CUISINE CENTRALE DE GIRANDE Ville de CRAON PROTOCOLE P.A.I. 2014 Pour le restaurant fréquenté PROTOCOLE DACCUEIL INDIVIDUALISE Pour enfant atteint de troubles de la santé, d’allergies ou d’intolérance alimentaire Année scolaire : FICHE ENFANT A REGIME photo NOM : Ecole : Prénom : Classe : Restaurant : Fréquentation : o Lundi o Mardi o Jeudi o Vendredi o irrégulier Date de naissance : 1 AFFECTION et/ou ALLERGIES ALIMENTAIRE : Signes d’appel : Mesures à prendre : MANIFESTATION DE L’ALLERGIE oui TROUSSE D’URGENCE non produit oui OEDEME ANAPEN OEDEME DE QUINCK VENTOLINE CRISE ASTHME CELESTENE non AERIUS Lieu de rangement de la trousse de secours RAPPEL N° URGENCE : S.A.M.U. : 15 A l’école Au restaurant scolaire POMPIERS : 18 depuis un portable : 112 Information complémentaires pour médecin d’urgence : Document(s) annexe(s)à fournir : photocopie de l’ordonnance prescrivant les produits nécessaires à l’intervention d’urgence et photo Date de péremption CUISINE CENTRALE DE GIRANDE Ville de CRAON PROTOCOLE P.A.I. 2014 FICHE FAMILLE  pour le restaurant fréquenté PERE MERE NOM : Prénom : Adresse : 2 Tél domicile Tél du travail : Portable : N° de sécurité sociale : N° de police assurance Personne à prévenir en cas d’urgence en dehors des parents : NOM : Prénom : Lien de parenté : Téléphone : Portable : CHOIX DE LA PRESTATION : o PANIER REPAS (fourni par les parents, étiquetés et emballés, déposé à la garderie le matin, le tout suivant le protocole pré établi) o MENU HABITUEL avec éviction simple des aliments à risques mise en place par la cuisine* SIGNATURE DES PARENTS * sous réserve d’acceptation par la cuisine. rappel : PHOTO OBLIGATOIRE (sécurité d’identification par les agents) CUISINE CENTRALE DE GIRANDE pour le bureau de la cuisine centrale Ville de CRAON PROTOCOLE P.A.I. 2014 ENFANT : FICHE MEDECIN Médecin prenant en charge l’affection en cause : Nom/Hospitalier : Adresse : Téléphone : Télécopie : 3 Portable : Descriptif de l’allergie L’allergologue estime que : L’enfant peut prendre le repas du restaurant scolaire avec une simple éviction de l’aliment allergène (facilement détectable, sans recherche approfondie de l’allergène) OUI NON ⁭ ⁭ L’enfant est capable de faire la sélection des aliments allergènes OUI NON ⁭ ⁭ L’enfant ne peut consommer que des repas dont la composition doit strictement être sans l’allergène et donc consommer des repas fournis par les parents L’enfant peut se déplacer avec ses camarades sans réserve particulière OUI NON ⁭ ⁭ OUI NON ⁭ ⁭ L’enfant peut se déplacer avec ses camarades, l’encadrant disposant d’une mallette de secours avec une plaquette résumant le PAI (1ére feuille) OUI NON ⁭ ⁭ L’enfant peut prendre le goûter servi dans les garderies (si non, les parents devront fournir le goûter) OUI NON ⁭ ⁭ L’enfant peut utiliser les couverts de la restauration scolaire, sans qu’aucune précaution ne soit prise OUI NON ⁭ ⁭ Signature du médecin : Fait à : Signature : le : CUISINE CENTRALE DE GIRANDE pour la cuisine Ville de CRAON PROTOCOLE P.A.I. 2014 FICHE CUISINE NOM : ECOLE : Prénom : Restaurant : Fréquentation : LUNDI MARDI JEUDI entourer les jours concernés VENDREDI irrégulier AFFECTION et/ou ALLERGIES ALIMENTAIRE : 4 Signes d’appel : Mesures à prendre : CHOIX DE LA PRESTATION : o PANIER REPAS (fourni par les parents, étiquetés et emballés, déposé à la garderie le matin, le tout suivant le protocole pré établi) o MENU HABITUEL avec éviction simple des aliments à risques mise en place par la cuisine (sous réserve d’acceptation par la cuisine) Prescriptions à respecter :  ACCUSE DE RECEPTION (retourné à la famille, après information des agents) Les conditions d’accueil de (NOM, Prénom, école) : ont été porté à la connaissance de : Directeur de restauration E SALLE Référent régime chaud F POURIAS Référent régime froid N BREHIN Référent restaurant