Entérobactéries productrices d’une carbapénèmase Expérience du CHU de Bordeaux Dr Hélène BOULESTREAU Service d’Hygiène Hospitalière Mai 2014 Rappel des mesures BHRe Repérage des patients à risque Hospitalisés à l’étranger dans l’année ou rapatriés Mise en place de précautions de type contact (PC) et dépistage Identification d’un cas Lister les contacts (même équipe de soins), les placer en PC et 3 dépistages (selles) négatifs avant de lever la suspicion et les mesures, information établissements d’aval Identification d’un second cas = épidémie « Cohorting « : cas/contacts/indemnes PC cas et contacts, gestion des réadmissions (PC immédiates), information établissements d’aval Arrêt des admissions…stratégie vue en concertation avec CCLIN Sud-ouest et ARS Mise en place des recommandations Diffusion générale d’une alerte Note de la sous-com LIN en Septembre 2010 et 201 Elaboration et diffusion instructions Mise en place des recommandations Repérage des patients à risque Items à compléter dans la « macrocible d’entrée » avec rappel IN-HYG-127 et contact EOH Alerte directe par laboratoire de bactériologique Modification de la demande d’examen Mise en place d’une liste de petits matériels et consommables nécessaires Concertation avec services économiques des 3 sites hospitaliers (bassins, urinaux UU notamment) Création d’une requête informatique Pour établir la liste des patients contacts Possibilité de réunir une la cellule de crise Elaboration d’une procédure générale Première alerte 2012… Un premier cas mi-avril Klebsiella pneumoniae BLSE OXA-48 (sécrétions trachéales) chez un patient Mr M. décédé en réanimation médicale pas de notion d’hospitalisation à l’étranger hospitalisé depuis plusieurs mois en réanimation digestive et hépato-gastro-entérologie (en PCC depuis le 3 avril pour une EBLSE urinaire) Identification de 129 contacts (hospitalisés en réanimation et hépatogastro-entérologie) 14 encore présents au CHU Autres patients de la file active en hépato-gastro-entérologie Demande de dépistage en cas de réadmission En fait, seuls 14 patients ont bénéficié des 3 dépistages Dont 6 sur les 80 du service d’hépato-gastro-entérologie Nouvelle alerte fin août 2012… Deux nouveaux patients Klebsiella pneumoniae BLSE OXA-48 CCI le 21 août ECBU le 29 août Suivis en hépato-gastro-entérologie mais non « contacts » de Mr M. Le 6 septembre Liste des cas contacts pour les deux nouveaux cas 75 patients dont 36 communs avec Mr M PCC et dépistage des patients présents Dès le 10 septembre ! Dépistage positif pour un patient contact Mr S Départ prévu à domicile pour soins palliatifs Nouvelle alerte fin août 2012… Cohorting dès le premier cas secondaire Cas : Emploi 2 IDE dédiées et fermeture d’une chambre tampon Diminution des admissions Patients contacts = file active dans aile 3 Nouveaux entrants dans aile 2 Le 5 octobre Hémoculture positive chez un nouveau patient avec dépistage initial négatif Mesures maintenues jusqu’en novembre 2013 Nouvelle alerte fin août 2012… Au total, 5 (cas) patients colonisés et un infecté Des dépistages ++ pour 811 contacts identifiés (889 dépistages par externes du service) 537 en contact avec un seul cas (dont 39 avec au moins un dépistage) 163 en contact avec deux cas (dont 37 avec au moins un dépistage) 85 en contact avec trois cas (dont 41 avec au moins un dépistage) 25 en contact avec quatre cas (dont 12 avec au moins un dépistage) Du temps ++ 14h secrétariat et 20h praticien hygiéniste Réunions infos, décisions.. > 83h temps agents … en 2013 Six épisodes distincts Klebsiella pneumoniae BLSE OXA-48 (souches différentes) 6 patients dans 6 services avril, juin, août, septembre (2), novembre (2)) 2 rapatriements et un antécédent de séjour à l’étranger 2 réadmissions d’un porteur Confirmation du diagnostic entre 8 et 9 jours après le prélèvement Délai de mise en œuvre des précautions complémentaires 1, 2, 7, 6, 14, 32 jours … en 2013 Six épisodes Au total, 450 patients contacts 80 transferts 98 encore présents au CHU lors de l’alerte (PCC et dépistage) 115 ont eu au moins un dépistage 89 patients ont eu 3 dépistages Un seul épisode nécessitant un « cohorting » car cas secondaire Patient lourd pris en charge en hospitalisation conventionnelle et réanimation Un seul cas secondaire Analyse des alertes 2013 Notion de patient à risque Hospitalisation à l’étranger repérée 1 fois sur 3 Pas de notification du portage à la réadmission de 2 patients déjà identifiés comme porteurs Pas de notion de contact à l’admission pour un patient transféré de la région PACA (avant alerte nationale) Quatre des 6 épisodes auraient pu être évités si Interrogatoire à l’admission Notification du portage dans le dossier médical 210 des 450 contacts 49 des 115 patients placés en PCC et dépistés Bilan, les points forts En 2013, 1 seul cas secondaire Réactivité des divers partenaires hospitaliers ++ Mobilisation des services liée à l’expérience de certains Organisation Mise en place d’une requête pour lister les patients contact et mise à disposition d’un temps secrétariat Mise en place d’une liste d’équipements et de consommables nécessaires Réunion des cellules de crise Choix d’une stratégie à impact « modéré » sur l’organisation des services Concertation avec le service concerné, la direction Conférence téléphonique : ARLIN-CCLIN et ARS Bilan, nos difficultés Communication Préparer les équipes à la découverte d’un cas secondaire si retard à la mise en œuvre des PCC Equipes concernées et les autres … Transfert des patients vers autres établissement ou domicile Contacts téléphoniques et relai ARLIN Maintien du « cohorting » Personnels dédiés 24h/24 Patients transférés pour des soins de réanimation Exhaustivité des dépistages des patients contacts ++ Gestion des listings, DMS courte, transfert, réadmission… Notification dans le dossier patient ++ Du portage ou de la notion de patients contact (alerte informatique) Au total… Des arguments forts pour mettre en place les recommandations actuelles et cibler nos actions vers la gestion des excreta Mais Anticipation nécessaire mais pas suffisante Nombre de dépistages des contacts non optimal Encore des difficultés à transférer les patients dont l’état de santé le nécessite Communication avec établissements d’aval
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