DÉPISTAGE SCANNOGRAPHIQUE DU CANCER BRONCHIQUE G Ferretti Groupe de réflexion pour le dépistage du cancer bronchique SIT, IFCT, CPLF Le cancer bronchique : Un problème de santé publique Bulletin du Cancer. Volume 95, Numéro 1, 5-10, janvier 2008, synthèse Cancer bronchique : survie des patients non traités Raz D Chest 2007 Contexte distracteur : polyarthrite rhumatoïde multiple petits nodules nodule allongé 4/4/2011 PTP : carcinome adénosquameux. 17/12/2012 31 01 2007 bronchiolite 24 10 2007 contrôle TEP juin 2007 Examen demandé dans le cadre de la caractérisation d'un nodule de 9 mm du segment apical du lobe supérieur droit chez un patient BPCO post-tabagique. très discrète activité métabolique du nodule du segment apical du lobe supérieur droit. 14 08 2008 contrôle 31 01 2007 bronchiolite Tep octobre 2007 Activité métabolique très discrète, stable par rapport à l'examen précédent plaidant pour la bénignité de cette lésion Deux cancers ADK Malpighien sur bulle Survie Meilleure si traitement précoce n Bases du dépistage OMS 1. La technique de dépistage ne doit pas être 2. 3. 4. 5. dommageable La technique de dépistage doit être précise et permettre de découvrir la maladie à un stade pré‐clinique traitable La population dépistée doit être à haute prévalence de la maladie Les faux positifs doivent être rares La technique doit être coût ‐ efficace National Comprehensive Cancer Network Pourquoi dépister le cancer bronchique? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cancer fréquent avec une forte mortalité lors diagnostic 70% sont des stades avancés survie 5 ans tous stades : 16% Tumeur longtemps indolente sans signe d’alerte clinique Le pronostic des stades précoces réséqués est meilleur que celui des stades avancés : > 80% stades I Population à risque identifiée : 29% des adultes > 15 ans sont fumeurs Population importante d’ex‐fumeurs Rapport coût efficacité favorable ? Coût par année de vie sauvée $19.000 vs. $31‐52.000 pour cancer du sein , $19‐ 29.000 pour cancer du colon Pyenson BS et al. Health Aff 2012;31:770‐9. Gopal M JTO 2010 Bach P JAMA 2012 Test dépistage RT TDM Expectorations Air exhalé Signatures génétiques Micro ARN RT = sans intérêt NLST Diminution de 20% de la mortalité spécifique The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Eng J Med 2011; 365(5): 395–409. NLST mortalité spécifique CT 356 DC ; 247 décès /100.000 années‐personnes RT 443 DC ; 309 décès /100.000 années‐personnes réduction relative de la mortalité du cancer de poumon dans le groupe 20.3% (IC95%, 6.8 ‐ 26.7; P=0.004) CT de NLST mortalité globale 6.9% Le taux de mortalité toutes causes confondues est réduit de (IC 95%, 1.2 à 13.6 ; P = 0.02) dans le groupe CT par rapport au groupe RT 24.1 % des DC sont dus au CB 60.3% des excès de mortalité du groupe RT sont dus au CB NLST N Eng J Med 2011; 365(5): 395–409. Dépistage du cancer bronchique par TDM 2 périodes Études observationnelles Études randomisées NLST Diminution de 20% de la mortalité spécifique The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. N Eng J Med 2011; 365(5): 395–409. Dépistage : Bénéfices / Risques Bénéfices Risques Améliorer la survie Faux positifs Stade précoce Améliorer la qualité de vie Réduction morbidité liée à la maladie Réduction morbidité liée aux traitements Améliorer la santé par arrêt du tabac Procédures invasives inutiles Faux négatifs Retard diagnostic Sur diagnostic Résultat incertain Exposition aux RX Complications liés aux procédures diagnostiques Wood DE JNCCN 2012 Qui dépister? Population cible • 55 – 74 ans • ≥ 30 PA • Fumeur actif ou sevré <15 ans • Pas de maladie évolutive grave • Pas d’infection pulmonaire < 3 mois • Acceptation de la répétition TDM et éventuels examens complémentaires • Démarche sevrage • Information bénéfices risques Comment dépister en scanner? Acquisition Appareil multibarrette (≥ 16) Thorax acquis en une apnée Epaisseur de coupes < 1.5mm mode « basse dose » sans injection NLST: 20 à 40 mAs (effective) I‐ELCAP: 120 kV, 40 mAs ou moins Nelson : adaptation des kV au poids NLST low‐dose CT dose effective < 1.5 mSv (équivalent ~~ 5 mois d’irradiation naturelle) Revue coupes axiales, MIP, rôle CAD ? 1 TDM par an pendant 3 ans Couraud S Annals Oncology, 2013 Comment dépister en scanner? Lecture simple ou double ? NLST : seuls des lecteurs formés et accrédités sont admis Risques Relatifs lié à différents Facteurs de Risque Tabagisme actif : RR 20 Tabagisme passif : RR 1.24 Exposition professionnelle aux 8 principaux (arsenic, chrome, amiante, nickel, cadnium, béryllium, silice, fumées de diesel) : RR 1.59 Exposition au radon : RR 1.14 Histoire de cancer : RR 3.5 Irradiation thérapeutique thoracique : RR 13 Fibrose pulmonaire RR 8.25 Wood DE JNCCN 2012 Dépistage des stades précoces TDM RT Critères de dépistage positif • Nodule solide • Nodule mixte • Nodule non solide 78.9% 1.1% cancer Etiologies TDD Pronostic Prise en charge 4.3% 6.6% cancer ≠ 15.8% 1.9% cancer Critères de dépistage positif Nodules parenchymateux Nodules bronchiques Faire tousser le patient et refaire l’examen Si persistant : fibroscopie Nodules péri‐scissuraux Toujours bénins McWilliams A NEJM 2013 McWilliams A NEJM 2013 Définition du nodule positif “The main challenge in CT screening for lung cancer is the high prevalence of pulmonary nodules and the relatively low incidence of lung cancer” Critère clef conditionnant Vrai / Faux positifs Vrai / Faux négatifs Comparaison de deux séries randomisées US : NLST Pays‐Bas : Nelson N Horeweg Lancet 2014 Published online October 2, 2014 NLST N screening CT NLST (Baseline + rounds 1-2) NELSON (Baseline + round 1) NELSON 1 1 2 2 3 3 N positive N Cancers % de cancer/scr Stade I 75 126 18 146 24.1% 649 3.6% 0.86% 61.6% 14 846 324 2.2% 126 38.9% 0.85% 69.8% Tout NP non calcifié ≥4 mm de grand diamètre, ou de morphologie suspecte The NLST management protocol was not prescriptive— general guidance was issued, but diagnostic and follow‐up work‐up was devolved to usual clinical practice at a local level. The issued guidance predated, but did not differ substantially, from the Fleischner Society guidelines for management of small pulmonary nodules [15]. Suivi des nodules pulmonaires (Fleischner, Radiology 2005) Taille (mm) moyenne petit/grand diamètre Pas de facteur de risque Facteur de risque Pas de suivi Contrôle 1 an >4-6 1 an 6-12, puis 18-24 mois >6-8 6-12, puis 18-24 3-6, 9-12, 24 mois >8 3, 9,24 /TEP/rehaussement CT/biopsie < ou = 4 Guidelines non adaptés aux nodules non solides: - tous les patients sont à risque (femmes non fumeuses incluses) - le temps, de doublement est plus long que pour les nodules solides => guidelines adaptés proposés par Godoy et Naidich, Radiology 2009, 2011 But de la répétition des TDM Se rassurer : nodule stable en taille Passer au diagnostic histologique : nodule évolutif Limitations : Un nodule de 5mm passé à 6.25mm à doublé de volume … Mais les mesures de nodule sur console sont précises à +/‐ 1.7mm … Besoin d’outils plus précis et reproductibles Revel MP Radiology 2004 Originalité Le volume nodulaire puis son évolution appréciée sur le calcul du TDD est à la base de la prise en charge Propositions pour tous les NP La répétition des scanners est limitée Les tests invasifs sont limités DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177 V = 4.19 x R3 V x 2 quand R x 1.26 Reich JM Eur J Radiol 2011 ;80 1039mm3 at baseline to1539 mm3 at 3 months. T1N0M0 adenocarcinoma A Marchiano Radiology 2009; 251 Test positif NELSON CT at 3-4 months GROWCAT C if VDT < 400 days Lung cancer probability was low if nodule volume was ≤ 100 mm³ (0∙6% [95% CI 0∙4–0∙8]) or maximum transverse diameter ≤ 5 mm (0∙4% [0∙2–0∙7]), not significantly different from participants without nodules (0∙4% [0∙3– 0∙6], p=0∙17 and p=1∙00, respectively). Lung cancer probability was intermediate (requiring follow‐up CT) if nodules had a volume of 100–300 mm³ (2∙4% [95% CI 1∙7–3∙5]) or a diameter 5–10 mm (1∙3% [1∙0–1∙8]). Volume doubling time further stratified the probabilities: 0∙8% (95% CI 0∙4–1∙7) for volume doubling times ≥ 600 days 4∙0% (1∙8–8∙3) for volume doubling times 400–600 days, 9∙9% (6∙9–14∙1) for volume doubling times ≤ 400 days Lung cancer probability was high For participants with nodule volumes ≥ 300 mm³ (16∙9% [95% CI 14∙1– 20∙0]) or diameters ≥ 10 mm or bigger (15∙2% [12∙7–18∙1]). Volumétrie à 3 mois INTÉRÊT n°1 DE LA VOLUMÉTRIE Détection précoce d’une croissance tumorale DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON MP Revel The simulated ACCP management protocol yielded a sensitivity and specificity of 90∙9% (95% CI 81∙2–96∙1), and 87∙2% (86∙4–87∙9), respectively. A diameter‐based protocol with volumetry‐based nodule diameter yielded a higher sensitivity (92∙4% [95% CI 83∙1–97∙1]), and a higher specifi ity (90∙0% [89∙3–90∙7). A volume‐based protocol (with thresholds based on lung cancer probability) yielded the same sensitivity as the ACCP protocol (90∙9% [95% CI 81∙2–96∙1]), and a higher specificity (94∙9% [94∙4– 95∙4]). NELSON prise en charge des + NODCAT IV Patient adressé au Généraliste puis au Pneumologue Le NP est il malin ? Fibroscopie +++ PTT peu pratiquée aux Pays Bas pour petits NP 1. 2. 3. NP formellement bénin (BK, HChondrome, Nocardia…) NP malin : bilan d’extension puis chirurgie NP non caractérisé : TDM à 3‐4 mois Pas de croissance : négatif Croissance : chirurgie TEP ? Pas pratiquée ; VPN insuffisante dans cette population à HT risque DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177 NELSON prise en charge des + GROWCAT C if VDT < 400 days GROWCAT C Patient adressé au Généraliste puis au Pneumologue Une preuve histologique est indispensable PTP Chirurgie vido assistée Résection atypique 1. 2. NPM : chirurgie selon standards NP formellement bénin (BK, HChondrome, Nocardia…) scanner à 8‐9 mois DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177 NLST vs. NELSON Nair & Hansell Eur Radiol 2011; 21:2445–2454 Couraud S Annals Oncology 2012. Limites imposées par les NVDP le diagnostic par biopsie n’est pas recommandé en raison du risque de faux négatif lié à la structure hétérogène des NP. Travis WD et al. JTO 2011 ;6:244–85 La valeur de l’examen extemporané pour distinguer les AIS des MIA et des ADC invasifs n’est pas prouvée La stratégie repose sur la résection chirurgicale Rami‐Porta R Eur. Respir. J. 2009 ;33:426–35 Pour les nodules en VDP indéterminés la probabilité d’AIS ou MIA est forte >75%, mais ne peut pas être affirmée en TDM : 2 options peuvent être discutées Résection chirurgicale Suivi par TDM annuelle pendant au moins 5 ans Godoy Radiology. 2009 253:606–22 Couraud S Annals Oncology 2012. Conclusion La faisabilité de l’emploi de la TDM pour détecter des cancers bronchiques précoces est validée et permet la réduction de la mortalité spécifique par cancer (NLST) Le dépistage personnalisé est recommandé par plusieurs sociétés savantes Règles précises de dépistage à respecter pour espérer atteindre les résultats du NLST Information du patient sur risques et bénéfices Programme d’arrêt du tabagisme+++++++++ Quelles sont les recommandations actuelles ? US Preventive Service Task Force Forte évidence de la réduction de la mortalité spécifique dans le groupe dépisté par TDM (NLST) Pour prévenir 1 mort par cancer bronchique il faut réaliser 320 TDM Pour prévenir 1 mort par cancer du sein il faut réaliser 1339 mammographies Pour prévenir 1 mort par cancer colique il faut réaliser 817 coloscopies Les bénéfices du scanner de dépistage > inconvénients Humphrey MM Ann Intern Med 2013 Quelles sont les recommandations actuelles ? Le National Cancer Center Network Wood DE J Natl Compr Canc Netw 2012 ; 10 : 240‐265 l’ American Society of Clinical Oncology, l’American Association of Chest Physician l’American Association for Thoracic Surgery, Mirkin JN JAMA 2012 ; 20 : 1 ont publié des recommandations incitatives pour la réalisation d’un dépistage à l’échelon individuel Quelles sont les recommandations actuelles ? France : pas de recommandations officielles Groupe de réflexion IFCT, SIT, GOLF Le dépistage en France ne se conçoit actuellement que sur une base individuelle résultant d’une demande active du patient. Le dépistage individuel ne s’improvise pas et doit reprendre les critères d’inclusion de NLST nécessité d’une information du patient à la fois orale et écrite, détaillant les bénéfices et risques du dépistage du cancer bronchique S Couraud Ann Oncol 2013 24: 586–597 Position IFCT‐ GOLF‐ SIT Couraud Annals of Oncology 2012 Marqueur biologique pour sélectionner les patients à très haut risque ? des CTCs ont été détectés 5 / 168 patients atteints de BPCO (3%). La présence de CTCs était corrélée à la gravité de la BPCO. Chez ces 5 patients un cancer broncho‐pulmonaire (4 adénocarcinomes et 1 épidermoïde) a été diagnostiqué ente 1 et 4 ans après la découverte de CTCs. Ces 5 cancers étaient de petite taille (14 à 20 mm) et tous étaient de stade IA. étude très préliminaire à petits effectifs (5 cancer) et monocentrique. Le deuxième point est que cette technique ne peut être en aucun cas, dans l’état actuel des choses, proposée comme une technique de dépistage. Par définition le dépistage ne s’adresse pas à des malades mais à des sujets sains qui n’ont aucun symptôme le choix de sujets atteints de bronchite chronique, s’il peut paraître légitime parce que le cancer est fréquent chez ces malades, est discutable car ces malades ne sont pas les meilleurs candidats à la chirurgie thoracique, souvent du fait de la dégradation de leur fonction respiratoire et de leurs comorbidités. De plus, la BPCO elle même est une cause de mortalité Le dernier point enfin concerne le fait que détecter des CTCs plusieurs années avant un cancer peut être particulièrement angoissant pour un malade qui saurait qu’il a un cancer mais serait condamné à n’être l’objet que d’une surveillance scanographique. Merci pour votre attention TEMPS POUR LES QUESTIONS ?
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