Le cancer bronchique

DÉPISTAGE SCANNOGRAPHIQUE
DU CANCER BRONCHIQUE G Ferretti
Groupe de réflexion pour le dépistage du cancer bronchique SIT, IFCT, CPLF
Le cancer bronchique : Un problème de santé publique
Bulletin du Cancer. Volume 95, Numéro 1, 5-10, janvier 2008, synthèse
Cancer bronchique : survie des patients non traités
Raz D Chest 2007
Contexte distracteur :
 polyarthrite rhumatoïde
 multiple petits nodules
 nodule allongé
4/4/2011
PTP :
carcinome adénosquameux.
17/12/2012
31 01 2007 bronchiolite
24 10 2007 contrôle
TEP juin 2007
Examen demandé dans le cadre de
la caractérisation d'un nodule de 9
mm du segment apical du lobe
supérieur droit chez un patient
BPCO post-tabagique.
très discrète activité métabolique du
nodule du segment apical du lobe
supérieur droit.
14 08 2008 contrôle
31 01 2007 bronchiolite
Tep octobre 2007
Activité métabolique très discrète,
stable par rapport à l'examen
précédent plaidant pour la bénignité
de cette lésion
Deux cancers
ADK
Malpighien sur bulle
Survie Meilleure si traitement précoce
n
Bases du dépistage OMS 1. La technique de dépistage ne doit pas être 2.
3.
4.
5.
dommageable La technique de dépistage doit être précise et permettre de découvrir la maladie à un stade pré‐clinique traitable La population dépistée doit être à haute prévalence de la maladie Les faux positifs doivent être rares La technique doit être coût ‐ efficace National Comprehensive Cancer Network
Pourquoi dépister le cancer bronchique?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cancer fréquent avec une forte mortalité
 lors diagnostic 70% sont des stades avancés
 survie 5 ans tous stades : 16%
Tumeur longtemps indolente sans signe d’alerte clinique Le pronostic des stades précoces réséqués est meilleur que celui des stades avancés : > 80% stades I
Population à risque identifiée : 29% des adultes > 15 ans sont fumeurs Population importante d’ex‐fumeurs Rapport coût efficacité favorable ? Coût par année de vie sauvée $19.000 vs. $31‐52.000 pour cancer du sein , $19‐
29.000 pour cancer du colon Pyenson BS et al. Health Aff 2012;31:770‐9. Gopal M JTO 2010
Bach P JAMA 2012
Test dépistage
 RT
 TDM
 Expectorations
 Air exhalé
 Signatures génétiques
 Micro ARN
RT = sans intérêt NLST Diminution de
20% de la mortalité
spécifique
The National Lung Screening Trial Research Team.
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose
Computed Tomographic Screening. N Eng J Med 2011;
365(5): 395–409.
NLST mortalité spécifique
 CT 356 DC ; 247 décès /100.000 années‐personnes  RT 443 DC ; 309 décès /100.000 années‐personnes réduction relative de la mortalité du cancer de poumon dans le groupe 20.3% (IC95%, 6.8 ‐ 26.7; P=0.004)
CT de NLST mortalité globale
6.9%
Le taux de mortalité toutes causes confondues est réduit de (IC 95%, 1.2 à 13.6 ; P = 0.02) dans le groupe CT par rapport au groupe RT
 24.1 % des DC sont dus au CB
 60.3% des excès de mortalité du groupe RT sont dus au CB
NLST N Eng J Med 2011; 365(5): 395–409.
Dépistage du cancer bronchique par TDM
2 périodes
 Études observationnelles
 Études randomisées
NLST Diminution de
20% de la mortalité
spécifique
The National Lung Screening Trial Research Team.
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose
Computed Tomographic Screening. N Eng J Med 2011;
365(5): 395–409.
Dépistage : Bénéfices / Risques
Bénéfices
Risques  Améliorer la survie  Faux positifs
 Stade précoce
 Améliorer la qualité de vie
 Réduction morbidité liée à la maladie
 Réduction morbidité liée aux traitements
 Améliorer la santé par arrêt du tabac
 Procédures invasives inutiles
 Faux négatifs
 Retard diagnostic
 Sur diagnostic
 Résultat incertain  Exposition aux RX  Complications liés aux procédures diagnostiques
Wood DE JNCCN 2012
Qui dépister? Population cible
• 55 – 74 ans
• ≥ 30 PA
• Fumeur actif ou sevré <15 ans
• Pas de maladie évolutive grave
• Pas d’infection pulmonaire < 3 mois
• Acceptation de la répétition TDM et éventuels examens complémentaires
• Démarche sevrage
• Information bénéfices risques
Comment dépister en scanner?
Acquisition
Appareil multibarrette (≥ 16)
 Thorax acquis en une apnée
 Epaisseur de coupes < 1.5mm
 mode « basse dose » sans injection




NLST: 20 à 40 mAs (effective)
I‐ELCAP: 120 kV, 40 mAs ou moins
Nelson : adaptation des kV au poids
NLST low‐dose CT dose effective < 1.5 mSv (équivalent ~~ 5 mois d’irradiation naturelle)  Revue coupes axiales, MIP, rôle CAD ?
 1 TDM par an pendant 3 ans
Couraud S Annals Oncology, 2013
Comment dépister en scanner?
Lecture simple ou double ?
NLST : seuls des lecteurs formés et accrédités sont admis
Risques Relatifs lié à différents Facteurs de Risque
 Tabagisme actif : RR 20
 Tabagisme passif : RR 1.24
 Exposition professionnelle aux 8 principaux 



(arsenic, chrome, amiante, nickel, cadnium, béryllium, silice, fumées de diesel) : RR 1.59
Exposition au radon : RR 1.14
Histoire de cancer : RR 3.5
Irradiation thérapeutique thoracique : RR 13
Fibrose pulmonaire RR 8.25 Wood DE JNCCN 2012
Dépistage des stades précoces
TDM
RT
Critères de dépistage positif
• Nodule solide
• Nodule mixte
• Nodule non solide
78.9%
1.1% cancer
Etiologies
TDD
Pronostic
Prise en charge
4.3%
6.6% cancer
≠
15.8%
1.9% cancer
Critères de dépistage positif
 Nodules parenchymateux  Nodules bronchiques
 Faire tousser le patient et refaire l’examen
 Si persistant : fibroscopie  Nodules péri‐scissuraux
 Toujours bénins McWilliams A NEJM 2013
McWilliams A NEJM 2013
Définition du nodule positif
 “The main challenge in CT screening for lung cancer is the high prevalence of pulmonary nodules and the relatively low incidence of lung cancer”
 Critère clef conditionnant
 Vrai / Faux positifs
 Vrai / Faux négatifs
 Comparaison de deux séries randomisées
 US : NLST
 Pays‐Bas : Nelson
N Horeweg Lancet 2014 Published
online October 2, 2014
NLST
N screening CT
NLST
(Baseline + rounds 1-2)
NELSON
(Baseline + round 1)
NELSON
1
1
2
2
3
3
N positive
N Cancers % de cancer/scr
Stade I
75 126
18 146
24.1%
649
3.6%
0.86%
61.6%
14 846
324
2.2%
126
38.9%
0.85%
69.8%
 Tout NP non calcifié ≥4 mm de grand diamètre, ou de morphologie suspecte
 The NLST management protocol was not prescriptive—
general guidance was issued, but diagnostic and follow‐up work‐up was devolved to usual clinical practice at a local level.  The issued guidance predated, but did not differ substantially, from the Fleischner Society guidelines for management of small pulmonary nodules [15].
Suivi des nodules pulmonaires
(Fleischner, Radiology 2005)
Taille (mm) moyenne
petit/grand diamètre
Pas de facteur de
risque
Facteur de risque
Pas de suivi
Contrôle 1 an
>4-6
1 an
6-12, puis 18-24
mois
>6-8
6-12, puis 18-24
3-6, 9-12, 24 mois
>8
3, 9,24 /TEP/rehaussement CT/biopsie
< ou = 4
Guidelines non adaptés aux nodules non solides:
- tous les patients sont à risque (femmes non fumeuses incluses)
- le temps, de doublement est plus long que pour les nodules solides
=> guidelines adaptés proposés par Godoy et Naidich, Radiology
2009, 2011
But de la répétition des TDM
 Se rassurer : nodule stable en taille
 Passer au diagnostic histologique : nodule évolutif  Limitations :  Un nodule de 5mm passé à 6.25mm à doublé de volume …
 Mais les mesures de nodule sur console sont précises à +/‐ 1.7mm …
 Besoin d’outils plus précis et reproductibles
Revel MP Radiology 2004
Originalité
 Le volume nodulaire puis son évolution appréciée sur le calcul du TDD est à la base de la prise en charge
 Propositions pour tous les NP
 La répétition des scanners est limitée  Les tests invasifs sont limités DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177
V = 4.19 x R3
V x 2 quand R x 1.26
Reich JM Eur J Radiol 2011 ;80
1039mm3 at baseline to1539 mm3 at
3 months. T1N0M0 adenocarcinoma
A Marchiano Radiology 2009; 251
Test positif NELSON
CT at 3-4 months
GROWCAT C if
VDT < 400 days
 Lung cancer probability was low  if nodule volume was ≤ 100 mm³ (0∙6% [95% CI 0∙4–0∙8])
 or maximum transverse diameter ≤ 5 mm (0∙4% [0∙2–0∙7]),
 not significantly different from participants without nodules (0∙4% [0∙3–
0∙6], p=0∙17 and p=1∙00, respectively).  Lung cancer probability was intermediate (requiring follow‐up CT)
 if nodules had a volume of 100–300 mm³ (2∙4% [95% CI 1∙7–3∙5])  or a diameter 5–10 mm (1∙3% [1∙0–1∙8]).  Volume doubling time further stratified the probabilities:
 0∙8% (95% CI 0∙4–1∙7) for volume doubling times ≥ 600 days
 4∙0% (1∙8–8∙3) for volume doubling times 400–600 days,
 9∙9% (6∙9–14∙1) for volume doubling times ≤ 400 days
 Lung cancer probability was high  For participants with nodule volumes ≥ 300 mm³ (16∙9% [95% CI 14∙1–
20∙0])
 or diameters ≥ 10 mm or bigger (15∙2% [12∙7–18∙1]). Volumétrie à 3 mois INTÉRÊT n°1 DE LA VOLUMÉTRIE
 Détection précoce d’une croissance tumorale
DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON
MP Revel
 The simulated ACCP management protocol yielded a sensitivity and specificity of 90∙9% (95% CI 81∙2–96∙1), and 87∙2% (86∙4–87∙9), respectively.  A diameter‐based protocol with volumetry‐based nodule diameter yielded a higher sensitivity (92∙4% [95% CI 83∙1–97∙1]), and a higher specifi ity (90∙0% [89∙3–90∙7).  A volume‐based protocol (with thresholds based on lung cancer probability) yielded the same sensitivity as the ACCP protocol (90∙9% [95% CI 81∙2–96∙1]), and a higher specificity (94∙9% [94∙4–
95∙4]).
NELSON prise en charge des +
NODCAT IV
 Patient adressé au Généraliste puis au Pneumologue
 Le NP est il malin ?

Fibroscopie +++
PTT peu pratiquée aux Pays Bas pour petits NP

1.
2.
3.
NP formellement bénin (BK, HChondrome, Nocardia…)
NP malin : bilan d’extension puis chirurgie
NP non caractérisé : TDM à 3‐4 mois  Pas de croissance : négatif
 Croissance : chirurgie
 TEP ? Pas pratiquée ; VPN insuffisante dans cette population à HT risque
DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177
NELSON prise en charge des +
GROWCAT C if
VDT < 400 days
GROWCAT C
 Patient adressé au Généraliste puis au Pneumologue
 Une preuve histologique est indispensable
 PTP
 Chirurgie vido assistée
 Résection atypique
1.
2.
NPM : chirurgie selon standards
NP formellement bénin (BK, HChondrome, Nocardia…) scanner à 8‐9 mois
DM Xu Lung Cancer 2006, 54, 177
NLST vs. NELSON
Nair & Hansell Eur Radiol 2011; 21:2445–2454
Couraud S Annals Oncology 2012.
 Limites imposées par les NVDP
 le diagnostic par biopsie n’est pas recommandé en raison du risque de faux négatif lié à la structure hétérogène des NP. Travis WD et al. JTO 2011 ;6:244–85
 La valeur de l’examen extemporané pour distinguer les AIS des MIA et des ADC invasifs n’est pas prouvée  La stratégie repose sur la résection chirurgicale
Rami‐Porta R Eur. Respir. J. 2009 ;33:426–35
 Pour les nodules en VDP indéterminés la probabilité d’AIS ou MIA est forte >75%, mais ne peut pas être affirmée en TDM : 2 options peuvent être discutées
 Résection chirurgicale
 Suivi par TDM annuelle pendant au moins 5 ans
Godoy Radiology. 2009 253:606–22
Couraud S Annals Oncology 2012.
Conclusion
 La faisabilité de l’emploi de la TDM pour détecter des cancers 



bronchiques précoces est validée et permet la réduction de la mortalité spécifique par cancer (NLST)
Le dépistage personnalisé est recommandé par plusieurs sociétés savantes
Règles précises de dépistage à respecter pour espérer atteindre les résultats du NLST
Information du patient sur risques et bénéfices
Programme d’arrêt du tabagisme+++++++++
Quelles sont les recommandations actuelles ?
 US Preventive Service Task Force  Forte évidence de la réduction de la mortalité spécifique dans le groupe dépisté par TDM (NLST)
 Pour prévenir 1 mort par cancer bronchique il faut réaliser 320 TDM
 Pour prévenir 1 mort par cancer du sein il faut réaliser 1339 mammographies
 Pour prévenir 1 mort par cancer colique il faut réaliser 817 coloscopies
 Les bénéfices du scanner de dépistage > inconvénients Humphrey MM Ann Intern Med 2013
Quelles sont les recommandations actuelles ?
 Le National Cancer Center Network
Wood DE J Natl Compr Canc Netw 2012 ; 10 : 240‐265
 l’ American Society of Clinical Oncology,  l’American Association of Chest Physician  l’American Association for Thoracic Surgery, Mirkin JN JAMA 2012 ; 20 : 1
ont publié des recommandations incitatives pour la réalisation d’un dépistage à l’échelon individuel
Quelles sont les recommandations actuelles ?
 France : pas de recommandations officielles
 Groupe de réflexion IFCT, SIT, GOLF
 Le dépistage en France ne se conçoit actuellement que sur une base individuelle résultant d’une demande active du patient.
 Le dépistage individuel ne s’improvise pas et doit reprendre les critères d’inclusion de NLST
 nécessité d’une information du patient à la fois orale et écrite, détaillant les bénéfices et risques du dépistage du cancer bronchique
S Couraud Ann Oncol 2013 24: 586–597
Position IFCT‐ GOLF‐ SIT
Couraud Annals of Oncology 2012
Marqueur biologique pour sélectionner les patients à très haut risque ?

des CTCs ont été détectés 5 / 168 patients atteints de BPCO (3%). 
La présence de CTCs était corrélée à la gravité de la BPCO. 
Chez ces 5 patients un cancer broncho‐pulmonaire (4 adénocarcinomes et 1 épidermoïde) a été diagnostiqué ente 1 et 4 ans après la découverte de CTCs. Ces 5 cancers étaient de petite taille (14 à 20 mm) et tous étaient de stade IA. 
étude très préliminaire à petits effectifs (5 cancer) et monocentrique. 
Le deuxième point est que cette technique ne peut être en aucun cas, dans l’état actuel des choses, proposée comme une technique de dépistage. Par définition le dépistage ne s’adresse pas à des malades mais à des sujets sains qui n’ont aucun symptôme

le choix de sujets atteints de bronchite chronique, s’il peut paraître légitime parce que le cancer est fréquent chez ces malades, est discutable car ces malades ne sont pas les meilleurs candidats à la chirurgie thoracique, souvent du fait de la dégradation de leur fonction respiratoire et de leurs comorbidités. De plus, la BPCO elle même est une cause de mortalité

Le dernier point enfin concerne le fait que détecter des CTCs plusieurs années avant un cancer peut être particulièrement angoissant pour un malade qui saurait qu’il a un cancer mais serait condamné à n’être l’objet que d’une surveillance scanographique. Merci pour votre attention TEMPS POUR LES QUESTIONS ?

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