//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// MANUAL DE OFTALMOLOGIA PARA PROMOTORES Y AGENTES DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Programa de salud ocular y prevención de la ceguera 2014 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// MANUAL DE OFTALMOLOGIA PARA PROMOTORES Y AGENTES DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Programa de salud ocular y prevención de la ceguera 2014 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención AUTORIDADES Ministro de Salud de la Nación Dr. Juan Manzur Secretario de Determinantes de la Salud Dr. Eduardo Bustos Villar Programa de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera Lic. Rosario Barrenechea Dra. Natalia Bello INDICE 7 • CAPITULO I: EL OJO Anatomia del ojo Funcionamiento del ojo 11 • CAPITULO II: AGUDEZA VISUAL Agudeza visual Técnica para evaluar agudeza visual Agudeza visual en niños Ambliopìa Estrabismo 15 • CAPITULO III: PATOLOGIA OFTALMOLOGICA V Vicios de refraccion - Cornea y esclera - Nervio optico Cristalino - Retina - Macula - Párpados Enfermedades connatales -Recien nacidos Conjuntivitis - Queratitis - Hemorragia subconjuntival Orzuelo/chalazion -Celulitis preseptal c Dacrocistitis aguda - Herpes zoster oftálmico 29 • CAPITULO IV: URGENCIAS OFTALMOLOGICAS Ulcera corneal - Quemaduras - Glaucoma agudo 33 • CAPITULO V: Cuando derivar 35 • CAPITULO VI: Triage oftalmológico INTRODUCCIÓN "Mejor es la salud que nunca se perdió". Séneca La Salud es uno de los componentes de desarrollo de una comunidad, está directamente relacionada con la disponibilidad y distribución de los recursos. El promotor de Salud es un dinamizador de hábitos saludables: entendemos por actividades de promoción de salud aquellas que se realizan para reforzar hábitos saludables y para prever factores de riesgo. Es un Agente indispensable en el territorio para la prevención de la enfermedad y para favorecer el acceso de la población a la salud. Este manual tiene por objetivo brindar conocimientos sobre patologías visuales para propiciar la prevención, la detección precoz y el oportuno tratamiento. Sosteniendo la importancia de contribuir al conocimiento de los agentes de la salud en este tópico propiciando así un incremento de los RRHH y técnicos en las regiones que lo necesiten, a fin de evitar las complicaciones secundarias mediante la capacitación. Se pretende aportar a los saberes de los recursos humanos del territorio a fin de desarrollar tareas de tamizaje y derivación temprana de patologías del campo visual y de instrumentar líneas de promoción de la salud. 5 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Capitulo 1 ////////////////////////////////////////////////// EL OJO El globo ocular a través de sus estructuras recibe los estímulos luminosos externos, los codifica y transmite a través de la vía óptica al cerebro, lugar donde se produce el fenómeno de la visión. //////////////////////////////////// 7 /////////////////////////////////////////// ANATOMIA DEL OJO El ojo tiene forma esferoidal y está formado por tres capas concéntricas. 1. Túnica externa: córnea y esclerótica. 2. Túnica media o vascular: úvea, formada por iris, cuerpo ciliar y coroides. 3. Túnica interna: retina. En su interior se limitan unos compartimentos: 1. Cámara anterior, limitada por la cara posterior de la córnea por delante, y el diafragma iridopupilar por detrás. Está ocupada por humor acuoso. 2. Cámara posterior, entre el iris y pupila por delante y la cara anterior del cristalino, con sus fibras zonulares. Ocupada por humor acuoso. 3. Cámara vítrea, limitada por la cara posterior del cristalino, fibras posteriores de zónula y parte del cuerpo ciliar por delante y el resto por retina. Está ocupada por el vítreo. Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Cornea Nervio Óptico Estructura transparente que proporciona gran par- Es el II par craneal, se origina en el Sistema Ner- te del poder refractivo necesario para enfocar la luz vioso Central. en la retina. También funciona como estructura de Vítreo protección de tejidos y humores intraoculares. La Gel transparente que ocupa la totalidad del espacio córnea presenta una abundante inervación sensiti- comprendido entre la superficie interna de retina, va. Se caracteriza por ser avascular y transparente. cara posterior del cristalino y cuerpo ciliar. Es avascu- Esclerótica lar, compuesto en un 99% por agua, colágeno y ácido Membrana fibrosa de aspecto blanquecino, muy hialurónico. Su viscosidad disminuye con la edad. resistente que protege los tejidos intraoculares. Su Cristalino porción posterior se encuentra perforada por el Lente biconvexa. El cristalino es avascular y no po- nervio óptico y por la entrada y salida de los vasos see inervación. Las proteínas que lo Integran se sanguíneos. La epiesclera es un tejido laxo vascula- van transformando en insolubles en el adulto, lo rizado que cubre la esclera, reacciona intensamen- que le resta elasticidad y transparencia. te a la inflamación de ésta. Su principal función es la acomodación. Iris Conjuntiva Membrana coloreada, perforada en su centro Capa conjuntivo mucosa que tapiza la cara inter- por un orificio circular, la pupila. Su función es li- na de los párpados a partir del borde libre, se re- mitar la luz que ingresa al ojo. fleja en dos fondos de saco (superior e inferior) y Cuerpo Ciliar recubre el tercio anterior del globo ocular hasta el Desempeña un papel importante en la acomoda- limbo esclerocorneal. En el canto interno de la con- ción, la nutrición del segmento anterior y la se- juntiva bulbar se encuentra la carúncula. creción de humor acuoso. Su misión es protectora, tanto de forma mecánica Coroides (epitelio y secreciones), como por medio de fenó- Constituye la úvea posterior. Es la membrana nu- menos inflamatorios. tricia del ojo. Situada entre esclerótica y la retina. Párpados Retina Estructura músculo membranosa cuya misión es pro- Es la capa más interna del globo ocular, de estirpe teger a los globos oculares. Su capacidad de cierre neurosensorial. Es donde se inicia el proceso de la representa un factor importante en la protección del visión, destinada a recoger, elaborar y transmitir globo ocular frente a los agentes externos luz, calor, las sensaciones visuales. La mácula es un área de frío, polvo, etc. Debido a sus continuos movimientos la retina situada en el centro del polo posterior, en o parpadeos, aseguran una hidratación constante de su centro se forma una depresión llamada fóvea. la superficie ocular. Capitulo 1 EL OJO Aparato Lagrimal Se compone de un aparato secretor (glándulas lagrimales) y de un aparato excretor (vías lagrimales) Tenemos la glándula lagrimal principal y por las glándulas accesorias. La glándula principal se encuentra bajo el ángulo súperoexterno de la órbita, el resto de glándulas accesorias se encuentran en: conjuntiva tarsal, bulbar, en fondo de sacos conjuntivales y en la conjuntiva del borde libre palpebral. Las lágrimas forman una película lagrimal que resulta una barrera entre el epitelio córneo-conjuntival y el medio externo. Su papel es de defensa contra las infecciones, nutrición de la córnea y perfección óptica del dióptrico aire-córnea. Una secreción deficiente dará un síndrome del ojo seco, una evacuación deficiente dará como consecuencia lagrimeo o epífora. Las vías lagrimales están situadas en la región ínferointerna de la órbita. Se inician en los puntos lagrimales, uno superior y otro inferior. Estos puntos se continúan con los canalículos lagrimales que confluyen en un canalículo común, que se continúa con el saco lagrimal. Su extremo inferior se continúa con el canal lagrimonasal que desemboca en el meato inferior de la nariz. Gándula lagrimal Carúncula Conductos lagrimales Saco lagrimal Cornete nasal medio Orificio conducto nasolacrimal Cornete nasal inferior 9 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Funcionamiento del ojo Capitulo 2 //////////////////////////////////////////// AGUDEZA VISUAL 11 /////////////////////////////////////// La agudeza visual es la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o Identificar objetos a una distancia determinada. //////////////////////////////////// AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es la capacidad del sistema de La agudeza visual se cuantifica a través del cartel visión para percibir, detectar o Identificar objetos de Optotipos, los cuales pueden ser signos, letras, a una distancia determinada. Nos indica la calidad números o dibujos de tamaños decrecientes, a una de visión. Depende de la integridad anatomo-fun- distancia determinada. Lejos: 3 mts. cional del aparato visual (transparencia de los medios oculares - córnea, cristalino, humor acuoso y Podemos evaluar la agudeza visual: vítreo - y funcionalidad de la retina). - Sin corrección óptica (sin anteojos) - Con corrección óptica (con anteojos) CONSTITUYE UNA EXPLORACIÓN OBLIGADA, QUE NOS DA UNA INFORMA- Esto va a depender de si el paciente trae o no sus an- CIÓN GLOBAL DE LA FUNCIONALIDAD teojos y en caso de que los tenga siempre debemos DEL SISTEMA VISUAL. evaluarlo de ambas formas, (con y sin corrección). Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Técnica para evaluar la agudeza visual 1-Asegurarse una buena iluminación en el ambiente y de ser posible buena iluminación de los optotipos. 2-Ubicar al paciente a 3 mts. del cartel. 3-Tomar la AV de cada ojo por separado, indicando al paciente que se ocluya, primero un ojo y luego el otro con la palma de su mano. 4-En caso de que el paciente tenga anteojos tomar la AV de cada ojo sin sus lentes y luego con sus lentes tapando un ojo y luego el otro, ocluyendo con, por ejemplo, un papel doblado en forma triangular. 5-El valor de AV corresponde a la fila más pe- 100 95 75 queña que el paciente pueda leer. 25 5 0 Agudeza visual en niños La agudeza visual se expresa como una fracción, y depende de la cantidad de líneas del cartel La visión cercana normalmente puede estar alte- que el paciente pueda ver nítidamente. rada en pacientes mayores de 40 años, debido a que a partir de esa edad comienza la presbicia. La El cartel contará con 10 líneas, de diferentes presbicia es una condición relacionada con la edad, tamaños, las cuales se ubicarán de arriba hacia el paciente mayor de 40 años comienza a tener difi- abajo, de más grandes a más pequeñas. cultad para ver los objetos cercanos, para resolverlo, los pacientes deben usar corrección de cerca. Por ello la AV podrá ser, por ejemplo: - 1/10: pac que ve sólo la línea más grande. Por eso es muy importante tener en cuenta que - 4!10: pac. Ve las 4 líneas más grandes. los pacientes mayores de 40 años pueden tener - 10/10, en caso de que el paciente vea las 10 dificultad para ver de lejos, de cerca o ambas. líneas del cartel. Siempre se derivarán al oftalmólogo aquellos pacientes con: LA AGUDEZA VISUAL NORMAL DE UN PACIENTE ADULTO ES 10/10 - agudeza visual menor a 10/10 con o sin su corrección - dificultad para ver de cerca Capitulo 2 AGUDEZA VISUAL Agudeza visual en niños Se sugiere que la oclusión se realice con la palma Depende de la edad del niño el método a utilizar de la mano ahuecada; que no presione mucho el para su evaluación. ojo ocluído. Para determinarla siempre se evaluará cada ojo Resulta beneficioso para la sistemática del exa- por separado. Dos líneas de diferencia entre los men, ordenar al niño que ocluya siempre el ojo de- ojos será motivo suficiente para su derivación. recho en primer lugar; de este modo, se volcarán los resultados siempre de la misma manera: Ojo La agudeza visual puede evaluarse con optotipos a Izquierdo/Ojo Derecho partir de los 3 años. En los niños que aún desconocen las letras de evaluará con las letras E. En los niños escolarizados se evaluará la agudeza LA AGUDEZA VISUAL VARIA SEGÚN LA EDAD Y LUEGO DE LOS CINCO AÑOS LOS NIÑOS ALCANZA A 8/10 A 10/10 DE VISIÓN. visual con el Cartel de Snellen. El alumno se coloca a 3 metros del cartel o lámina con los Optotipos de Snellen, con buena luz (pre- Es decir: de diez líneas deben ver correctamente ferentemente ubicada por detrás del observador) 8. Visión menor al ver debe derivarse a especialis- y ocluye (tapa) uno y otro ojo para valoración se- tas y también si existen diferencias de más de 2/10 lectiva de la visión. entre ojo y ojo. Agudeza visual en niños 13 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Ambliopia Estrabismo Por definición quiere decir visión vaga (ojo vago Es la mala alineación de los ojos o falta de parale- o perezoso), por la falta de consolidación de la lismo de los ejes oculares. agudeza visual o la presencia de estímulos in- Se los estudia y luego de análisis minucioso pode- adecuados o insuficientes durante el período mos clasificarlos crítico de desarrollo visual (antes de los 6 años aproximadamente según el caso). Es la causa más frecuente de baja agudeza vi- Tipos de estrabismos sual en niños y jóvenes. Es 10 veces más frecuente que cualquier patología ocular y afecta al 4% de la población. En la mayoría de los casos puede recuperarse si recibe tratamiento antes de terminado el período crítico de desarrollo visual La gran mayoría ocurre por defectos en la refracción y tratados a tiempo tienen solución. Si no reciben tratamiento oportuno NO tendrán la posibilidad de ver en el futuro TENER EN CUENTA QUE LA MAYORÍA DE LAS CAUSAS PUEDEN SER TRATADAS CON ÉXITO EN LA PRIMERA INFANCIA PASADO ESTE PERÍODO NO HAY TRATAMIENTO.CUANTO MÁS PRECOZ ES EL INICIO DEL TRATAMIENTO MEJOR SERÁN LOS RESULTADOS. //// Capitulo 3 ///////////////////////////////////// PATOLOGIA OFTALMOLOGICA 15 //////////////////////////////// Aquí presentaremos enfermedades visuales más frecuentes para facilitar su detección y derivar a tiempo para el tratamiento. Este será determinado únicamente por el médico oftalmólogo. /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// VICIOS DE REFRACCIÓN Miopía El ojo es más largo que lo normal y los rayos refractados por la córnea y el cristalino hacen foco por delante de la retina. los objetos cercanos se ven claros, pero los distantes se ven borrosos. Hipermetropía Miopía Hipermetropía El ojo es más corto y los rayos refractados por la córnea y el cristalino hacen foco por detrás de la retina. Los objetos cercanos aparecen borrosos y fuera de foco, mientras que los distantes son más claros. Astigmatismo En el astigmatismo los rayos refractados por la córnea y el cristalino hacen foco en dos puntos, por lo tanto en lugar de un único foco, como ocurre en la miopía o hipermetropía, hay dos focos. Estos focos pueden estar ubicados por delante o por detrás de la retina. Esto se debe a que la córnea tiene dos radios de curvatura, uno más curvo y otro más plano, semejante a una pelota de rugby. Astigmatismo Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Presbicia El tratamiento consiste en la administración de Cuando una persona es joven, el cristalino es elás- lágrimas artificiales que actúan reemplazando las tico y cambia su forma con facilidad, enfocando lágrimas verdaderas, es decir suavizan, protegen objetos cercanos y lejanos. Luego de los 40 años y lubrican los ojos permitiéndole al paciente me- de edad, se vuelve más rígido. Dado que el cris- jorar significativamente su sintomatología. talino no puede cambiar su forma tan fácilmente como antes, se torna más difícil leer de cerca. Esta Pterigion condición perfectamente normal se denomina presbicia. CÓRNEA Y ESCLERA Ojo seco El ojo seco es una enfermedad producida por una Pterigion alteración de la secreción lagrimal. Sus síntomas son: Es una lesión que se inicia sobre la conjuntiva ocu- • Sequedad ocular lar y avanza sobre la cornea. • Enrojecimiento Es más frecuente en personas que pasan mucho • Picazón tiempo al aire libre, en especial durante el verano. • Ardor La exposición prolongada a la luz solar, sobre todo • Sensación de arenilla o cuerpo extraño dentro a los rayos ultravioleta y la irritación crónica del del ojo ojo debido a condiciones ambientales secas y al • Lagrimeo polvo parecen desempeñar un papel importante. • Cansancio ocular Un ojo seco puede contribuir al desarrollo de pte- • Disminución de la visión en forma fluctuante rigion. Los síntomas más comunes son: o contínua • Sensación de ardor Una lubricación adecuada del ojo es posible me- • Picazón diante un equilibrio lagrimal que consta de la • Resequedad en el ojo afectado. producción de lágrimas de buena calidad y un Puede llegar el punto en que el pterigion crece parpadeo normal. Cuando ese equilibrio se rom- lo suficiente para acercarse al centro de la cór- pe, o bien se altera por factores externos, la pro- nea e impedir el paso de la luz, produciendo una ducción de lágrimas altera su composición o dis- disminución marcada de la visión. minuye y existe posibilidad de desarrollo de ojo En esos casos el paciente requerirá una cirugía seco y sus consecuencias. para eliminar la lesión. PATOLOGIA OFTALMOLOGICA Capitulo 3 Nervio optico Glaucoma El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico, caracterizada por una atrofia progresiva del mismo debido a un aumento de la presión ocular. La presión ocular normal en el adulto es entre 15 y 20 mm Hg y no guarda relación con la presión arterial. Se puede clasificar en: • Agudo: El glaucoma agudo es una patología en la que se produce un aumento brusco y muy importante de la presión del ojo, cursando generalmente con enrojecimiento del ojo, intenso dolor del ojo y de la cabeza, e incluso a veces náuseas y vómitos. Los más importante es el rápido tratamiento para disminuir la presión ocular. • Crónico: El glaucoma crónico simple o glaucoma crónico de ángulo abierto es una enfermedad crónica que afecta al nervio óptico, que conduce la visión desde el ojo hasta el cerebro. Por tanto, la afectación del nervio óptico se traduce en una pérdida progresiva e irreversible de la visión. • Neovascular: Es consecuencia de una trobosis o retinopatía diabética. El diagnóstico de esta patología se basa en: • Presión ocular • Nervio óptico • Campo visual En patología el aumento de la presión ocular genera alteración del nervio óptico (aumenta su excavación) y como consecuencia altera el campo visual. Los daños generados son IRREVERSIBLE. Tratamiento: El objetivo del tratamiento se basa en la disminución de la presión ocular para detener la evolución de la enfermedad y evitar daños. El tratamiento consiste en la administración de colirios hipotensores. En caso de que con máximo tratamiento tópico la presión continúe elevada se planteará el tratamiento con láser argón (trabeculoplastía) o iridectomía laser (yag láser) o tratamiento quirúrgico (trabeculectomía). 17 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Catarata CRISTALINO RETINA Catarata Retinopatía diabética Es una opacidad del lente (cristalino) del ojo, el cual La retinopatía diabética es una complicación de normalmente es claro y transparente; puede com- la diabetes; la misma está causada por el deterio- pararse a una ventana que se escarcha con hielo o se ro de las arterias y venas que irrigan la retina y lle- empaña con vapor. van el oxígeno y nutrientes que ésta necesita. Este Existen muchas ideas equivocadas sobre las catara- deterioro determina, por un lado, que se pueda tas. Una catarata: filtrar líquido fuera de los vasos, produciendo un • No es una tela o capa que cubre al ojo. edema o hinchazón de la retina, lo que impide que • No es ocasionada por el uso excesivo de los ojos. ésta pueda procesar correctamente las imágenes. • No se transmite de un ojo al otro. Por otro lado, se puede producir una escasez de • No causa ceguera irreversible. oxígeno, también llamada isquemia de la retina. Los síntomas comunes de las cataratas son: Esta isquemia determina que el ojo, en un inten- • La visión se torna borrosa sin dolor. to de llevar más oxígeno a la retina, forma vasos • Deslumbramiento o sensibilidad a la luz. sanguíneos nuevos, o neovasos, que son frágiles • Visión doble en un ojo. y sangran con facilidad. Los riesgos de desarrollar • Cambios frecuentes en la graduación de los una retinopatía diabética aumentan a medida que anteojos. la enfermedad evoluciona, y dependen en gran • Necesidad de luz más intensa para leer. parte del control de la glucemia. Hasta el 80% de • Visión nocturna muy pobre. los diabéticos desarrollan algún grado de retinopa- • Los colores se ven desvanecidos o amarillentos. tía luego de 15 años de evolución de la enfermedad. Tratamiento: quirúrgico, consiste en el reemplazo Los pacientes deben realizarse control de fondo del cristalino por un lente intraocular. de ojos anualmente. PATOLOGIA OFTALMOLOGICA Retinopatia hipertensiva nos de que el líquido se ha filtrado desde éstos. Es un daño a la retina a raíz de hipertensión arte- El grado de daño a la retina (retinopatía) se cla- rial. La retina es la capa de tejido en la parte pos- sifica en una escala de 1 a 4: terior del ojo que transforma la luz y las imágenes • En el grado 1, es posible que usted no tenga que ingresan al ojo en señales nerviosas que se envían al cerebro. síntomas. • Entre los grados 1 y 4, hay muchos cambios en los vasos sanguíneos, áreas dónde los va- La hipertensión arterial puede provocar daño a sos sanguíneos se han filtrado, y otras partes los vasos sanguíneos en la retina. Cuanto más de la retina. alta sea la presión arterial y mayor sea el tiempo • La retinopatía hipertensiva grado 4 abarca que ésta haya estado elevada, más probable será edema del nervio óptico y del centro visual que el daño sea grave. de la retina (mácula). Esto puede causar disminución de la visión. CUANDO EL PACIENTE ADEMÁS DE El único tratamiento para la retinopatía hiper- HTA TIENE DIABETES, NIVELES DE tensiva es el control de la presión arterial alta COLESTEROL ALTO O FUMA, PRESENTA (hipertensión). UN RIESGO MÁS ALTO DE DAÑO Y PÉRDIDA DE LA VISIÓN. Trombosis venosa Es la consecuencia de la oclusión de una vena re- Complicaciones: tiniana. Puede afectar una rama venosa o la vena • Neuropatía óptica isquémica: daño a los central de la retina. Al cerrarse el paso a través nervios en el ojo debido a la circulación de la vena y como que la sangre sigue entrando deficiente en los tejidos a través de las arterias, se produce • Oclusión de la arteria retiniana: bloqueo del una ingurgitación venosa y posterior ruptura de riego sanguíneo en las arterias de la retina los capilares en el territorio dependiente de esa • Oclusión de la vena retiniana vena debido a que aumenta la presión sanguínea de forma retrógrada al punto de obstrucción. La mayoría de las personas con retinopatía hi- Estos cambios vasculares provocan una imagen pertensiva no tienen síntomas hasta cuando la típica de hemorragias intraretinianas en el terri- enfermedad está avanzada. torio afectado. El cuadro clínico se caracteriza habitualmente por una pérdida brusca e indolora A través del fondo de ojos, el médico puede ver de la visión cuya cuantía y relevancia dependerá el estrechamiento de los vasos sanguíneos y sig- del territorio retiniano afectado. Capitulo 3 19 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Oclusión arteria central de la retina Población a controlar Esta patología se produce por la obstrucción • Todos los recién nacidos pretérmino – 32 de la arteria central de la retina. semanas EG (edad gestacional) y / o menor a Causa pérdida brusca de la visión. La causa 1.500 gr. PN (peso al nacer). más frecuente es la arterioesclerosis. • Todos los RN pretérmino, mayores de 1500gr. PN y/o 32 semanas EG que hayan recibido Retinopatía del prematuro oxígeno por un lapso mayor de 72 hs o pre- La retinopatía del prematuro (ROP) es una en- senten alguno de los factores de riesgo. fermedad ocular consecuencia de la inmadurez de la retina. Los factores de riesgo frecuentemente asocia- Esta se origina en una alteración en la vascu- dos son: logénesis, que puede producir un desarrollo • Transfusión con hemoglobina adulta; anormal de la misma, no todos los niños pre- • Hiperoxia-hipoxia; Acidosis maturos la desarrollan pero cuando ocurre es • Shock. Hipo perfusión; Apneas; Sepsis. en general bilateral y asimétrica. • Maniobras de reanimación; Retinopatía del prematuro Recién nacido: Ossinciur auda a consed quis quatur autemped quis qui nihitio illupta. PATOLOGIA OFTALMOLOGICA Capitulo 3 Maculopatía relacionada con la edad seca (MRES) En la maculopatía relacionada con la edad seca se producen cambios en la anatomía de la mácula por acumulación de depósitos amarillentos de diversos tamaños denominados drusen, los cuales ocasionan un deterioro progresivo de la visión central, que se afecta gradualmente. A medida que la maculopatía seca empeora, puede ser que los pacientes noten un punto borroso en el centro de la visión. Mácula Maculopatía relacionada con la edad húmeda Como una progresión de la forma seca se puede Ilustración Mácula presentar la forma húmeda la cual se caracteriza por el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos que MÁCULA son anormales y causan extravasación de líquido, edema y en algunos casos hemorragias las cuales Maculopatía o degeneración macular pueden estar relacionadas con el desarrollo de relacionada con la edad membranas. La maculopatía es una afección que compromete la visión central, por alteraciones que se produ- Tratamiento: Una vez que la maculopatía seca cen en la mácula, la parte de la retina que hace alcanza la etapa avanzada, ningún tipo de trata- posible la lectura o percibir los detalles en los ros- miento puede prevenir la pérdida de visión. Sin tros de las personas; la maculopatía por la edad embargo, el tratamiento puede retrasar y posi- no causa dolor. blemente prevenir que la maculopatía intermedia progrese a la etapa avanzada en la que ocurre la En algunos casos, la maculopatía relacionada con pérdida de visión. En la actualidad contamos con la edad avanza tan lentamente que las personas tratamiento con antioxidantes y zinc.La maculo- no perciben cambio alguno en su visión. En otros patía relacionada con la edad húmeda puede ser casos, progresa más rápidamente y puede causar tratada principalmente con terapia antiangiogé- una pérdida de la visión en ambos ojos. La ma- nica. Aunque el tratamiento de ninguna manera culopatía relacionada con la edad es una de las es curativo sino que tiene por objetivo disminuir causas principales de la pérdida de visión en los o eliminar los efectos adversos de la exudación a mayores de 60 años. Existen dos tipos: nivel macular. 21 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Párpados: Normal, Entropión y Ectropión. PÁRPADOS Entropión Ptosis Es cuando el margen palpebral se invierte ha- La ptosis palpebral (párpados caídos) es un des- cia el globo ocular. censo del párpado superior que ocluye el globo ocular en una proporción variable. La piel del margen palpebral y las pestañas ro- El tratamiento de estas patologías es quirúrgico. zan contra la córnea y la conjuntiva causando irritación y enrojecimiento. Ptosis Ectropión El margen palpebral se gira y se revierte respecto al globo ocular. PUEDE GENERAR IRRITACIÓN Y LAGRIMEO. Capitulo 3 PATOLOGIA OFTALMOLOGICA Blefaritis RECIÉN NACIDOS Es la inflamación de los bordes de los párpados, Los recién nacidos deben ser evaluados en las por inflamación o infección de glándulas de Mei- primeras semanas de vida para constatar la trans- bomio o de Zeiss. parencia de los medios oculares, llamada prueba Se observan cambios seborreicos o caspa en el del reflejo rojo, el mismo puede ser normal o borde palpebral. Puede ser un trastorno crónico alterado llamado leucocoria ( pupila blanca) de muy difícil de erradicar. este modo se descarta las cataratas congénitas y Síntomas: otras opacidades corneales que son causa de dis- • Escozor del borde palpebral minución visual severa y debe ser tratadas muy • Enrojecimiento del borde palpebral y de la precozmente. conjuntiva Tratamiento: Las conjuntivitis son muy frecuentes en los neo- • Higiene natos, generalmente aparecen entre el 2do. y 5to. • Ungüento Antibiótico día de vida, su cuadro clínico se caracteriza por ser uni o bilateral, con secreción mucopurulenta escasa a moderada. Generalmente es autolimitada ENFERMEDADES CONNATALES y el tratamiento se basa en la higiene periódica. Durante la edad fértil y durante el embarazo es necesario hacer controles estrictos a la mujer Derivar siempre al médico oftalmólogo .Si el niño ya que adquirir algunas enfermedades como la nació prematuro y recibió cuidados en terapia rubéola, la varicela, el citomegalovirus, toxoplas- por oxígeno puede desarrollar Retinopatía del mosis, herpes, sífilis, HIV, pueden ocasionar defi- prematuro(ROP), primera causa de ceguera en la ciencia visual y ceguera en el bebé en gestación. infancia y debe tener control médico riguroso. Blefaritis Leucocoria 23 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Conjuntivitis Es la reacción inflamatoria de la conjuntivaPuede ser de origen: Bacteriano, Viral O Alérgico. Signos y síntomas: Tratamiento: • Ojo rojo • Antibióticos tópicos: tobramicina, • Lagrimeo ciprofloxacina, eritromicina (en bebés • Sensación de cuerpo extraño y embarazadas). 1 gota cada 4 horas • Secreción, acuosa, mucopurulenta al menos durante 1 semana. o seromucosa según la causa. • Edema palpebral • Dolor • Indicar la correcta higiene de párpados y pestañas. • Frío local Importante: • No ocluir estos ojos ya que favorecemos la proliferación microbiana. • Indicar aislamiento del paciente por el riesgo de contagio. Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis viral • Se sugiere nunca indicar corticoides sin tener diagnóstico de certeza por el riesgo de generar una activación herpética. PATOLOGIA OFTALMOLOGICA QUERATITIS Es la lesión inflamatoria del epitelio corneal, del estroma o de ambos. Signos y Síntomas: • Ojo rojo Queratitis • Sensación de cuerpo extraño/dolor/ardor • Arenilla Queratitis herpética • Fotofobia • Visión borrosa. Causas: Bacterias, Virus (Herpes), Hongos (Usuarios De Lentes De Contacto),Traumáticas (Lente De Contacto), Quemaduras (Fotoeléctrica, soldadura), Ojo Seco, Exposición (Parálisis Facial). Tratamiento: Lubricantes tópicos - Antibióticos tópicos Hemorragia subconjuntival HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Es la rotura de un vaso capilar en el espacio entre la conjuntiva y la esclera. Se observa una hemorragia sin signos de inflamación. Su evolución es la resolución espontánea en 1 a 2 semanas. Signos y síntomas: • Mancha hemorrágica subconjuntival • Sin dolor • Sin inflamación • Aparición brusca Causas: HTA - Tos - Vómitos - Esfuerzos bruscos (sin corticoides) 1 gota cada 4 horas. Capitulo 3 25 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención ORZUELO/CHALAZION Es la infección de las glándulas palpebrales de moll, zeiss o meibomio, con el consecuente desarrollo de un quiste con material purulento. Síntomas: • Inflamación localizada del párpado • Dolor • Quiste palpebral palpable Tratamiento: Antibiótico tópico en ungüento: tobramicina, ciprofloxacina o eritromicina. Ptosis Perum quate voluptur sam quo eosae et illati dolupta tibus, sit, omnihil iusandes Celulitis preceptal CELULITIS PRESEPTAL Es la infección de los tejidos del párpado anteriores al septum palpebral. Síntomas: • Orzuelos/chalazion • Picaduras de insectos • Traumatismo Signos y síntomas: • Edema palpebral • Inflamación palpebral • Movimientos oculares conservados • Dolor localizado • Fiebre Tratamiento: Antibiótico vía oral, cefalexina 500 mg. 1 comp. Cada 6 horas. - Antiinflamatorios sistémicos Frío local Capitulo 3 PATOLOGIA OFTALMOLOGICA CELULITIS ORBITARIA O POSTSEPTAL Es la infección de los tejidos de la órbita posteriores al septum palpebral. Se produce por diseminación de procesos inflamatorios/infecciosos de los senos paranasales u otros tejidos cercanos a la órbita. El diagnóstico es clínico. El cuadro es grave y puede complicarse con trombosis del seno cavernoso. Signos y síntomas: • Edema palpebral • Disminución de la visión • Quemosis • Limitación de los movimientos oculares • Fiebre • Diplopía • Compromiso del estado general • Proptosis • Dolor • Compromiso de los reflejos pupilares Tratamiento: Internación y atb endovenosos HERPES ZOSTER OFTÁLMICO Es la afectación del territorio del trigémino por la reactivación del virus de la varicela zoster. Signos y síntomas: • Vesículas en el territorio del trigémino • Neuralgia • Parestesias • Costras Tratamiento: Aciclovir 800 mg. 5 veces por día Analgésicos Herpes zoster oftálmico 27 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// CELULITIS ORBITARIA O POSTSEPTAL Es la inflamación del saco lagrimal obstruido con sobreinfección del mismo. Signos y síntomas: • Fiebre • Inflamación del saco lagrimal • Dolor localizado • Lagrimeo Tratamiento: Antibióticos tópicos y sistémicos (cefalexina) - Antiinflamatorios Celulitis preceptal Capitulo 4 ///////////////////////////////////// URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS ///////////////////////////////// ////////////////////////////////// URGENCIAS Las urgencias oftalmoógicas están constituidas por En este punto definiremos cuáles son las patologías urgentes para identificarlas. traumatismos, cortes, quemaduras, producidas por accidentes, corchazos, presencia de arena, vidrio u otros cuerpos extraños en el ojo. Deben ser remitidas inmediatamente al oftalmólo o centro oftalmológico mas cercano. Entre las patológias de la visión solamente el glaucoma agudo requiere tratamiento urgente. ////////////////////////////////// 29 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención Glaucoma agudo Ulcera corneal GLAUCOMA AGUDO ULCERA CORNEAL Es la elevación brusca de la presión ocular produci- Es una lesión de la superficie corneal producida da por bloqueo de la salida del humor acuoso del por un cuerpo extraño, traumatismo mecánico, ángulo iridocorneal. ojo seco severo, etc. Signos y Síntomas: Signos y Síntomas: • Intenso dolor ocular • Antecedente de trauma u ojo seco • Visión borrosa y con halos alrededor de las luces • Intenso dolor • Córnea con pérdida del brillo • Sensación de cuerpo extraño • Pupila en midriasis media • Fotofobia • Ojo rojo y congestivo (unilateral) • Ojo rojo • Puede acompañarse de náuseas • Unilateral • Consistencia pétrea del ojo al evaluarse la presión Tratamiento: digitalmente (comparar con ojo contralateral) Colirios antibióticos - Lubricantes oculares Tratamiento: Importante: Derivar urgentemente al especialista Descartar la presencia de cuerpo extraño cor- Importante: neal o subtarsal - Ante la duda diagnóstica no Estos episodios pueden ser desencadenados por ocluir - Nunca recetar anestésicos - No recetar medicación habitual como los antiespasmódicos. corticoides: retrasan la cicatrización URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Quemaduras Quemaduras por acidos Quemaduras por álcalis Los elementos que más frecuentemente Es aquella lesión de las estructuras ocula- generan este tipo de lesiones son los áci- res producida por sustancias alcalinas, las dos sulfúricos o de las baterias, ac. Clor- cuales producen daño persistente y pro- hídrico, ac. Acético, etc. gresivo de los tejidos mientras el agente Estos productos generan la coagulación químico permanece en contacto con el del epitelio corneal, los cual actúa como ojo. Produce un daño grave en la córnea barrera a la penetración que limita y lo- y conjuntiva, pudiendo requerir injertos. caliza la lesión. Tratamiento: Tratamiento: • Colocar anestesia tópica (propavacaí- • Lavar con abundante líquido. • Antibióticos tópicos y lubricantes. na o lidocaína) y realizar um lavado ocular profuso para eliminar todos los restos. • Derivar al especialista Importante: • No ocluir si no se está seguro de Bacteriana Viral haber eliminado totalmente los restos de álcalis. Capitulo 4 31 Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Capitulo 5 /////////////////////////////////////////// CUANDO DERIVAR ////////////////////////////////////// ////////////////////////////////////////////////////////////////////// Según AGUDEZA VISUAL • Paciente adulto con AV menor a 10/10 en uno o ambos ojos • Paciente adulto mayor de 40 años con dificultad Derivar a todos los niños (menores de 16 años inclusive) que no hayan realizado un control durante el último año. para ver de cerca Según ANTECEDENTES TRIAGE OFTALMOLÓGICO • Paciente diabético que no haya realizado fondo de ojos en el último año. • Paciente Hipertenso que no haya realizado fondo de ojos en el último año. • Paciente con antecedentes personales o familiares de GLAUCOMA. • Paciente con patología oftalmológica aguda al momento del examen 33 El triage es una planilla con datos sobre la salud visual que permite el control de las personas visitadas por el promotor de salud y el agente sanitario. Recolecta información relativa a su salud visual, antecedentes familiares, y toma de agudeza visual, a modo de guía para la derivación y determinación posterior, asi como valor estadístico. Manual de oftalmologia para promotores y agentes de salud del primer nivel de atención //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Apellido: ................................................................................................................................. Nombre: ................................................................................................................................. Tipo y Número de Documento: ............................................................................................ Fecha de Nacimiento: ............................................................................................................ Edad: ....................................................................................................................................... Examen 1- Agudeza Visual …. /…. 2- DBT SI/NO → en caso afirmativo, Se realizó FO en el último año? SI/NO 3-URGENCIA OFTALMOLOGICA 4- Antecedentes oftalmológicos: GLAUCOMA SI/NO ANTEOJOS SI/NO CATARATAS SI/NO CIRUGIAS EN LOS OJOS SI/NO TRAUMATISMOS SI/NO ESTRABISMOS SI/NO 5-Se deriva a oftalmología SI/NO Se recomienda su atención por oftalmología. Lugar:…………………………………………………………………................................ Día:……………………… Hora:……………… ........................................................ Firma y aclaración Capitulo 6 ///////////////////////////// 35 ///////////////////////////////// Triage oftalmológico para promotores Apellido: ................................................................................................................................. Nombre: ................................................................................................................................. Tipo y Número de Documento: ............................................................................................ Fecha de Nacimiento: ............................................................................................................ Edad: ....................................................................................................................................... Examen 1- Agudeza Visual …. /…. 2- DBT SI/NO → en caso afirmativo, Se realizó FO en el último año? SI/NO 3-URGENCIA OFTALMOLOGICA 4- Antecedentes oftalmológicos: GLAUCOMA SI/NO ANTEOJOS SI/NO CATARATAS SI/NO CIRUGIAS EN LOS OJOS SI/NO TRAUMATISMOS SI/NO ESTRABISMOS SI/NO 5-Se deriva a oftalmología SI/NO Se recomienda su atención por oftalmología. Lugar:…………………………………………………………………................................ Día:……………………… Hora:……………… ........................................................ Firma y aclaración
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