Das Prostatakarzinom Was gibt es Neues in der Diagnostik un

Das Prostatakarzinom
Was gibt es Neues in der
Diagnostik und Therapie?
Dr. Karin Schilli, Fachärztin für
Urologie
 Prof. Dr. Peter Reuland, Facharzt
für Nuklearmedizin

Praxis für Nuklearmedizin
Epidemiologie des Prostatakarzinoms




- Das Prostatakarzinom ist mit 20 % der
häufigste Tumor des Mannes
- pro Jahr erkranken in Deutschland ca. 40 000
Patienten neu
- Ca. 10 000 – 12 000 Patienten versterben pro
Jahr an einem Prostatakarzinom
- 1/3 der Patienten leiden bereits bei Diagnosestellung an einem lokal-fortgeschrittenen Tumor
Risikofaktoren für die Entstehung
eines Prostatakarzinoms
 - Alter
 - Rasse

Afroamerikaner haben ein bis zu 60% höheres Risiko an
einem Prostatakarzinom zu erkranken als Weiße
 - Familienanamnese

1. gradig Verwandte haben ein 2-3x größeres Risiko
 - Ernährung
Ernährung als Risikofaktor für die
Entstehung eines Prostatakarzinoms




Ernährung reich an gesättigten Fettsäuren
erhöht das Risiko 1,3-2 x
hoher Verzehr von rotem Fleisch erhöht das
Risiko 1,5-2 x
Eine hohe Calciumaufnahme (> 2 Gramm/d) 4,6
x höheres Risiko, dies kann auch durch die
Einnahme von Antacida erfolgen
Fettleibigkeit steigert das Risiko an
Prostatakarzinom zu erkranken
Übergewicht und Prostatakarzinom
 Taillenumfang > 102 cm steigert das
Prostatakarzinomrisiko
Sarma et al., 2006
 BMI > 30 erhöht das Risiko an
Prostatakarzinom zu erkranken um 25%
Grubb et al., 2006
 BMI > 30 vermehrt aggressive Tumore
sowie vermehrt lokal fortgeschrittene
Prostatakarzinom
Loeb et al., 2006
Protektive Faktoren der Ernährung auf die
Entstehung eines Prostatakarzinoms







Über die Nahrung aufgenommene Antioxidantien
reduzieren das Risiko
- Selen (200 ug/d)
- Vitamin E (50 mg/d)
- Lycopene (z. B. in Tomaten)
- ß-Karotine
Reduzieren das Risiko an einem Prostatakarzinom
zu erkranken um ca. 40%
Ebenso senkt körperliche Aktivität das Risiko
Anatomie - Was ist die Prostata?

Aufgabe:
Erzeugung von Sekret um die Samenfäden beweglich zu machen

Ringförmig um die Harnröhre, Größe wie eine Eßkastanie

Bestehend aus:
Drüsengewebe
Zur Produktion des Sekrets
Bindegewebe
Strukturelles Gewebe
Muskelgewebe
Zum Austreiben des Sekrets
Anatomie - Lage der Prostata
Samenleiter
Harnblase
Samenblase
Prostata
Rektum, Enddarm
Äußerer Schliessmuskel
Hoden und Nebenhoden
Symptome des
Prostatakarzinoms
 Meist keine Symptome
 Patienten werden in der Regel durch
Tastuntersuchung/ PSA- Wert auffällig.
 Prostatakarzinom im Frühstadium (lokal
begrenzt) ist heilbar !
Daher ist Früherkennung so wichtig.
Symptome des
Prostatakarzinoms



Frühes Stadium, lokalisiert
Selten Symptome, da Prostatakarzinome in der
peripheren Zone auftreten
- Abgeschwächter Urinstrahl
- Nykturie (nächtl. Wasserlassen)
+ Lokal fortgeschrittenes Stadium
Hämospermie (Blut im Samenerguß)
Reduziertes Ejakulatvolumen
Impotenz
+ Fortgeschrittenes Stadium
Knochenschmerzen (Knochenmetastasen)
Stadieneinteilung des
Prostatakarzinoms
 Lokal begrenztes Prostatakarzinom
 Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
 Metastasiertes Prostatakarzinom
Das lokal begrenzte
Prostatakarzinom
 Die Tumorerkrankung ist auf die Prostata
begrenzt und überschreitet die
Prostatakapsel nicht
 In diesem Stadium ist die
Tumorerkrankung vollständig heilbar
Das lokal fortgeschrittene
Prostatakarzinom

In diesem Stadium haben sich noch keine
Tochterabsiedlungen (Metastasen) gebildet, der
Tumor wächst jedoch bereits über die
Prostatakapsel hinaus

In diesem Stadium ist die Erkrankung nur durch
eine intensivierte Therapie heilbar und hat ein
hohes Risiko erneut wieder aufzutreten
Das metastasierte
Prostatakarzinom
 In diesem Stadium ist eine vollständige
Heilung nicht möglich, jedoch kann das
Fortschreiten der Tumorerkrankung
verzögert und die Symptome gelindert
werden
Fazit
 Ziel muss es sein ein Prostatakarzinom
bereits im lokal begrenzten Stadium zu
diagnostizieren.
Früherkennungsinstrumente zur
Früherkennung eines
Prostatakarzinomes
 - Prostataspezifisches Antigen (PSA)
 - Digital rektale Untersuchung (DRU)
 - Transrektaler Ultraschall (TRUS)
Früherkennung - von den
Krankenkassen

Vorsorgeuntersuchung wird ab dem 45. LJ. von den Krankenkassen
erstattet und besteht aus:
Anamnese
Körperliche Untersuchung ink. Blutdruckmessung,
genitale und
digital-rektale Untersuchung
Hämoccult- Untersuchung (allg. Vorsorge)

PSA-Wert ist in Deutschland eine IGeL – Leistung
außer bei konkreten Verdacht auf / oder bestehendem PCA

Nur ca. 18% der Männer gehen zur Vorsorge!
Prostataspezifisches Antigen (PSA)
 Protein welches vorwiegend in der
Prostata gebildet wird und im Blut
nachgewiesen werden kann
 Erhöhung des PSA durch:




- Prostataadenom (gutartige Vergrößerung)
- Prostataentzündung
- Manipulationen an der Prostata (auch
Samenergüsse)
- Prostatakarzinom
Prostataspezifisches Antigen (PSA)
 Es gibt keine absoluten Normwerte für
PSA, diese werden heute mit dem Alter
korreliert
• 40. - 49. LJ
• 50. – 59. LJ
• 60. – 69. LJ
0,7 - 2,5 ng/ml
2,6 – 3,5 ng/ml
3,5 – 4,5 ng/ml
Prostataspezifisches Antigen (PSA)
 Die Höhe des PSA ist abhängig von der
Größe der Prostata

Bestimmung der PSA-Dichte (PSA/ml
Prostatavolumen)
 Verdacht auf Prostatakarzinom bei


Schneller Anstiegsgeschwindigkeit des PSA
Bei niedrigem freien PSA
Diagnostik - Digitale rektale
Untersuchung
Transrektaler Ultraschall (TRUS)
Nachweis eines Prostatakarzinoms
mittels Biopsie (Gewebeprobe)
 Biopsie wenn:





Digital rektale Untersuchung auffällig
Prostataspezifisches Antigen (PSA) erhöht
Das freie PSA niedrig ist
Die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit hoch ist
Die PSA-Dichte gering ist
Diagnostik - Prostatabiopsie
Bsp: transrektale Biopsie
Prostatakarzinom Gleason Score
Diagnostik zur Stadienzuordnung
Transrektaler Ultraschall (TRUS)
 Computertomographie (CT) bzw.
Magnetresonanztomographie (MRT)
(untergeordnete Rolle)
 Knochenszintigraphie
 Positronenemissionstomographie (PET)
kombiniert mit CT/MRT
Sm-EDTMP und 99mTc-HMDP
153
(Vergleich der Anreicherung)
Prostata-Ca, 53 J.
99m
Tc
153
Sm
Moderne Körpergewebsmeßmethoden 2
3D-PET-Scanner
der neuesten
Generation
MEDIC
Konviktstraße 22
79098 Freiburg
Mikrostruktur des Körpers
Körperzelle
Stoffwechsel:Kohlenhydrate(FDG),Fettsäuren,
Aminosäuren
Zellkern:
Nukleinsäuren
Membranstrukturen:Rezeptoren,
Transporter,Gerüstmoleküle
Rezeptor-Liganden-Prinzip
Rezeptor
Ligand
Fusionstechnik
Fusionstechnik bei 11C-Cholin
Fokale Cholin-Mehrspeicherung
im linken Prostatalappen
C11-Cholin PET bei Prostata-Ca
Primärdiagnostik
Primäres
Prostata-Ca im
vorderen
rechten
Prostatalappen,
Kein Lymphknotenbefall, keine
Fernherde
C11-Cholin PET bei Prostata-Ca
Primärdiagnostik
Focus
Tumorfocus im
vorderen linken
Prostatalappen
und diffuse
Tumordurchsetzung der
gesamten
Prostata
C11-Cholin bei Prostata-Ca
Primärdiagnostik
ED Prostata-Ca; PSA 19ng/ml; mehrfache Biopsien neg.;
Prostata Cholin neg.; Lymphknoten neg.;
mult.Skelettfiliae
Bild 1
C11-Cholin bei Prostata-Ca
Multiple Skelettfiliae
Bild 2
Kriterien zur Wahl des besten
Therapieverfahrens
 Alter des Patienten
 Begleiterkrankungen des Patienten
 Aggressivität (Grading ermittelt über
Gleason-Score) und Ausdehnung des
Tumors
 Größe der Prostata
 Persönliche Präferenzen
Prostatakarzinom Gleason Score
Therapieoptionen bei lokal
begrenztem Prostatakarzinom





Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)
Operation: komplette operative Entfernung der
gesamten Prostata
Bestrahlung der Prostata durch die Haut oder
Spickung der Prostata mit radioaktiven Stiften
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HiFu)
oder Kryoablation (keine Standardtherapie)
Hormontherapie
Langzeitüberleben nach lokaler Therapie
Operation
Radiotherapie
Beobachtung
100
80
60
%
niedrig
40
moderat
hoch
20
0
0
5
10
Jahre
Albertsen et al. #652
#652,, AUA 2006
15
0
5
10
Jahre
15
0
5
10
Jahre
15
Therapieoptionen bei lokal
fortgeschrittenem Prostatakarzinom
 Operation mit unterstützender Therapie
(Bestrahlung oder Hormontherapie)
 Bestrahlung kombiniert mit
Hormontherapie
 Hochintensiver, fokussierter Ultraschall
(HiFu) (keine Standardtherapie)
 Hormontherapie alleine
Therapieoptionen bei
metastasiertem Prostatakarzinom

Hormontherapie

Chemotherapie

Radionuklidbehandlung

Bestrahlung zur gezielten
Schmerzbehandlung
Therapieoptionen





Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)
Operation: komplette operative Entfernung der
gesamten Prostata
Bestrahlung der Prostata durch die Haut oder
Spickung der Prostata mit radioaktiven Stiften
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HiFu)
oder Kryoablation (keine Standardtherapie)
Hormontherapie
Kontrolliertes Zuwarten (watchful
waiting)
 Bei niedrigem Gleason Score
 Kleinem Tumorvolumen
 Niedrigem PSA-Wert
 Hohem Alter des Patienten
 Schwerwiegenden Begleiterkrankungen
Therapieoptionen





Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)
Operation: komplette operative Entfernung der
gesamten Prostata
Bestrahlung der Prostata durch die Haut oder
Spickung der Prostata mit radioaktiven Stiften
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HiFu)
oder Kryoablation (keine Standardtherapie)
Hormontherapie
Komplette operative Prostataentfernung
 Über einen Bauchschnitt mit
Lymphknotenentfernung
 Über den Damm ggf. mit laparoskopischer
(„Knopflochchirurgie“) Lymphknotenentfernung
 Laparoskopische Prostata- und
Lymphknotenentfernung
Komplette operative Prostataentfernung
Samenblase
Retropubisch:
anterograd
retrograd
Perineal
Prostata
Komplikationen bei operativer
Prostataentfernung
 Harninkontinenz, die sich in der Regel mit
unterstützender Beckenbodengymnastik
zurückbildet
 Impotenz, durch nervschonende
Operationstechnik lässt sich diese Rate
deutlich reduzieren
 Blutverlust
 Wundheilungsstörungen
 Allgemeines Operationsrisiko
Grenzen der nervschonenden
Operationstechnik
Therapieoptionen





Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)
Operation: komplette operative Entfernung der
gesamten Prostata
Bestrahlung der Prostata durch die Haut oder
Spickung der Prostata mit radioaktiven Stiften
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HiFu)
oder Kryoablation (keine Standardtherapie)
Hormontherapie
Bestrahlung der Prostata durch die
Haut
 Alternative zur Operation
 Nach einer operativen Entfernung der
Prostata bei organüberschreitendem
Wachstum bzw. unvollständiger
Entfernung des Tumors
 Wenn nach einer operativen
Prostataentfernung der PSA-Wert
langsam wieder ansteigt
Bestrahlung der Prostata mit
radioaktiven Seeds
Nebenwirkungen der Bestrahlung
 Brennen beim Wasserlassen
 Stuhldrang und krampfartige
Enddarmbeschwerden
 Selten Hautreaktionen
 Sehr selten Schrumpfungen der Blase
oder entzündliche Veränderungen im
Enddarm
Operation versus Bestrahlung
Morbidität 2 Jahre
Potosky, JNCI Oct. 2000, RPE = 1156, RT=435
40
35
30
25
20
Operation
Bestrahlung
15
10
5
0
Inkontinenz Pollakisurie Diarrhoe Imperativer
Stuhldrang
Therapieoptionen





Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)
Operation: komplette operative Entfernung der
gesamten Prostata
Bestrahlung der Prostata durch die Haut oder
Spickung der Prostata mit radioaktiven Stiften
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HiFu)
oder Kryoablation (keine Standardtherapie)
Hormontherapie
HiFu




Therapieform, die seit 1996 eingesetzt wird
Über eine löffelförmige Sonde werden vom
Enddarm hochintensive Ultraschallwellen auf
das Prostatagewebe gerichtet und das Gewebe
verödet (durch hohe Temp. von 85-100°). Das
Gewebe wird dann vom Körper abgebaut und
teilweise mit dem Urin ausgeschieden.
Geringe Nebenwirkungsrate
Fehlende Langzeitdaten
Nebenwirkungen von HIFU
 Verbrennung der Darmwand mit
Fistelbildung (sehr selten)
 Hämorrhoidenschmerzen
 Harndrang bis zu unfreiwilligem
Harnabgang (Harninkontinenz)
 Harnwegsinfekte
Neue experimentelle lokale
Prostatakarzinomtherapien
 Laser
 Mikrowellen
 Magnetfeld induzierte Seeds
 Abtragung des Gewebes durch
Wärmebehandlung (Radiowellen
induzierte Thermoablation, RITA)
 Prostataentfernung durch die Harnröhre
(transurethrale Prostataresektion)
Therapieoptionen





Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)
Operation: komplette operative Entfernung der
gesamten Prostata
Bestrahlung der Prostata durch die Haut oder
Spickung der Prostata mit radioaktiven Stiften
Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HiFu)
oder Kryoablation (keine Standardtherapie)
Hormontherapie
Hormontherapie
 Hemmt die Bildung bzw. Wirkung des
männlichen Geschlechtshormons
Testosteron
 Testosteron fördert das Wachstum eines
bereits vorhandenen Prostatakarzinoms
Wann wird die Hormontherapie
eingesetzt?
 Zum Zeitpunkt der Diagnose bestehen
bereits Lymphknoten- oder
Knochenmetastasen
 Unterstützend bei Bestrahlung oder nach
Operation bei lokal fortgeschrittenen
Tumoren
 Bei erneutem Anstieg des PSA nach einer
Operation oder Bestrahlung
Hormontherapie
Hormonentzug
chirurgisch:
beidseitige
Hodenentfernung
 medikamentös: LHRH-Analoga

(Depotspritze s. c. als 1- oder 3Monats- Depot)
Hormonblockade

Antiandrogene
Hormontherapie
Hypothalamus
LHRH
CRH
Feedbackkontrolle
ACTH
Hypophyse
LH
Nebennieren
Adrenale Androgene
Periphere
Zellen
LeydigZellen des
Hodens
Fettgewebe/
Muskulatur
Blutkreislauf
Nebenwirkungen der
Hormontherapie

Veränderungen des Allgemeinbefindens ähnlich den
Wechseljahren einer Frau






Depressive Stimmungslage
Antriebsarmut
Hitzewallungen (können behandelt werden)
Stoffwechselstörungen in den Knochen, Osteoporose (CaSupplementation mit 1000 mg/d)
Um die Nebenwirkungen zu reduzieren, ist es in
bestimmten Fällen möglich eine intermittierende
Behandlung durchzuführen
Neg. Einfluß auf Diabetes mellitus


Entstehung eines Diabetes bis 11%
Verschlechterung der Stoffwechsellage 34 – 42 %
C11-Cholin PET bei Prostata-Ca
Re-Staging
Lokales Rezidiv
linksparasagittal
zwischen Blase
und Rektum
gelegen
C11-Cholin PET bei Prostata-Ca
Re-Staging
In der Nachsorge
Lokale Lymphknotenmetastase links
im kleinen Becken als einzigem
Herdbefund
Fusionstechnik bei 11C-Cholin
Ein kleiner Cholin-positiver Focus projiziert sich in der
Bildfusion auf einen kleinen Lymphknoten rechts zwischen
der Iliaca-externa- und Iliaca-interna-Strombahn, die übrigen abdominellen
Anreicherungen gehören zu Darmstrukturen, Leber, Nieren, Pankreas
C11-Cholin PET bei Prostata-Ca
Re-Staging
Eine Lungenmetastase im
follow-up bei
ansteigendem PSA
C11-Cholin PET bei Prostata-Ca
Re-Staging
Lokalrezidiv und
Skelettmetastasen
in Sternum,
Rippen,
Wirbelsäule,
Becken
Chemotherapie bei metastasiertem
Prostatakarzinom
 Behandlungsmöglichkeit, wenn der Tumor
trotz Hormon- und/oder Strahlentherapie
nicht unter Kontrolle gebracht werden
kann
 Relativ gut verträglich
Gezielte Strahlentherapie
 Zur Behandlung von schmerzhaften
Metastasten
 Zur Stabilisierung von frakturgefährdeten
Knochenmetastasen
3
Schmerztherapie bei Knochenmetastasen
mit Samarium-153-EDTMP
Voraussetzungen für eine Radionuklidtherapie
bei schmerzhaftenKnochenmetastasen
●
●
●
●
multiple Knochenmetastasen
osteoblastische Knochenmetastasen → deutliche Mehrspeicherung
von 99mTc-markierten Phosphonaten im Knochenszintigramm
Lebenserwartung ≥ 3 Monate
Karnofsky-Index ≥ 40 % (überwiegend bettlägerig, besondere Pflege
und Hilfe erforderlich
●
ausreichende Knochenmarksfunktion (Thrombo ≥ 60, Leuko ≥ 2,4 )
●
ausreichende Nierenfunktion
●
eine vorausgegangene bzw. folgende Therapie mit Bisphosphonaten
ist ohne Einfluss
Kontraindikationen für eine Radionuklidtherapie
bei schmerzhaften Knochenmetastasen
●
keine Chemotherapie oder Halbkörperbestrahlung in den
vorausgegangenen 6 Wochen
●
keine Überempfindlichkeit für EDTMP oder ähnlichen Phosphonaten
●
keine Schwangerschaft
●
eingeschränkte Knochenmarksreserve (Blutbild) → Dosisanpassung
(ggf. hämatopoetische Wachstumsfaktoren, zeitweilige Transfusion
oder autologe Knochenmarkstransplantation)
●
Niereninsuffizienz (ggf. Dialyse)
●
Inkontinenz (ggf. Katheterisierung für 8 - 24 h)
●
Gerinnungsstörungen (DIC)
●
Spinalkompression
Wirkprinzip der Radionuklidtherapie zur
Behandlung von Knochenmetastasen (I)
●
Lokale Strahlentherapie der Knochenmetastase durch die
Anreicherung des Radiopharmakons infolge des pathologisch
erhöhten Knochenstoffwechsels
●
Einer Radionuklidtherapie sind nur Knochenmetastasen mit
ausgeprägter osteoblastischer Komponente zugänglich
●
Zur Indikationsstellung ist eine prätherapeutische Knochenszintigraphie in Ganzkörpertechnik notwendig
Wirkprinzip der Radionuklidtherapie zur
Behandlung von Knochenmetastasen (II)
●
Mediatoren aus der Metastase und der leukozytären Infiltration
(PTHrP, IL-1, IL-6,IL-11, TNF-α, TNF-β, TGF-β, FGF, PDFG,
EGF, Prostaglandine) können Osteoklasten und Osteoblasten
stimulieren und teilweise als Schmerzmediator wirken
●
Die Bestrahlung führt zum Absterben und Inaktivieren der die
Metastase umgebenden und infiltrierenden Entzündungszellen und
teilweise auch der Tumorzellen
●
Verringerung der Freisetzung der Mediatoren aus der leukozytären
Infiltration und den Tumorzellen durch die Bestrahlung
Sm-EDTMP und 99mTc-HMDP
153
(Vergleich der Anreicherung)
Prostata-Ca, 72 J.
99m
Tc
153
Sm
Schmerz in Abhängigkeit vom Ausgangswert
Änderung vom Ausgangswert
nach Therapie
(Visuelle Analog-Skala, Fläche unter der Schmerzkurve)
4
Placebo
18 MBq/kg
37 MBq/kg
0
-4
-8
-12
0
1
2
3
Woche nach Therapie
4
Überleben von Patienten mit ossär
metastasierendem
Mamma-Ca nach Therapie
Überleben
37 MBq / kg
18,5 MBq / kg
Monate nach Therapie
I.Resche et al., Eur.J.Cancer (1997) 33: 1583-1591
Fazit
 Das Prostatakarzinom ist eine
Tumorerkrankung, die komplett heilbar ist
sofern sie rechtzeitig erkannt wird
 Ziel muss es sein ein Prostatakarzinom
bereits im lokal begrenzten Stadium zu
diagnostizieren.
Vorbeugung
- Gesunde Ernährung mit viel frischen Obst und
Gemüse, wenig rotem Fleisch
- Ausreichend Schlaf
- Ausreichend körperliche Aktivität
- Medikamente zur Linderung der Symptome der
gutartigen Prostatavergrößerung können das
Risiko an einem Prostatakarzinom zu erkranken
um 25-40 % reduzieren
Harris et al., 2006;
Thompson et al., 2006
.
Praxis für Nuklearmedizin
 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Download Report