Bei mir wurde Prostatakrebs
festgestellt – was nun?
Erster Rat nach der Krebsdiagnose
Geschrieben von einem Betroffenen für Betroffene und deren Angehörige
2
Kapitel
Bei mir wurde Prostatakrebs festgestellt
– was nun?
Geschrieben von einem Betroffenen für Betroffene – Verfasser: Ralf-Rainer Damm
Dieser Text wird ständig erweitert, ergänzt und – wo erforderlich – korrigiert.
Aktueller Stand: 31. Juli 2015
Dieser Text wurde von einem medizinischen Laien geschrieben und kann die Beratung durch
einen Arzt keinesfalls ersetzen.
Der Verfasser erklärt, dass er aus dieser Veröffentlichung keinerlei Gewinn erzielt.
Die Übernahme dieses Textes auf andere Webpräsenzen ist untersagt.
Ein Verlinken zu der URL dieses Textes auf der Webpräsenz der KISP
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/Erster Rat.pdf
unter Angabe der Quelle ist dagegen zulässig und würde vom Verfasser ausdrücklich begrüßt werden.
© Ralf-Rainer Damm 2015
3
Kapitel
Inhaltsverzeichnis
1
Praktische Hinweise zu diesem Text..................................................................................7
2
Vorbemerkungen...........................................................................................................7
3
„Warum gerade ich?“......................................................................................................9
4
Der Stand der Schulmedizin.............................................................................................9
5
Basiswissen zur Diagnostik............................................................................................11
5.1
Der pathologische Befund..............................................................................................11
5.2
Der Gleason Score (die Gleason-Summe).........................................................................11
5.3
Die TNM-Einstufung („Staging“)......................................................................................12
5.4
Die Biopsie..................................................................................................................14
5.5
Die DNA-Zytometrie (DNA-Z).........................................................................................17
5.6
Die Malignitätsgrade.....................................................................................................18
5.7
Die Risikogruppen........................................................................................................19
5.8
Die Partin-Tabellen.......................................................................................................20
5.9
Die Kattan-Nomogramme..............................................................................................20
5.10
Bildgebende Untersuchungsverfahren..............................................................................21
5.10.1
5.10.2
5.10.3
5.10.4
5.10.5
5.10.6
5.10.7
5.10.8
5.10.9
Die
Die
Die
Die
Die
Die
Die
Die
Die
5.11
Tipps für das Arztgespräch.............................................................................................31
5.12
Wenn der ärztliche Befund Ihnen unverständlich ist...........................................................31
5.13
Die ärztliche Zweitmeinung............................................................................................32
6
Die Therapie-Entscheidung – erst informieren, dann entscheiden, niemals umgekehrt!...........32
7
Therapie-Optionen........................................................................................................35
7.1
Chirurgische Behandlung (Operation), Radikale Prostatektomie (RP oder RPE).......................35
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.1.5
7.1.6
7.1.7
7.1.8
7.1.9
7.1.10
Der offene Bauchschnitt................................................................................................38
Der Dammschnitt.........................................................................................................38
Der laparoskopische Eingriff...........................................................................................39
Die Roboter-assistierte laparoskopische Prostatektomie RALP („da-Vinci-Verfahren“)..............39
Die Lymphadenektomie und ihre potenziellen Nebenwirkungen...........................................42
Befundung nach der Prostatektomie................................................................................44
Weitere potenzielle Nebenwirkungen der Radikalen Prostatektomie.....................................45
Behandlungsmöglichkeiten für Harninkontinenz................................................................45
Behandlungsmöglichkeiten für die erektile Dysfunktion („Impotenz“)...................................46
Was Sie zur Prostatektomie noch wissen sollten................................................................47
7.2
Strahlenbehandlung (Radiotherapie, Radiatio, RT).............................................................48
Sonographie (Ultraschalluntersuchung)......................................................................22
Computertomographie (CT)......................................................................................23
Skelettszintigraphie (SkS)........................................................................................24
Magnetresonanztomographie (MRT)...........................................................................25
Positronen-Emissions-Tomographie (PET)...................................................................27
PET/CT..................................................................................................................27
PSMA-PET/CT.........................................................................................................28
PET/MRT und die PSMA-PET/MRT...............................................................................29
Nano-MRT..............................................................................................................30
4
Kapitel
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.2.7
Verfahren der externen („perkutanen“) Bestrahlung..........................................................49
Verfahren der inneren Bestrahlung (Brachytherapien)........................................................54
Ablauf einer externen Bestrahlungen...............................................................................56
Umgang mit den Lymphknoten bei einer Bestrahlung........................................................57
Befundung nach einer Bestrahlung..................................................................................57
Potenzielle Nebenwirkungen von Bestrahlungstherapien.....................................................57
Der „PSA-Bump“..........................................................................................................59
7.3
Operation oder Bestrahlung – was ist zu bevorzugen?........................................................59
7.4
Gibt es Alternativen zu Operation und Bestrahlung?..........................................................59
7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.4.5
7.4.6
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)..................................................................59
Kryotherapie................................................................................................................61
Immuntherapien..........................................................................................................61
NanoKnife...................................................................................................................63
Hyperthermie..............................................................................................................63
Befundung nach HIFU, Kryotherapie usw..........................................................................63
7.5
Antihormonelle Behandlungen........................................................................................63
7.5.1
7.5.2
7.5.3
Potenzielle Nebenwirkungen der antihormonellen Behandlungen.........................................68
Ratschläge zum Beginn der antihormonellen Behandlung...................................................70
Kostenbetrachtungen zur ADT3 (DHB).............................................................................71
7.6
Unter Umständen auch eine Alternative: Abwarten............................................................71
7.6.1
7.6.2
Die Aktive Überwachung (Active Surveillance, AS).............................................................72
Das Beobachtende Abwarten (Watchful Waiting, WW)........................................................74
7.7
Die Fokale Therapie......................................................................................................75
7.8
„Alternative“ Therapien.................................................................................................76
7.9
Chemotherapie............................................................................................................77
7.10
Wenn Sie sich nicht entscheiden können – die PREFERE-Studie...........................................78
7.11
Die Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs........................................................79
7.11.1
7.11.2
7.11.3
7.11.4
7.11.5
7.11.6
7.11.7
7.11.8
7.11.9
7.11.10
7.11.11
7.11.12
Die Stadien des fortgeschrittenen Prostatakrebses............................................................79
Die Oligometastasierung...............................................................................................80
Allgemeine Bemerkungen zum fortgeschrittenen Prostatakrebs...........................................80
Der „Fahrplan“ zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs...................................81
Androgenentzugstherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs..........................................81
Chemotherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs........................................................83
Die Peptid-vermittelte Radioligandentherapie PRLT............................................................87
Die Behandlung befallener Lymphknoten.........................................................................88
Die Behandlung von Knochenmetastasen.........................................................................88
Die Behandlung von Lebermetastasen.............................................................................91
Die Behandlung von Lungenmetastasen...........................................................................93
Die Behandlung von Hirnmetastasen...............................................................................93
8
Nebenwirkungen aller Art..............................................................................................94
9
Arztsuche....................................................................................................................94
10
Kliniksuche..................................................................................................................95
11
Begleitende Maßnahmen...............................................................................................96
12
Nachsorge und Verlaufskontrolle.....................................................................................97
13
Rehabilitation (Reha) und Anschlussheilbehandlung (AHB)..................................................98
14
Pflegebedürftigkeit......................................................................................................100
15
Statistiken.................................................................................................................100
16
„Kann ich durch Sex meine Partnerin anstecken?“...........................................................100
17
Die psychische Seite...................................................................................................100
5
Kapitel
18
Einsicht in die eigene Krankenakte................................................................................101
19
Ernährung, Nahrungsergänzungen................................................................................102
20
Schmerzbehandlung....................................................................................................106
21
Medikamente.............................................................................................................106
22
Wie komme ich an mehr Informationen, wer beantwortet mir weitere Fragen?....................106
23
Führen Sie Aufzeichnungen!.........................................................................................108
24
Unverständliche Fachbegriffe und Abkürzungen...............................................................109
25
Anerkennung einer Behinderung...................................................................................109
26
Streitigkeiten mit der Krankenversicherung....................................................................109
27
Literatur....................................................................................................................110
28
Gedanken zum Tod.....................................................................................................112
29
Wenn Sie etwas Gutes tun möchten..............................................................................113
30
Zum Schluss..............................................................................................................114
31
Haftungsausschluss.....................................................................................................115
Stichwortverzeichnis...................................................................................................116
6
Kapitel 1
1 Praktische Hinweise zu diesem Text
Der Ihnen hier vorliegende Text entstand – und
entwickelt sich fort – auf der Grundlage eigener
Erfahrungen mit der Krankheit, den Erfahrungen
Anderer sowie auf der Grundlage von Fragen
rund um den Prostatakrebs, die von Betroffenen
oder deren Angehörigen gestellt wurden und
mich auf irgendeinem Weg erreichten.
Zur Zeit (geschrieben im November 2014) gibt
es noch jeden Monat Ergänzungen und Änderungen in meinem nachfolgenden Text. Wenn
Sie auf dem jeweils neuesten Stand bleiben
wollen, empfehle ich Ihnen, am Anfang eines
jeden Monats unter
http://prostatakrebse.de/informationen/pdf/Erster
%20Rat.pdf
die jeweils aktuelle Fassung herunterzuladen.
Wenn Sie den Text als PDF-Datei auf dem Bildschirm vor sich haben, werden Sie feststellen,
dass die Einträge im Inhaltsverzeichnis am
Anfang des Textes mit Hyperlinks hinterlegt
sind. Sie brauchen nur auf den Eintrag zu
klicken, um zu dem entsprechenden Kapitel zu
gelangen. Im Stichwortverzeichnis am Ende des
Textes ist Entsprechendes leider nicht möglich.
Andererseits liest es sich vom Papier besser als
vom Bildschirm. Mein Text ist darum so gestaltet, dass Sie ihn – zum Beispiel in einem CopyShop – ausdrucken (beidseitig, auch die Leerseiten am Anfang!) und als Heft binden lassen
können. Das kostet etwa 15,- bis 20,- Euro.
Ich habe in diesen Text unter der Überschrift
„Platz für Ihre Notizen“ Leerfelder eingestreut, in
die Sie zu den betreffenden Kapiteln Bemerkungen eintragen können, vorausgesetzt, Sie haben
diesen Text ausgedruckt vor sich. Es gibt aber
mit den neuen Versionen (ab Version X) des
Adobe Readers1 auch die elegante Möglichkeit,
in einen Text, der im PDF-Format vorliegt, selbst
Kommentare einzufügen. Wenn Sie im Reader
eine PDF-Datei – wie diesen Text – öffnen, dann
erscheint oben rechts eine Anzeige
Werkzeuge – Signieren – Kommentar
Klicken Sie auf „Kommentar“ und entdecken Sie
die Möglichkeiten! Wenn Sie mit dem Ergebnis
nicht zufrieden sind und es nicht rückgängig
machen können, dann schließen Sie einfach die
1
Die zur Zeit aktuelle Version ist der Adobe Reader XI:
http://www.adobe.com/de/products/reader.html.
Datei, z. B. mit Strg + W, ohne sie abzuspeichern.
2 Vorbemerkungen
Wenn bei Ihnen Prostatakrebs festgestellt wurde und Sie nach dem ersten Schock beginnen,
sich über diese Erkrankung kundig zu machen,
werden Sie vermutlich erschrecken und verzweifeln ob der Unmenge an Begriffen wie „PartinTabellen“, „Gleason-Score“, „LDR-Brachytherapie“ und Kürzeln wie PSA-VZ, PSMA-PET/CT,
mCRPC, die für Sie vollkommen neu sind, die
Sie nicht verstehen und deren Bedeutung für
Ihre persönliche Situation Sie nicht einschätzen
können. Ich will in diesem Text versuchen, Ihnen
Stück für Stück zu erläutern, was sich hinter all
diesen Begriffen verbirgt und ob sie für Sie und
Ihre Situation eine aktuelle Bedeutung haben.
Darüber, was die Prostata und andere hierin angesprochene anatomische Strukturen wie die
Samenblasen sind, wozu sie dienen und wo sie
sich befinden, gibt es genug Literatur, nicht zuletzt die Wikipedia, so dass ich hierauf gar nicht
eingehen werde.
Dieser Text soll Ihnen vielmehr das Grundwissen vermitteln, über das ein Betroffener oder ein
ihn unterstützender Angehöriger oder Freund
verfügen sollte, um zu verstehen, was sein Arzt
ihm entweder direkt, verklausuliert oder gar
nicht sagt, und um auf informierter Basis Entscheidungen über die eigene Behandlung treffen zu können. Für diesen Typ von mündigem,
aufgeklärten, informierten und selbstbestimmten
Patienten hat der von mir geschätzte amerikanische Hämatologe/Onkologe und Prostatakrebsspezialist Dr. Stephen B. Strum den englischen
Ausdruck „empowered patient“ geprägt, der all
diese wünschenswerten Eigenschaften umfasst.
Mein Text soll Sie ein Stück dorthin bringen, ein
„empowered patient“ zu werden.
Auf dieser Grundlage dürfte es Ihnen leichter
fallen, gezielt ergänzende Informationen zu
suchen, zu erfragen und zu verstehen, die für
Ihre ganz individuelle Situation von Bedeutung
sind.
Mein Text geht von der Situation aus, dass bei
Ihnen (oder bei einer Ihnen nahestehenden Person, für die Sie recherchieren) das Vorliegen
von Prostatakrebs durch eine Biopsie (GewebeEntnahme) nachgewiesen worden ist und Sie
sich hier über Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten und andere Aspekte rund um diese
Krankheit informieren möchten.
7
Kapitel 2
Andere die Prostata betreffende Themen wie die
Prostatakrebs-Früherkennung und die ProstataEntzündung (Prostatitis) werden dagegen nur
kurz gestreift oder gar nicht angesprochen.
Mein Text soll Ihnen darüber hinaus aber auch
als Nachschlagwerk dienen, in dem Sie zu Themen, die Sie anfangs weniger betrafen, schnell
wieder nachlesen können, wenn sie zu einem
späteren Zeitpunkt für Sie interessant werden.
Diesem Zweck dient auch das umfangreiche
Stichwortverzeichnis am Ende.
Ich bemühe mich, meinen Text zu allen Themen
rund um Diagnostik und Behandlung des Prostatakrebses auf dem neuesten und umfassenden Stand zu halten.
Für Informationen rund um die ProstatakrebsFrüherkennung verweise ich auf die von Ärzten
für Patienten geschriebene „Leitlinie zur Früherkennung von Prostatakrebs“, die als PDFDatei aus dem Internet heruntergeladen 2 oder
als Druck ebenfalls vom Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. (BPS) bezogen werden
kann. Eine früher vom BPS herausgegebene
eigene Broschüre zum selben Thema ist vergriffen und nicht mehr erhältlich, ist aber deswegen
nicht veraltet und kann von der Web-Seite des
BPS als PDF-Datei weiterhin heruntergeladen
werden:
er unter Umständen auch wirtschaftliche Eigeninteressen hat (Stichwort: Belegarzt, der die
Operation selbst durchführen möchte, Prostata(krebs)zentrum, das eine bestimmte Anzahl
von Operationen pro Jahr nachweisen muss, um
die Zertifizierungskriterien zu erfüllen).
Dies soll durchaus kein generelles Misstrauensvotum gegenüber der Ärzteschaft sein, aber der
Rat an Sie als Patient, gegebenenfalls bei Ihrem
Arzt Dinge kritisch zu hinterfragen, wenn sie
Ihnen nicht einleuchten.
Viele Männer wollen sich erst selbst über ihre
Erkrankung kundig machen, bevor sie sich für
eine Therapie entscheiden. Sie wollen wissen,
welche Therapien mit welchen Vor- und Nachteilen es überhaupt gibt, welche davon für sie
(noch) in Frage kommen, und mit welchen
potenziell bleibenden Folgen sie rechnen müssen.
Nachstehend habe ich für solche Männer die
Vorgehensweise zusammengestellt, die ich
jedem empfehle, bei dem oder bei dessen Angehörigem oder Freund ein Prostatakrebs frisch
diagnostiziert worden ist und der jetzt zunächst
verzweifelt und ratlos ist und nicht weiß, was er
tun soll.
Viele Männer in dieser Situation stellen als erstes die Frage „wie lange habe ich noch zu
leben?“ Diese Frage kann Ihnen niemand serihttp://www.prostatakrebsös beantworten. Es können auch mit einer bebps.de/images/pdf/medizinisches/vorsorge_und reits metastasierten Erkrankung noch viele
_frueherkennung/bundesverband_prostatakrebs Jahre sein; François Mitterrand z. B. lebte mit
_selbsthilfe_frueherkennungsbroschuere.pdf
diesem Stadium ab der Diagnose noch 18 Jahre
und war in dieser Zeit Präsident seines Landes.
Es gibt Männer – es scheint fast so, als sei es
die Mehrheit der derzeit an die 70.000 in Anstatt darüber nachzugrübeln, wie lange
Deutschland jährlich neudiagnostizierten MänSie noch zu leben haben, sollten Sie sich
ner –, die sich nach ihrer Krebsdiagnose darauf
über jeden Tag freuen,
verlassen, dass Ihr Arzt am besten weiß, was
an dem es Ihnen gut geht!
nun zu tun ist, und die gar nicht so genau wissen wollen, was jetzt mit ihnen geschieht und
Oder, poetischer:
wie danach das Leben für sie aussehen könnte.
Vielleicht ist ihnen die ganze Materie auch zu
Es geht nicht darum, dem Leben Tage zu
kompliziert und zu unübersichtlich, und sie sind
geben, sondern den Tagen Leben!
froh, wenn ihnen jemand das Überlegen und
Entscheiden abnimmt.
Auf der anderen Seite gibt es Männer, die davon Prostatakrebs verbreitet sich in der Regel viel
ausgehen, dass auch ihr Arzt nicht allwissend langsamer im Körper als so gut wie alle anderen
sein kann, dass sein Wissensstand über den Krebsarten, und die krankheitsbedingte SterbProstatakrebs, dessen Diagnostik und Behand- lichkeitsrate ist vergleichsweise niedrig. Wählung vielleicht sogar nicht mehr ganz aktuell ist, rend derzeit in Deutschland jährlich bei etwa
70.000 (in Österreich bei 4.8003, in der Schweiz
2
http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/Patientenleitlin
ie_Prostatakrebs_Frueherkennung.pdf
3
8
Angabe von 2008(!)
Kapitel 2
bei 5.6004) Männern Prostatakrebs festgestellt
wird, versterben im selben Zeitraum „nur“ etwa
12.500 (Österreich 1.150, Schweiz 1.300) an der
Krankheit. Bei den allermeisten dieser Männer
war sie schon Jahre zuvor diagnostiziert worden.
Bauchspeicheldrüsenkrebs z. B. führt dagegen
in aller Regel innerhalb von sechs bis zwölf
Monaten zum Tod, die Sterblichkeit liegt bei
über 96 %. Beim Prostatakrebs sind es dagegen
etwa 22 % – aber auch ein Patient, der schließlich an der Krankheit verstirbt, kann nach der
Diagnose noch viele Jahre gelebt haben.
40 % der männlichen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern tragen das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, aber nur etwa 10 % dieser Karzinome
werden symptomatisch (d. h. entwickeln Symptome, das sind krankheitsbedingte und -spezifische Beschwerden) und nur 3 % der männlichen
Bevölkerung versterben an der Krankheit.
Es gibt darum für Sie also keinen Grund, wegen
der Diagnose Todesfurcht zu bekommen. Natürlich wird eine Zeitlang Ihr erster Gedanke beim
Aufwachen sein: „Ich habe Krebs! Wie lange
lebe ich überhaupt noch?“, oder so ähnlich. Ich
sage Ihnen voraus, dass Sie sich mit der Zeit an
diesen Zustand gewöhnen und morgens andere
Gedanken haben werden.
Trotzdem kann es nicht schaden, in dieser Situation, und wenn sich bei Ihnen alles ein wenig
gesetzt hat, über das Leben allgemein und den
Tod nachzudenken, siehe meine diesbezüglichen Gedanken in Kapitel 28, ganz am Ende
dieses Textes.
Mit einer Tatsache müssen Sie sich allerdings
abfinden: Nach der Krebsdiagnose wird Ihr
Leben in aller Regel nie mehr so sein, wie es
vorher war.
Die dreisteste ärztliche Aussage, von der ich gehört habe, stammt von einem eigentlich renommierten, inzwischen emeritierten Professor, der
zu einem Patienten sagte: „Wenn Sie sich nicht
jetzt operieren lassen, sind Sie in einem halben
Jahr tot!“
Wenn Sie unbehandelt tatsächlich innerhalb von
sechs Monaten an Prostatakrebs sterben würden, dann würde eine Operation Ihr Leben auch
nicht mehr verlängern, denn dann wäre der
Krebs bereits so weit fortgeschritten, dass eine
Heilung nicht mehr möglich wäre. Das wusste
auch dieser Professor. Seine Aussage war darum eine reine Angstmache, um den Patienten
4
zur OP zu bewegen.
3 „Warum gerade ich?“
Diese Frage stellen sich viele Männer nach der
Diagnose „Prostatakrebs“. Die Entstehung der
Krankheit ist immer noch nicht geklärt. Man
weiß aber inzwischen, dass sie schon vor Jahrtausenden vorkam, lange bevor es Umweltgifte,
genetisch veränderte Lebensmittel und Fahrräder gab, um nur einige gelegentlich in Verdacht geratene moderne Lebensumstände zu
nennen. So wurden z. B. in den Skeletten der
2700 Jahre alten Mumie eines skythischen Kriegers und einer 2200 Jahre alten ägyptischen
Mumie die für Prostatakrebs typischen Knochen
metastasen gefunden.
Ferner gibt es eine sogenannte erbliche Veranlagung („Prädisposition“) für diese Krankheit.
Wenn in Ihrer Familie – bei Ihrem Vater, Großvater oder Bruder – bereits Prostatakrebs aufgetreten ist, dann hatten Sie dadurch bereits ein
erhöhtes Risiko, ebenfalls hieran zu erkranken.
Bis zu einem Zehntel aller Prostatakrebs-Erkrankungen treten familiär gehäuft auf. Das Risiko verdoppelt sich, wenn der Vater oder ein Bruder erkrankt sind und es vervierfacht sich, wenn
der Krebs bei Verwandten ersten Grades vor
dem 60. Lebensjahr diagnostiziert wurden.
Sie sollten sich nicht mit Grübeln darüber belasten, ob sie etwas falsch gemacht haben – zu viel
oder zu wenig Sport, falsche Ernährung usw.,
sondern sich darauf konzentrieren, wie sie jetzt
am besten mit der Erkrankung umgehen.
4 Der Stand der Schulmedizin
Im September 2009 wurde anlässlich des alljährlich stattfindenden Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Dresden die „Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3
zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der
verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“
vorgestellt, kurz „S3-Leitlinie“ genannt. Sie stellte einen großen Fortschritt gegenüber der zu
diesem Zeitpunkt bereits sehr antiquierten Vorgänger-Leitlinie aus dem Jahr 1999 dar. Im Jahr
2011 erschien diese neue Leitlinie in einer wiederum aktualisierten Neufassung, im September
2014 in einer dritten5. Aus dieser derzeit neu5
Angabe von 2011
9
Als PDF-Datei in der Langversion mit 352 Seiten
herunterzuladen unter
http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Prostata_L
angversion_3.0.pdf
bzw. als Kurzversion mit 99 Seiten:
Kapitel 4
esten Fassung wird im vorliegenden Text an vie- Im vorliegenden Text werde ich mich, wo immer
len Stellen zitiert.
möglich und erforderlich, auf diese Leitlinie beziehen.
Diese Zitate können nur Auszüge aus der Leit- Der Text der Leitlinie wird vom „Ärztlichen Zenlinie sein, die zu vielen Themen ausführlich be- trum für Qualität in der Medizin“ (ÄZQ) verwaltet
gründet, wie es zu den jeweiligen Empfehlun- und publiziert.
gen gekommen ist, und (in der Langversion) Die Leitlinie ist von Ärzten für Ärzte geschrieben
entsprechende Studien anführt. Wenn Sie es und damit für Laien ohne Kenntnis des medizinialso ganz genau wissen wollen, dann führt kein schen Fachvokabulars stellenweise nur schwer
Weg daran vorbei, die Leitlinie selbst zu verständlich. Es liegt aber eine aus der vollständigen Leitlinie abgeleitete, für Patienten gestudieren.
schriebene und ihnen verständliche „abgespeckEine Leitlinie ist eine Handlungsempfehlung für te“ Fassung unter den Titeln „Patientenratgeber
den Arzt, keine bindende Vorschrift. Er darf bei I“ bzw. „Patientenratgeber II“ in zwei Teilen mit
der Behandlung eines Patienten von der Leitlinie unterschiedlichen Thematiken vor, die allerdings
abweichen, sollte dafür aber gute Gründe vor- noch nicht den Stand der aktuellen Fassung der
weisen können. Kann er dies nicht, so kann es Leitlinie widerspiegeln (Wissensstand Oktober
bei einem etwaigen Prozess wegen eines Be- 2014), sondern den der ersten Aktualisierung.
Sie werden bis etwa Mitte 2015 nachgezogen
handlungsfehlers eng für ihn werden.
Andererseits können Sie als Patient bezüglich haben. Die derzeit verfügbaren Fassungen, die
der Diagnostik und der zu wählenden Therapie natürlich nicht hoffnungslos veraltet sind, köndurchaus Wünsche äußern. Der Arzt wird Ihnen nen im Internet abgerufen werden unter:
sagen, ob sich dies mit der Leitlinie vereinbaren
lässt, und Ihre Krankenversicherung wird sie
wissen lassen, ob sie gegebenenfalls die Kosten - Prostatakrebs I, Lokal begrenztes Prostatakarzinom:
für Ihre Wünsche übernimmt.
(http://www.krebsgesellschaft.de/download/20
09-pl-pca.pdf),
Leitlinien repräsentieren den jeweils
aktuellen anerkannten Wissensstand in der
Medizin.
- Prostatakrebs II, Lokal fortgeschrittenes und
metastasiertes Prostatakarzinom:
(http://www.krebsgesellschaft.de/download/pat
Das „S3“ im Titel der Leitlinie bedeutet die
ientenleitlinie_pca2_100818.pdf).
höchste der drei zu vergebenden Qualitätsstufen S1 bis S3 für die in der Leitlinie getroffenen
Anmerkung: Die Web-Adressen der Leitlinie und der
Aussagen; das „S“ steht dabei für das englische beiden Patientenratgeber wurden in der Vergangen„state of the art“ – der Stand der (ärztlichen)
heit aus unerfindlichen Gründen immer wieder geänKunst. S3-Leitlinien spiegeln das aktuelle Exper- dert, so dass ich für die Aktualität der obigen Angatenwissen und die Ergebnisse aktueller kliniben keine Gewähr übernehmen kann. Der zustänscher Studien wider. Für die hier angesprochene dige Web-Administrator möge sein Tun vielleicht einLeitlinie wurden 10.000 Studien herangezogen
mal überdenken!
und ausgewertet; an die 100 Experten haben
mitgewirkt, ferner auch Vertreter des Bundesverbandes Prostatakrebs Selbsthilfe e. V., also Diese beiden Fassungen sind auch deutlich kürzer als die Vollversion, nämlich 90 bzw. 63 SeiPatientenvertreter.
Die S3-Leitlinie stellt den aktuellen Stand der ten lang. Sie können als gedruckte Broschüren
Schulmedizin in Deutschland und auch in den auch kostenlos beim Bundesverband Prostatadeutschsprachigen Nachbarländern dar, wobei krebs Selbsthilfe (BPS) angefordert werden,
„Schulmedizin“ hier vollkommen wertneutral für einen Bestellvordruck dafür finden Sie hier:
das steht, was nach aktuellem medizinischen
http://www.prostatakrebsWissen als abgesicherte, gut belegte („evidenzbps.de/images/pdf/Bestellformular_Infomaterial.
basierte“) Erkenntnis betrachtet werden kann.
pdf
http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Prostata_K
urzversion_3.0.pdf
Wer sich kundig machen will, warum sein Arzt
10
Kapitel 4
was mit ihm macht und welche anderen Möglichkeiten es vielleicht noch gibt, dem seien diese beiden Patientenratgeber empfohlen.
Die Leitlinie enthält ferner ganz konkrete Anweisungen an den Arzt, worauf er seinen neudiagnostizierten Prostatakrebs-Patienten hinweisen
soll, nämlich:
• Auf die Möglichkeit, sich mit einer Selbsthilfegruppe in Verbindung zu setzen,
• auf das Vorhandensein der vorstehend angesprochenen evidenzbasierten Patientenratgeber (eigentlich sollte er sie in seiner Praxis
vorrätig haben),
• auf die Möglichkeit, eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen, siehe hierzu Abschnitt 5.13.
 Platz für Ihre Notizen
5 Basiswissen zur Diagnostik
te“; gemäß Leitlinie sollten es zehn bis zwölf
sein) wurden zum Begutachten zu einem Pathologen eingesandt, das ist ein Facharzt für u. a.
das Begutachten von Gewebeproben. Der Pathologe fertigt einen Bericht (Befund), den er
dem behandelnden Arzt zusendet. Als Patient
haben Sie Anspruch darauf, eine Kopie dieses
Berichts zu bekommen, siehe Kapitel 18. Es gibt
Ärzte, die ihren Patienten den pathologischen
Bericht in die Hand drücken, ohne sich die Mühe
zu machen, ihn allgemeinverständlich zu übersetzen, wieder andere Ärzte halten es nicht einmal für nötig, ihren Patienten eine Kopie des Befundes auszuhändigen („den verstehen Sie doch
nicht!“).
Im Internet-Diskussionsforum zum Prostatakrebs6 bitten neudiagnostizierte Männer oder
ihre Angehörigen dann nicht selten um eine
Interpretation des für sie unverständlichen Berichts.
Es beginnt z. B. mit einer kryptischen Angabe
wie „ICD-C61“. Das ist einfach eine Katalognummer aus einem von der WHO 7 erstellten
Katalog aller Erkrankungen und steht schlicht für
„Adenokarzinom8 der Prostata“.
Es kann dann noch eine Angabe folgen wie
„ICD-O M 8xyz/3“. Auch dies ist eine Art Katalognummer, die besagt, dass es sich um eine
onkologische Erkrankung handelt, und dass sie
ein bestimmtes Erscheinungsbild (Morphologie)
aufweist. Im Grunde sind diese Angaben für Sie
unbedeutend, denn dass Sie Prostatakrebs
haben, wissen Sie ja.
Wichtiger für Sie ist zu wissen, wie aggressiv
dieser Krebs ist und wie weit er sich in Ihrem
Körper bereits ausgebreitet hat, soweit sich dies
vorab überhaupt mit einiger Sicherheit feststellen lässt. Darüber geben die folgenden Angaben
im pathologischen Befund Auskunft:
5.2 Der Gleason Score (die Gleason-Summe)
Der Gleason Score (sprich „Gliesen-Skorr“;
engl. score = Punktzahl) oder deutsch die
Gleason-Summe GS, benannt nach dem amerikanischen Arzt Dr. Donald Gleason, sagt etwas
aus über die Aggressivität des Krebses, d. h.
über das Risiko, dass er sich über das befallene
Organ (die Prostata) hinaus im Körper ausbrei-
5.1 Der pathologische Befund
Wie eingangs erwähnt, gehe ich hier davon aus, 67
dass bei Ihnen bereits eine Biopsie mit Krebspositivem Ergebnis stattgefunden hat.
8
Die dabei gewonnenen Stanzproben („Biopsa11
http://forum.prostatakrebs-bps.de/index.php
WHO = World Health Organization = Weltgesundheitsorganisation mit Sitz in Genf
Als „Adenokarzinom“ bezeichnet man einen bösartigen Tumor, der aus Drüsengewebe hervorgegangen
ist.
Kapitel 5.2
tet und Tochtergeschwülste („filiae“) bildet. Als
Kriterium für den Grad der Aggressivität legte
Donald Gleason fünf unterschiedliche Erscheinungsbilder der aus den Stanzproben erstellten
Gewebefeinschnitte fest und teilte ihnen die
Gleason-Grade (GG) 1 bis 5 zu. Wie die unter
dem Mikroskop aussehen, ist zum Beispiel hier
dargestellt:
http://www.pca-arena.de/de/assets/PCAkompakt/PCA-Arena-Gleason-Scale.png
Als Patient werden Sie allerdings kaum Ihren
Gleason Score selbst bestimmen wollen, es sei
denn, Sie sind selbst Pathologe.
Ein GG 1 ist ein absoluter „Haustierkrebs“ –
wenn überhaupt Krebs –, ein GG 5 dagegen ein
hochaggressiver „Raubtierkrebs“9. In der Praxis
werden die Gleason-Grade 1 und 2 gar nicht
mehr vergeben, weil ungewiss ist, ob man derartiges Gewebe überhaupt als Krebsgewebe bezeichnen kann.
Der Gleason Score (deutsch auch „GleasonSumme) wird als Summe zweier GleasonGrade angegeben, z. B. „4 + 3“. Dabei bedeutet
die erste Ziffer (hier die 4) den Gleason-Grad
des entarteten Zelltyps, der in den Biopsaten
(Stanzproben) am häufigsten (zu 55 bis 95 Prozent) vorgefunden wurde, die zweite Ziffer (hier
die 3) steht für den Zelltyp, der am zweithäufigsten (von 5 bis 45 Prozent) vorkam.
Daraus ergeben sich die möglichen GleasonSummen von 3 + 3 = 6 (geringste Aggressivität)
bis bis 5 + 5 = 10 (höchste Aggressivität).
Gelegentlich wird noch die Häufigkeit eines dritten Typs angegeben, wenn dieser aggressiver
ist als die beiden am häufigsten vorkommenden
Typen. Dann heißt es z. B. im Befund „GS 4 +
3 = 7b (5 5 %)“, das heißt, es wurde neben den
GG4- und GG3-Anteilen noch ein fünfprozentiger Anteil eines Gleason-Grades 5 festgestellt.
Wenn bei Ihnen ein Gleason Score von 3 + 3 =
6 diagnostiziert wurde, dann lautet die gute
Nachricht für Sie, dass laut Meinung erfahrener
Ärzte ein solcher Krebs praktisch nie metastasiert, dass bei Ihnen ein Niedrig-Risiko-Karzinom vorliegt und dass bei Ihnen derzeit wahrscheinlich keine Metastasen vorhanden sind.
Die schlechte Nachricht allerdings ist, dass ein
Gleason-Score-6-Karzinom mit der Zeit auch
9
Die Begriffe „Haustierkrebs“ und „Raubtierkrebs“ wurden in den 1970er Jahren von dem streitbaren Arzt
und Chirurgen Prof. Julius Hackethal geprägt, lange
bevor es das Gleason-System gab.
aggressiver werden („Progredienz“) und dann
doch noch das Potenzial zur Metastasierung
entwickeln kann. Vielleicht ist aber die Strategie
der Aktiven Überwachung (Active Surveillance)
eine Option für Sie (siehe Kapitel 7.6.1).
Wenn Ihr Arzt Ihnen weismachen will, dass Sie
auf einer Skala von 1 bis 10 mit Ihrem Krebs
schon bei 6 lägen und dass darum höchste Eile
geboten sei („zufällig habe ich in dem Krankenhaus (in dem der betreffende Herr Belegarzt ist),
am Dienstag noch ein Bett frei...“), dann sollten
bei Ihnen die Alarmglocken schrillen – der Mann
will Sie wahrscheinlich zu etwas überreden, wovon er mehr profitiert als Sie.
Bei einer Gleason-Summe von 7 wird – wie in
obigem Beispiel – häufig noch unterschieden,
ob es eine Summe 3 + 4 = 7a oder eine von
4 + 3 = 7b ist, ob also in den vorliegenden Stanzen der Dreier- oder der Vierer-Anteil überwiegt.
Dies kann für die in Betracht kommenden Therapien relevant sein, mehr dazu in Abschnitt 7.
5.3 Die TNM-Einstufung („Staging“)
Die (international einheitlich verwendete) TNMEinstufung (das sog. „Staging“, d. h. die klinische Einstufung des Tumors) nach WHO
bedeutet folgendes:
T steht für die Ausbreitung des Tumors (Stufen
1 bis 4), dabei ist diese Gradeinteilung ein etwas
seltsames Gemisch zwischen tatsächlicher Ausbreitung des Tumors und der Art, wie er festgestellt wurde,
T1-Tumoren nämlich sind solche, die zufällig
festgestellt wurden, z. B. bei der Behandlung
einer gutartigen („benignen“) Vergrößerung der
Prostata, sie sind aber nicht zu ertasten. Damit
ist allerdings nichts darüber ausgesagt, wie weit
die Prostata tatsächlich befallen ist, die niedrige
Ziffer suggeriert einen geringfügigen Befall, so
kommen manchmal (in meinen Augen) unsinnige Angaben zustande. Die weiteren Grade sind
(hier vereinfacht dargestellt, weil es weitere
Unterteilungen gibt):
T2  Der Tumor liegt noch innerhalb der Prostatakapsel10
T2a  Der Tumor hat weniger als 50 % eines
Seitenlappens befallen,
10 Dies heißt, dass der Tumor die Kapsel nicht durchbrochen, und dass er keine Nachbarorgane wie Harnblase und Enddarm befallen hat. Dies schließt nicht
aus, dass er in die Lymphknoten, Knochen oder
andere Organe metastasiert sein kann.
12
Kapitel 5.3
T2b  Der Tumor hat mehr als 50 % eines Sei- Befund.
tenlappens befallen,
T2c  Der Tumor hat beide Seitenlappen befal- V  steht für Veneneinbruch, also das Vordringen des Tumors in eine Vene; die Zahlenangalen.
ben sind sinngemäß wie vorstehend für den NT3  Der Tumor hat die Kapsel der Prostata Befund.
durchbrochen und sich über die Prostatakapsel
PnX  steht für Perineuralscheideninvasion,
hinaus ausgebreitet:
T3a  Der Tumor hat sich über die Prostatakap- (PNI) also das Eindringen des Krebses in die
sel hinaus in das die Prostata umgebende Fett- Umhüllungen („Perineuralscheiden“) der durch
gewebe ausgebreitet, ohne die Samenblasen zu die Prostata verlaufenden Nerven. X = 0  es
wurde kein Befall gefunden, X =1  es wurde
befallen.
T3b  Der Tumor hat sich über die Prostata- an einer oder mehreren Stellen befallene
kapsel ausgebreitet und die Samenblasen befal- Nervenscheiden gefunden. Es wird häufig angenommen, dass bei Vorliegen einer PNI ein erlen.
höhtes Risiko auf eine außerprostatische AusT4  der Tumor ist fixiert oder hat andere Nach- breitung des Krebses besteht, der eben diese
barstrukturen als die Samenblasen infiltriert, Nervenscheiden als Ausgänge benutzt, über die
z. B. den Harnblasenhals, den Harnblasen er die Prostatakapsel verlassen haben könnte.
Infolgedessen sei auch das Risiko erhöht, nach
schließmuskel und/oder den Enddarm.
Die Angabe T0 wird angewendet, wenn zwar einer Primärtherapie in Rezidiv11 zu erleiden.
Metastasen festgestellt werden, der ursprüngli- In einer im Jahr 2010 veröffentlichten italieni12
che Tumor aber nicht lokalisiert werden kann. schen Studie , in die 239 Patienten einbezogen
Diese Situation kommt beim Prostatakrebs wurden, wird die Sache allerdings etwas differenzierter dargestellt. Danach ist bei einem
praktisch nicht vor.
Tumorstadium T2 kein Unterschied bei der InziN steht für Lymphknotenbefall (von lat. nodus, denz eines „biochemischen Rezidivs“13 zwischen
Männern mit und Männern ohne PNI festzustelengl. node, Knoten):
len. Erst bei T3- und T4-Stadien erleiden MänNX  die regionalen Lymphknoten (d. h. ner mit PNI häufiger ein Rezidiv als Männer
Beckenlymphknoten) können nicht beurteilt wer- ohne PNI.
den,
Über allen diesen pathologischen Angaben
N0  regionale Lymphknotenmetastasen sind schwebt diese Einschränkung:
nicht nachweisbar,
Das Fehlen eines Beweises für das
Vorhandensein von etwas (z. B. einer
N1  es sind (z. B. mittels eines geeigneten
bildgebender Diagnoseverfahrens wie der Mag- Metastasierung) ist kein Beweis für dessen
netresonanztomographie) regionale LymphknoNichtvorhandensein!
tenmetastasen festgestellt worden.
Das Vorstehende ist nur eine etwas grobe DarM steht für (Fern-) Metastasen, die Zahlenanga- stellung der TNM-Klassifikation, deren Definitioben sind sinngemäß wie vorstehend für den N- nen sich vor einiger Zeit auch etwas geändert
Befund. Ossäre (die Knochen betreffende) Fern haben.
metastasen können z. B. durch eine Skelettszin- Üblicherweise ist der TNM-Angabe ein „c“ vortigraphie (siehe Kapitel 5.10.3) festgestellt wer- angestellt, das für „klinisch“ steht, also „cTNM“.
den.
Das ist ein Befund aufgrund der Diagnostik vor
Gelegentlich findet man in einem pathologi- 11 Rezidiv = Wiederauftreten der Erkrankung nach einer
„Behandlung mit kurativer Intention“.
schen Bericht noch diese weiteren Angaben:
L  steht für das lymphatische System (also
nicht nur die Lymphknoten); die Zahlenangaben
sind sinngemäß wie vorstehend für den N-
12 http://prostatecancerinfolink.net/2010/06/23/theprognostic-implications-of-perineural-invasion-at-thetime-of-surgery/#print
13 Biochemisches Rezidiv: Ein Rezidiv, das sich zunächst nur durch ein Wiederansteigen des PSAWertes nachweisen lässt.
13
Kapitel 5.3
einer Behandlung. Ein pathologischer Befund
(„pTNM“) kann dagegen erst im Anschluss an
eine operative Entfernung der Prostata mit den
Samenblasen und ggf. regionaler Lymphknoten
erstellt werden, wenn der Chirurg das Operationsfeld, und der Pathologe die vor ihm liegende
herauspräparierte Prostata endgültig beurteilen
kann, siehe Abschnitt 7.1.6.
Dieser umfangreiche chirurgische Eingriff trägt
übrigens die imposante Bezeichnung „radikale
Prostatovesikulektomie“.
Nach einer Bestrahlung, einer Behandlung
mittels hochintensivem fokussiertem Ultraschall
(HIFU, siehe Kapitel 7.4.1) oder einer Kältebehandlung (Kryotherapie, siehe Kapitel 7.4.2) ist
eine pathologische Beurteilung der Prostata
naturgemäß nicht möglich, weil durch die Behandlung das Gewebe zerstört wurde, das Aufschluss hätte geben können. Es kommt nicht
selten (zu etwa 30 %) vor, dass aus dem ursprünglichen Gleason- und cTNM-Befund nach
der Operation ein nach oben korrigierter Gleason-Score („upgrading“) und pTNM-Befund („up
staging“) wird, also aggressivere Zellanteile als
bei der Biopsie und/oder eine weiterreichende
Ausbreitung der Erkrankung gefunden werden,
die in der präoperativen Diagnostik14 nicht erkannt worden waren. So kann schon einmal aus
einem cT2aN0Mx- ein pT3aN1Mx-Befund (Kapselüberschreitung, Lymphknotenbefall) werden.
Der cT-Befund wird gemäß Definition anhand
des Tastbefundes und des Ergebnisses der
Biopsie getroffen, ggf. (bei T1-Befunden) auch
aufgrund z. B. einer Aushobelung der Prostata
wegen einer gutartigen Prostatavergrößerung
(„benignen Prostatahyperplasie“). Weitere im
Allgemeinen frühzeitig, d. h. bei Verdacht auf
das Vorliegen eines Karzinoms, eingesetzte diagnostische Verfahren, die in das Bestimmen des
klinischen Tumorstadiums mit einfließen können, sind:
• die Ultraschalluntersuchung (US) der Prostata
und ihrer Umgebung,
• die Computertomographie (CT),
• die Skelett- oder Knochenszintigraphie (SkS)
(nach einer Krebs-positiven Biopsie zum Abklären, ob Metastasierungen in das Skelett
nachweisbar sind).
Neben dem Gleason-Score wird in Deutschland
14 präoperative Diagnostik = die Gesamtheit der diagnostischen Maßnahmen, die vor der Operation durchgeführt werden.
gelegentlich auch das „Grading“ nach der Definition des deutschen Pathologisch-urologischen
Arbeitskreises Prostatakarzinom angegeben,
das nach einem anderen als dem GleasonSystem die Aggressivität eines Tumors anhand
des mikroskopischen Erscheinungsbildes der
Biopsate beurteilt.
Aus dieser Angabe kann entnommen werden:
G1a bis G2a (oder GIa bis GIIa oder einfach I
bis IIa): günstige Prognose, d. h. der Krebs ist
nicht sehr aggressiv,
G2b bis G3b (oder GIIb bis GIIIb): ungünstige
Prognose (es liegt ein aggressiver Tumor vor).
Manche Pathologen verwenden das GradingSystem noch, manche geben es ergänzend zum
Gleason-Score an, die meisten sind aber ganz
auf die international gebräuchliche und verständliche Angabe des Gleason-Scores übergegangen.
5.4 Die Biopsie
Wenn Sie Ihre Prostatakrebs-Diagnose schon
vorliegen haben, dann muss ja bei Ihnen bereits
eine Biopsie stattgefunden haben, und dieses
Kapitel mag Ihnen überflüssig erscheinen. Trotzdem möchte ich das Thema hier aufgreifen, weil
es einiges zu erläutern gibt und weil im späteren
Verlauf der Behandlung unter Umständen auch
Nachbiopsien erforderlich werden können.
Bei der Biopsie, die ja im wahrsten Sinne des
Wortes eine „Stichprobe“ ist, ist es Glückssache, ob der Arzt, der sie vornimmt, wirklich ins
„Schwarze“ (den oder die Krebsherde) oder daneben trifft, oder ob er den Tumor gerade noch
streift. Vornehm bezeichnet man diese unvermeidliche Fehlerträchtigkeit als Sampling-Fehler
(engl. sampling = Probenentnahme).
Die Standardvorgehensweise bei der Prostata
biopsie ist immer noch die Probenentnahme
vom After her („transrektal“), ganz einfach deshalb, weil dies den kürzesten Weg zur Prostata
(nur einige Millimeter) darstellt und die Prostata
gar nicht verfehlt werden kann. Bildgebung mit
Ultraschall (meistens), Magnetresonanztomographie (MRT) (selten und teuer) o. ä. können
zwar die Trefferquote für etwaige Krebsherde
verbessern, sie aber, zumindest mit den derzeit
verfügbaren Techniken, nie auf 100 % bringen.
Der auf diesen Untersuchungen basierende Befund ist darum in aller Regel der günstigste Fall.
Günstiger als gemäß dieser Einschätzung kön-
14
Kapitel 5.4
nen die Ausbreitung und die Aggressivität des
Tumors nicht sein, wohl aber ungünstiger, und
dies kommt leider gar nicht selten vor (die
Ausbreitung weiter fortgeschritten als gedacht,
die Aggressivität – der Gleason Score – höher
als aus den vorliegenden Stanzproben zu
entnehmen). Auch ein zweitbegutachtender Pathologe ist auf diese Stanzproben angewiesen,
und was in ihnen nicht enthalten ist, kann auch
er nicht finden; er kann allenfalls etwas genauer
hinschauen als der erstbefundende Pathologe.
Unter Umständen kann sich bei Ihnen irgendwann die Notwendigkeit einer Nachbiopsie („Re
biopsie“) ergeben.
Zur Vorbeugung vor Infektionen wird Ihnen vor
einer Biopsie bis einige Tage danach ein Antibiotikum verabreicht (der Arzt spricht hierbei von
„Antibiose“), aber niemand prüft vorab, ob die
bei Ihnen vorhandenen Darmkeime auf dieses
Antibiotikum (in der Regel ein Wirkstoff aus der
Gruppe der Fluorochinolone wie Ciprofloxacin)
überhaupt ansprechen.
Dazu sollten Sie wissen, dass seit dem Jahr
2002 ein starker Anstieg von Darmkeimen zu
verzeichnen ist, die gegen diese Antibiotika
resistent sind, und dass in den letzten Jahren
die Anzahl der Komplikationen bei den transrektalen Biopsien zugenommen hat, von Infektionen in den Stichkanälen bis hin zu lebensbedrohlichen Blutvergiftungen (Sepsen) mit einem
Aufenthalt auf der Intensivstation. Ich sprach am
Beratungstelefon schon mit Männer, denen
genau dies widerfahren war. Für die Häufigkeit
solcher Vorkommnisse („einfache“ Harnwegsinfektionen und Sepsen zusammen) werden von
Kliniken Zahlen von bis zu 4 % genannt.
Der Grund dafür ist die zunehmende Resistenz
der im Enddarm immer vorhandenen Darmkeime (hauptsächlich escherichia coli) gegen das
routinemäßg meist eingesetzte Antibiotikum
Ciprofloxacin.
Diese Problematik ist bei den Urologen überhaupt noch nicht angekommen, auch nicht in
der Leitlinie. Sie sagt zur Biopsie Folgendes:
• Palpatorisch auffällige Areale16 können zusätzlich palpatorisch gezielt biopsiert werden.
• Bei der Stanzbiopsie sollen in der Regel 10
bis 12 Gewebezylinder entnommen werden.
• Die Stanzbiopsie soll unter Antibiotikaschutz
erfolgen. (Hervorhebung durch den Verfasser)
• Die lokale infiltrative Anästhesie vermindert
das Schmerzempfinden während der Stanz
biopsie der Prostata.
Ich kann Ihnen nur empfehlen, dass Sie Ihren
Urologen auf diese Problematik ansprechen,
allerdings ist kein Arzt begeistert, wenn der Patient ihm sagen will, was er zu tun habe.
Die korrekte und sichere Vorgehensweise bezüglich der Infektionsprophylaxe vor einer Biopsie wäre nach meiner Meinung, bei Ihnen etwa
14 Tage vor der geplanten Biopsie zunächst
einen Rektalabstrich zu nehmen und per Anlegen mehrerer Kulturen mit verschiedenen Antibiotika zu prüfen, ob die in dem Abstrich enthaltenen Keime auf das vorgesehene Antibiotikum
überhaupt ansprechen.
Dieses Verfahren nennt sich „Antibiogramm“,
kann ggf. auch von Ihrem Hausarzt durchgeführt
werden und und kostet einen Bruchteil dessen,
was ein Aufenthalt auf der Intensivstation kosten
würde17. Vielleicht können Sie mit diesem Argument Ihre Krankenversicherung dazu bewegen,
die Kosten für diese empfehlenswerte vorsorgliche Maßnahme zu übernehmen.
Ein Antibiogramm kann allerdings in der Regel
nicht sagen, welches Antibiotikum einer Auswahl
das „beste“ ist, sondern nur, welche Antibiotika
vermutlich nicht wirken würden.
In manchen Kliniken und von manchen Ärzten
werden andere Zugangswege zur Prostata gewählt als der vom Rektum her, um die Infektionsgefahr weitestgehend auszuschließen, und
dies wäre eine erwägenswerte Option, wenn ein
Antibiogramm bei Ihnen eine Antibiotikaresistenz Ihrer Darmkeime nachweisen konnte. Die
• Vor der Entscheidung zur Biopsie soll der Pa- 16 d. h. beim Abtasten auffällige Areale
17 Dieser Vorgehensweise stammt nicht von mir, sondern
tient in ausreichendem zeitlichem Abstand zu
ich habe sie dem (als Volltext anscheinend nicht mehr
dem Eingriff über potenziellen Nutzen, Risizugänglichen) Artikel „The Incidence of Fluoroquinolone Resistant Infections After Prostate Biopsy – Are
ken und Konsequenzen einer Prostatabiopsie
Fluoroquinolones Still Effective Prophylaxis?“, veröfärztlich aufgeklärt werden.
fentlicht in The Journal of Urology, March 2008, S.
• Die Stanzbiopsie soll unter transrektal-sono952-955 entnommen, in dem eine Klinik, nämlich The
graphischer Kontrolle15 erfolgen.
State University of New York Downstate Medical
15 d. h. unter vom Enddarm her durchgeführter Ultraschallkontrolle
15
School, darüber berichtete, dass durch dieses Vorgehen die Infektionsrate bei Prostatabiopsien von
2,4 % auf Null gesenkt werden konnte.
Kapitel 5.4
am häufigsten verwendete Alternative ist die
„transperineale Biopsie“ („transperineal = durch
das Perineum). Das Perineum ist der Damm,
also beim Mann die Körperregion zwischen dem
Hodensack (Skrotum) und dem After (Anus).
Dieser Zugang kann auch gewählt werden,
wenn aus bestimmten Gründen (z. B. dem Bestehen eines künstlichen Darmausgangs (Anus
praeter) eine transrektale Biopsie nicht möglich
ist.
Eine ganz neue, aufwendige und darum vermutlich (mir liegen keine Angaben vor) teure Alternative zur transrektalen Biopsie nennt sich
„transgluteale (d. h. durch das Gesäß durchgeführte) Biopsie“. Hier geschieht die Biopsie
regelmäßig unter MRT-Kontrolle und mittels
einer Lochschablone („Template“), wobei der
Patient mit geschlossenen Beinen auf dem
Bauch liegt, mit einer speziellen MRT-Spule auf
dem Gesäß. In die Spule ist die Lochschablone
eingearbeitet. Die Biopsienadeln werden durch
die Pobacken gestoßen. Näheres zu dieser
neuen Methode, von der sicher auch viele Ärzte
noch nie etwas gehört haben, ist hier zu erfahren:
Krebsherden erkauft, weiß ich nicht. In der Leitlinie wird das Verfahren nicht erwähnt.
Eine gute – aber natürlich nicht werbefreie –
Beschreibung der 3D-Biopsie fand ich auf der
Web-Präsenz der Hamburger Martini-Klinik:
https://www.martini-klinik.de/fueraerzte/diagnose-und-therapie/3d-biopsiefachinformationen/
Achtung, wichtig: Die Wirkung macher Antibiotika wird durch den gleichzeitigen Verzehr
von Grapefruit signifikant verringert, dies gilt
auch für die bei Biopsien prophylaktisch üblicherweise verabreichten Antibiotika. Sie sollten
also zumindest einige Zeit vor und nach einer
Biopsie auf den Verzehr von Grapefruits ganz
verzichten, siehe hierzu auch Kapitel 19. Weitere Information hierzu gibt es z. B. bei Wikipedia:
http://de.wikipedia.org/wiki/Grapefruit
Immer wieder wird die Furcht geäußert, dass
durch die Biopsie Krebszellen ins Blut ausgeschwemmt würden, was die Bildung von Metastasen überhaupt erst möglich mache. Dazu ist
http://www.noras.de/wpzu sagen, dass bei Vorliegen von Prostatakrebs
content/uploads/NORAS_FLYER_PROSTATE.p mit empfindlichen Verfahren wie des Maintrac
df
http://www.laborpachmann.de/WEB/maintrac.ht
Die Kunst des Arztes bei der transperinealen ml
und der transglutealen Biopsie ist es – und die
Herausforderung an ihn besteht darin – mindes- auch bereits vor einer Biopsie Krebszellen im
tens zehn- bis zwölfmal die Prostata zu treffen, Blutkreislauf nachgewiesen werden können, so
ohne unterwegs Blutgefäße und Nerven zu dass eine Biopsie deren Anzahl nur etwas erhöschädigen. Ich wage zu bezweifeln, dass dies hen würde. Aus den wenigsten im Blut schwimimmer, überall und bei jedem Patienten gelingt. menden Krebszellen entstehen Metastasen, die
Leider kenne ich keine Liste von Kliniken und Wahrscheinlichkeit dafür ist ohnehin in hohem
Ärzten, die die transperineale bzw. transgluteale Maß vom Gleason Score abhängig. Während
Biopsie anbieten. Sie müssten also ggf. selbst ein GS-6-Karzinom kaum je metastasiert, ist
recherchieren.
dies bei einem GS-10-Karzinom bereits in einem
Ein weiteres neues und wohl erst von wenigen frühen Stadium der Fall.
Kliniken angebotenes Verfahren nennt sich „3D- Die zu Metastasen führenden Krebszellen könBiopsie“. Dabei wird zunächst eine MRT (siehe nen bereits Jahrzehnte vor der Krebsdiagnose
Kapitel 5.10.4) der Prostata angefertigt, ver- von dem dann noch kleinen, aber bereits agdächtige Areale werden ultraschallgesteuert mit gressiven Tumor „in Umlauf gesetzt“ worden
Hilfe eines „Grids“ und eines „Steppers“ (d. h. sein – niemand wird jemals sagen können, wie
nach meinem Verständnis weitgehend automati- und wann die Metastasen entstanden sind.
siert) transperineal biopsiert. Das Verfahren ist Achtung: Wenn Sie blutverdünnende Medikaextrem teuer; ein Patient berichtete von Kosten mente („Antikoagulantien“ wie Phenprocoumon
in Höhe von 5.200,- €, die natürlich von seiner (Marcumar®), Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin
GKV nicht übernommen wurden. Ob man sich usw.)) einnehmen, ist eine Biopsie nicht mögfür dieses Geld einen erhöhten Nutzen in Form lich. Weisen Sie ggf. den Arzt hierauf hin, der
einer besseren Trefferquote bei vorliegenden die Biopsie vornehmen soll! Ggf. muss in Rück16
Kapitel 5.4
sprache mit dem behandelnden und das Antikoagulanz verschreibende Arzt das betreffende
Medikament für einige Zeit vor bis nach der Biopsie abgesetzt werden.
5.5 Die DNA-Zytometrie (DNA-Z)
Dies ist ein kompliziertes und sperriges, den
neudiagnostizierten Patienten eher verwirrendes
Thema, und es braucht Ihnen nicht peinlich zu
sein, wenn Sie es anfangs nicht verstehen.
“Die DNA-Zytometrie (DNA-Z) ist eine Methode
zur Frühdiagnose bösartiger Tumoren durch
Messung des Gehaltes an Erbsubstanz (DNA) in
ihren Zellen. Daneben kann das Verfahren auch
zur Bestimmung der Bösartigkeit (Malignität)
einiger Tumoren eingesetzt werden. Biologische
Grundlage ist die Tatsache, dass die meisten
bösartigen Tumoren Störungen der Zahl ihrer
Chromosomen pro Zellkern aufweisen („chromosomale Aneuploidie“). Je bösartiger ein Tumor
ist, desto ausgeprägter sind in der Regel diese
Chromosomenaberrationen18.“ (Wikipedia).
Die DNA-Zytometrie steht in gewisser Konkurrenz zur histologischen (feingeweblichen) Untersuchung der Stanzproben mit Bestimmen des
Gleason-Scores, hat aber bisher bei weitem
nicht dessen Verbreitung in der Diagnostik des
Prostatakrebses
Die gesunde menschliche Zelle weist in ihrem
Zellkern 46 Chromosomen auf (22 von den
Eltern übernommene Chromosomenpaare und
die beiden Geschlechtschromosomen XX (weiblich) bzw. XY (männlich)). Abweichungen von
dieser Chromosomenzahl sind bösartig-krankhaft. Bei der DNA-Z wird unter dem Mikroskop
nach solchen Abweichungen gesucht. Je größer
die Abweichung, desto bösartiger die Erkrankung (das Karzinom).
Hier einige Begriffe, die Ihnen in diesem Zusammenhang begegnen können:
vollständigen einfachen) Chromosomensatz, bei
der einzelne Chromosomen nicht in normaler
Anzahl vorhanden sind.
Diploidie: Vorliegen eines gesunden doppelten
Chromosomensatzes.
Euploidie: Vorliegen eines gesunden vollständigen, ganzzahlig-mehrfachen Chromosomensatzes mit (beim Menschen) 22 Paaren und den
Geschlechtschromosomen XX bzw. XY.
Triploidie: Vorliegen eines dreifachen Chromosomensatzes entsprechend einer bösartigkrankhaften Abweichung.
Tetraploidie: Vorliegen eines vierfachen Chromosomensatzes entsprechend einer bösartigkrankhaften Abweichung.
Hypertetraploidie (auch als „Polyploidie“ bezeichnet): Vorliegen eines mehr als vierfachen
Chromosomensatzes, entsprechend einer bösartig-krankhaftenAbweichung.
Dies ist eine sehr vereinfachte Darstellung, und
ich möchte an dieser Stelle auch nicht weiter in
Details gehen, da wie gesagt die Materie sehr
komplex ist.
Spannende und bisher nicht befriedigend beantwortete Fragen sind
• ob die durch eine DNA-Zytometrie gewonnene
Einschätzung einer Gewebeprobe sich mit
dem Gleason-Score derselben Gewebeprobe
vergleichen lässt und
• der Nutzen der DNA-Zytometrie im Rahmen
einer Entscheidung zu einer Active-Surveillance-Strategie (siehe hierzu im Kapitel 7.6.1).
Für die Befürworter der Feinnadel-Aspirations
biopsie19 mit anschließender DNA-Zytometrie
steht außer Frage, dass diese der herkömmlichen Bestimmung durch eine Zwölf-StanzenBiopsie mit Bestimmen des Gleason-Scores
überlegen, und dass dies durch Studien belegt
-ploid: aus dem Griechischen stammende En- sei. Vom neutralen Standpunkt aus ist allerdings
zu sagen, dass die DNA-Zytometrie derzeit ein
dung mit der Bedeutung „-fach“.
Ploidiegrad: Die quantitative Charakterisierung nicht leitliniengerechtes Diagnoseverfahren ist,
von vollständigen Chromosomensätzen (einfach 19 Die Feinnadel-Aspirationsbiopsie FNAB (Aspiration =
oder ganzzahlig mehrfach) im Zellkern. Der PloiAbsaugung) ist eine heute nur noch sehr selten angewendete und überhaupt angebotene Form der Gewediegrad ist von besonderer Bedeutung für das
begewinnung, bei der durch besonders feine HohlBeurteilen der Proliferation (d. h. der Weitervernadeln aus der Prostata Gewebezellen abgesaugt
breitung) maligner Zellen. Der Ploidiegrad kann
werden. Die so gewonnenen Zellen sind für ein pathosein: Euploidie (einfacher Satz) Diploidie (zweilogisches Bestimmen des Gleason-Scores ungeeignet
und sind hauptsächlich für das Durchführen einer
facher Satz), und
DNA-Zytometrie gedacht. Umgekehrt kann jedoch mit
Aneuploidie: Abweichung vom euploiden (d. h.
den Biopsaten einer herkömmlichen Zehn- oder ZwölfStanzen-Biopsie problemlos eine DNA-Zytometrie
durchgeführt werden.
18 Aberration: Fachausdruck für „Abweichung“.
17
Kapitel 5.5
dessen Relevanz, gerade in Hinblick auf eine
Active-Surveillance-Strategie20, in der Medizin
noch völlig unklar ist. In der Leitlinie heißt es dazu:
Von den Gesetzlichen Krankenkassen werden
die Kosten einer DNA-Zytometrie in der Regel
nicht erstattet.
Weiter anzumerken ist, dass international die
DNA-Zytometrie keine Bedeutung hat, sie ist nur
Auch für die DNA-Zytometrie stehen nach An- in Deutschland ein Thema.
sicht der Autoren nicht genügend Daten zur
Verfügung, um den Routine-Einsatz als prädikti-  Platz für Ihre Notizen
ver Marker für eine aktive Therapie zu begründen.
Für die DNA-Z gilt das gleiche wie für eine herkömmliche Biopsie mit anschließender histologisch-pathologischer Befundung: Was in den
Stanzen (an entartetem Gewebe) nicht enthalten
ist, kann auch nicht gefunden und nicht beurteilt
werden.
Zum tatsächlichen Stellenwert der DNA-Z laufen
derzeit Studien, von deren Ausgang es abhängen wird, ob das Verfahren in der Leitlinie anerkannt wird.
Eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB), die
ohnehin kaum noch angeboten wird, ist für die
DNA-Z nicht erforderlich; sie kann auch aus den
Biopsaten einer regulären Zwölfstanzenbiopsie
erstellt werden.
Zur DNA-Z wird insbesondere am Universitätsklinikum Düsseldorf geforscht (Prof. Alfred
Böcking, inzwischen emeritiert, sein Nachfolger
ist Prof. Stefan Biesterfeld). Siehe hierzu die
Web-Seite
5.6 Die Malignitätsgrade
Der Pathologe gibt manchmal in seinem Befund
anhand der ihm vorliegenden Gewebeprobe den
Malignitäts- oder Differenzierungsgrad an.
Dieser sagt etwas aus über die Entwicklungsstufe des Tumors und damit über die Aggressivität
des Krebses (nicht alle Krebse sind gleich aggressiv). Man unterscheidet vier verschiedene
Differenzierungs- oder Malignitätsgrade21:
Malignitätsgrad I
http://www.med.uniduesseldorf.de/CytoPathologie/LFinhalt.htm
Am Universitätsklinikum Düsseldorf können Sie
eine DNA-Z in Auftrag geben.
Malignitätsgrad II
Einen umfangreichen (215 Seiten) wissenschaftlichen Bericht zur DNA-Zytometrie können Sie
als PDF-Datei von der Web-Präsenz der SelbstMalignitätsgrad III
hilfegruppe Bretten herunterladen:
http://prostata-shgbretten.de/Aktuelles/Edition41_Prostata_Sympo
sium.pdf
“gut differenziert“,
im Tumorgewebe lassen
sich Charakteristika des Ursprungs-(Prostata-)Gewebes erkennen.
“mäßig differenziert“, bedeutet, dass die Tumorzellen stärker „verwildert“ sind.
“schlecht differenziert“,
das Ausgangsgewebe ist
kaum mehr zu erkennen.
Malignitätsgrad IV “undifferenziert“,
heißt, dass bei dieser
höchsten „VerwilderungsDiese Selbsthilfegruppe führt auch eine Liste
stufe“ das Ausgangsgewevon Pathologen, die eine DNA-Bildzytometrie
be nicht mehr erkennbar
durchführen können:
ist.
http://www.prostata-shgbretten.de/Aktuelles/Referenzpathologen.pdf
Je schlechter differenziert eine Krebszellenpopulation ist, desto höher ist ihre Neigung, früh-
20 Auf die Active Surveillance (Aktive Überwachung) wird
in Kapitel 7.6.1 ausführlich eingegangen
21 malign = bösartig, benign = gutartig
18
Kapitel 5.6
zeitig Tochtergeschwülste (Metastasen) zu bilden. Beim Prostatakrebs bilden sich Metastasen
am ehesten in den regionalen Beckenlymphknoten („regionale Metastasierung“) und dem Skelett (Knochenmetastasen, in 84 % der Fälle),
seltener in weiter entfernten („distalen“) Lymphknoten (11 %) Leber (10 %) und Lunge (9 %),
ganz selten im Gehirn (3 %) und im Verdauungssystem (ebenfalls 3 %) („Weichteilmetastasierung“ oder „viszerale Metastasierung“).
Ein Patient mit einer entdeckten Weichteilmetastase hat gegenüber einem Patienten mit Skelettmetastasen ein erhöhtes Risiko, dass sich
auch noch in anderen Weichteilen Metastasen
gebildet haben.
Eine regionale (= Lymphknoten-) Metastasierung kann unter Umständen durch Entfernen
oder Bestrahlen der befallenen Lymphknoten
noch heilbar sein (aber bereits ein befallener
Beckenlymphknoten verschlechtert leider die
Prognose, also die Einschätzung des weiteren
Verlaufs der Erkrankung). Ein Krebs mit Fern(Lymphknoten-, Skelett- oder Weichteil-) Metastasierung ist nach dem heutigen Stand der
Medizin nicht heilbar.
Lassen Sie sich von diesem letzten Satz bitte
nicht erschrecken. Er bedeutet in keiner Weise
ein in Kürze zu vollstreckendes Todesurteil.
„Nicht heilbar“ bedeutet zunächst nur, dass die
Erkrankung chronisch ist, so wie zum Beispiel
ein Diabetes. Die Symptome können aber für
längere Zeit – im günstigen Fall für den Rest
des Lebens bis zu einem Ableben aus anderem
Grund – unter Kontrolle gehalten werden. Ich
kenne einen Betroffenen, bei dem im September
2005 Prostatakrebs festgestellt wurde – mit
einem PSA-Wert von 4818 ng/ml, einem
Gleason Score von 4 + 5 = 9 und Knochenmetastasen bis unter die Haarwurzeln. Zwei Jahre
später nahm er bereits wieder an Marathonläufen teil, im Jahre 2011 (mit 65 Jahren) sogar am
Frankfurter Ironman-Triathlon. Sein letzter gemeldeter PSA-Wert beträgt 5,4 ng/ml (Mai
2014).
Ein anderer Betroffener, zu dem ich seit Jahren
Kontakt habe, wurde Ende 1998(!) mit einem
PSA-Wert von 1232 ng/ml diagnostiziert (Gleason Score unbekannt). Er wurde zunächst mit
einer einfachen, ab 2001 mit einer dreifachen
Hormonentzugstherapie behandelt (zu beiden
im Kapitel 7.5 mehr). Zum Jahreswechsel 2013/
2014 bekam ich wieder Post von ihm; er ist jetzt
84 Jahre alt und schlägt sich inzwischen mit
einem ganz anderen gesundheitlichen Problem
herum.
Aus diesen Geschichten können mindestens
zwei Schlüsse gezogen werden:
a) Es gibt mit den heute verfügbaren Therapien
auch beim Prostatakrebs erstaunliche Behandlungserfolge,
b) Sport – wie im geschilderten ersten Fall extremer Leistungssport – kann den Krankheitsverlauf außerordentlich günstig beeinflussen.
5.7 Die Risikogruppen
Von dem amerikanischen Onkologen Dr. Antony
D'Amico von der Harvard Medical School
stammt ein inzwischen international verwendetes dreistufiges Schema zur Klassifizierung der
biologischen Aggressivität eines Prostatakarzinoms anhand der zum Zeitpunkt der Diagnose
bekannten Daten wie PSA-Wert, Gleason-Score
und Tumorstadium.
Die Risikogruppen nach D'Amico sind nicht mit
den Malignitätsgraden zu verwechseln, die Auskunft geben über die Aggressivität der Krebszellpopulation, unabhängig von der bereits bestehenden Ausbreitung des Krebses.
D'Amico definierte:
• Niedriges Risiko:
ein PSA-Wert von ≤10 ng/ml
und
eine Gleason-Summe ≤6
und
ein klinisches Stadium T1 oder T2a
und
ein Prozentsatz befallener Stanzen von <50 %
oder
zwar sonst mittleres Risiko, aber nur eine positive Stanze;
• Mittleres Risiko:
ein PSA-Wert von 10 bis 20 ng/ml
oder
eine Gleason-Summe 7 (7a und 7b)
oder
ein klinisches Stadium T2b
oder
zwar sonst niedriges Risiko, aber mit über
50 % positiver Stanzen,
oder
zwar sonst Hochrisiko, aber nur eine positive
Stanze;
• Hohes Risiko:
eine Gleason-Summe ≥8
oder
19
Kapitel 5.7
ein PSA-Wert >20 ng/ml und mehr als eine
positive Stanze
oder
ein klinisches Stadium T2c-T3a,
oder
zwar sonst mittleres Risiko, aber mehr als
50 % positiver Stanzen.
Wenn zwischen der Gleason-Summe und der
Risikogruppe gemäß PSA-Wert ein Konflikt besteht, dann überwiegt der ungünstigere Faktor
und bestimmt die Zuordnung zu einer der Risikogruppen.
Beispiel: Ein Patient mit einer niedrigen Gleason-Summe 6, aber einem PSA-Wert von
25 ng/ml ist als Hochrisiko-Patient zu betrachten.
Die Einordnung in eine der drei Risikogruppen
kann Einfluss haben auf die Therapiewahl.
Wenn Ihr Karzinom in die Hochrisiko-Kategorie
fällt, dann ist es an der Zeit, sich einen wirklich
guten und kundigen Arzt zu suchen. Dabei kann
die Beratungshotline des BPS Ihnen vielleicht
helfen.
5.8 Die Partin-Tabellen
Die amerikanischen Urologen Dres. Alan W.
Partin und Patrick C. Walsh vom Johns Hopkins
Hospital in Baltimore, USA, erstellten in den
1990er-Jahren einen Satz von Tabellen, die zum
Standard für das Abschätzen der Ausbreitung
des Krebses wurden. Für diese Tabellen wurden
drei Faktoren miteinander in Zusammenhang
gesetzt, die über die Erkrankung eines Patienten bekannt waren – der PSA-Wert, die Gleason-Summe und das klinische Stadium. Das Ziel
dabei war, Männern und ihren Ärzten zu helfen,
den definitiven pathologischen Zustand vorherzusagen und aus diesem Wissen die beste weitere Behandlung festzulegen. Sie finden diese
Tabellen zum Beispiel hier:
http://www.prostatakrebse.de/themen/partin.html
Gehen Sie mit Ihren Daten (PSA-Wert, klinisches Stadium, Gleason-Summe) in diese Tabellen. Sie geben Ihnen die statistischen Wahrscheinlichkeiten für
Mit diesen statistischen Werten haben Sie einen
Anhaltspunkt dafür (aber keine Sicherheit, da
eine Statistik nie etwas über einen Einzelfall
aussagen kann), ob Ihr Krebs wahrscheinlich
noch auf die Prostata beschränkt ist oder sich
mit höherer Wahrscheinlichkeit bereits weiter im
Körper ausgebreitet haben kann.
Die erste, nicht die zweite Angabe ist wichtig.
Der Kapseldurchbruch ist nicht die einzige Möglichkeit für den Krebs, die Prostata zu verlassen
und sich weiter auszubreiten – im Gegenteil.
Häufiger benutzt er die Bahnen der das Organ
verlassenden Nerven, quasi einen „Hinterausgang“, um sich davonzumachen. Dies ist die
weiter oben bereits angesprochene Perineuralscheideninvasion, auch „perineurale Invasion“
oder „perineurale Ausbreitung“ genannt, von der
manchmal im Bericht des Pathologen die Rede
ist. Voraussetzung, sie zu diagnostizieren ist natürlich, dass bei der Biopsie der entsprechende
Nerv an der befallenen Stelle überhaupt getroffen wurde. Sie kann also auch vorliegen, ohne
erkannt worden zu sein.
Auch eine Lymphknoten- oder eine Fernmetastasierung kann über die Lymph- bzw. Blutgefäße unabhängig davon erfolgen, ob die Kapsel durchbrochen oder intakt ist.
5.9 Die Kattan-Nomogramme
Ähnlich wie Dr. Partin et al. seine Tabellen, entwickelte der amerikanische Biostatistiker Dr.
Michael Kattan eine Reihe von nach ihm benannten Nomogrammen22.
“Sie verwenden ganz allgemein eine Kombination dreier Faktoren, um die Wahrscheinlichkeit
eines PSA-Rückfalls nach lokaler Therapie zu
bestimmen. Diese Faktoren sind PSA, GleasonWert und klinisches Stadium. Es gibt Nomogramme für Operation, konformale Bestrahlung
und für Brachytherapie. Im Allgemeinen stimmen die vorhergesagten Rückfallquoten (das Risiko von Mikrometastasen) ziemlich überein,
wenn man die Nomogramme miteinander vergleicht. Die Nomogramme wurden anhand von
Behandlungsergebnissen an tausenden Patienten gewonnen, die in namhaften Universitätszentren behandelt worden waren. Folglich spiegeln die Rückfallquoten nicht die Folge schlecht
ausgeführter lokaler Therapien wider, vielmehr
hängt die statistische Wahrscheinlichkeit für
einen Rückfall vom Vorliegen einer metastati-
1. die Beschränkung des Krebses auf die
Prostata,
2. einen Kapseldurchbruch oder -austritt,
22 Ein Nomogramm ist ein zweidimensionales Diagramm,
3. einen Samenblasenbefall,
an dem das Ergebnis einer mathematische Funktion
4. einen Lymphknotenbefall.
näherungsweise abgelesen werden kann.
20
Kapitel 5.9
schen Erkrankung zum Zeitpunkt der lokalen
Therapie ab. Deshalb können die durch die
Kattan-Nomogramme bestimmten Rückfallquoten als Indiz für das wahrscheinliche Vorhandensein von Mikrometastasen zum Zeitpunkt der lokalen Therapie herangezogen werden.“ (Zitat
aus „Neu diagnostizierter Prostatakrebs – Das
Abschätzen der Wahlmöglichkeiten“ von dem
amerikanischen Hämatologen-Onkologen und
Prostatakrebs-Spezialisten Dr. Mark Scholz:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Scholz_Neudiagnostiziert.pdf
kann die Zweitmeinung eines erfahrenen und
auf den Prostatakrebs spezialisierten Pathologen wichtig oder sogar ausschlaggebend für
Ihre Therapie-Entscheidung sein, siehe auch
Kapitel 5.13).
Nach der Analyse des pathologischen Berichts
und nach Ihrem persönlichen Befinden sollten
Sie entscheiden, ob Sie sich einer lokalen, d. h.
nur die Prostata betreffenden, einer systemischen, d. h. den ganzen Körper erfassenden,
oder zunächst gar keiner Therapie unterziehen
wollen. Diese Entscheidung kann Ihnen niemand abnehmen, und Sie sollten sie sich als
selbstbestimmter Mensch auch nicht von Ihrem
Arzt oder irgendeiner anderen Person abnehmen lassen, denn Sie müssen mit dem Ergebnis
für den Rest Ihres Lebens zurechtkommen. Ihr
Arzt und andere Personen können Sie nur beraten.
Die Kattan-Nomogramme sind für den Laien
schwerer zu durchschauen und zu handhaben
als die Partin-Tabellen. Wenn Sie dies nicht
scheuen und sich darin einarbeiten wollen, dann
möchte ich Sie auch auf diesen Artikel verweisen:
“Das Anwenden von Nomogrammen zur Vorher-  Platz für Ihre Notizen
sage des pathologischen Stadiums und des Behandlungsergebnisses bei Prostatakrebspatienten“ von Glenn Tisman, M.D.:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Tisman_Nomogramme.pdf
In der Leitlinie werden die Kattan-Nomogramme
zur Prädiktion (Treffen einer Vorhersage zum
Erfolg einer Behandlung) mit empfohlen (siehe
nachstehender Kasten); die Partin-Tabellen werden in diesem Zusammenhang nicht genannt.
Möglicherweise erlauben die Kattan-Nomogramme eine besser zutreffende Vorhersage als die
Partin-Tabellen.
• Nomogramme können zur Indikationsstellung
einer Biopsie bei Verdacht auf Prostatakarzinom sowie bei nachgewiesenem Prostatakarzinom zur Stadieneinteilung und Prognoseeinschätzung herangezogen werden.
• Im Falle der Verwendung sollen extern validierte Nomogramme benutzt werden
(Prognoseeinschätzung: Nomogramme von
der Arbeitsgruppe um Kattan et al.).
Manche Pathologen geben sich mit ihrer Untersuchung des Organs und mit ihrem Bericht keine allzu große Mühe, weil sie aus Erfahrung wissen, dass der beauftragende Urologe dem pathologischen Befund wenig Beachtung schenkt
und seine Patienten routinemäßig zur Radikalen
Prostatektomie drängt. Auch aus diesem Grund
5.10 Bildgebende Untersuchungsverfahren
Bildgebende diagnostische (Untersuchungs-)
Verfahren liefern als Ergebnis der Untersuchung
eine oder mehrere bildliche Darstellungen,
deren Auswertung aber dem Fachmann (in der
Regel einem Radiologen) überlassen werden
muss; auch Urologen sind mit der Interpretation
meistens überfordert.
Die Hauptanwendung aller Bildgebungen in der
Diagnostik des Prostatakrebses ist das möglichst präzise Lokalisieren des Karzinoms, befallener Lymphknoten und etwaiger Metastasen.
Dies gilt sowohl in der Primärdiagnostik (das ist
die Diagnostik rund um die Diagnose und noch
vor der Behandlung der Erkrankung) als auch in
der Sekundärdiagnostik, das ist die Diagnostik
beim Auftreten eines Rezidivs (siehe Fußnote
21
Kapitel 5.10
11).
zu sehen ist, sind Sie unter Umständen genauso
Über allen bildgebenden Verfahren schwebt die- schlau wie vorher. Merke:
se Wahrheit:
Das Fehlen eines Beweises für das
In der Medizin, auch in der Diagnostik,
Vorhandensein von etwas ist kein Beweis
gibt es keine hundertprozentige Sicherheit!
für dessen Nichtvorhandensein!
Im Laufe der Zeit haben sich in der Diagnostik
des Prostatakarzinoms eine für den Patienten
verwirrende Anzahl bildgebender Untersuchungsverfahren etabliert, die alle ihre spezifischen Anwendungsgebiete aufweisen. Im Folgenden kann nur sehr oberflächlich auf sie eingegangen werden.
In der Primärdiagnostik, also den Untersuchungen, die im Anschluss an eine positive Biopsie
durchgeführt werden, werden routinemäßig nur
der Ultraschall US, die Computertomographie
CT und die Skelettszintigraphie SkS gegebenenfalls angeboten und von den Gesetzlichen
Krankenversicherungen erstattet. Weitere Untersuchungsverfahren sind Ihr Privatvergnügen,
und Sie müssen sie selbst bezahlen, was in der
Regel sehr teuer ist (eine MRT-Untersuchung
kostet in der Größenordnung von 1200,- € oder
mehr).
Dazu gehören bildgebende Verfahren wie die
Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die
Magnetresonanz-Tomographie (MRT), die Kombination von PET und der schon genannten CT
(PET/CT), um nur einige zu nennen. Auch sie
werden nachstehend erläutert, damit sie wissen,
worum es sich jeweils handelt.
Bevor Sie für solche Untersuchungen Geld ausgeben, sollten Sie sich die folgende Frage stellen und ehrlich beantworten:
Was ist die therapeutische Konsequenz?
Damit ist die anzustellende Überlegung gemeint,
ob ein denkbares Ergebnis der ins Auge gefassten Untersuchung irgend etwas an Ihrer Therapieentscheidung ändern oder sie sonstwie beeinflussen könnte. Wenn Sie diese Frage nicht
beantworten können, dann sollten Sie sich und
ggf. der Gemeinschaft der Versicherten diese
Kosten ersparen.
Oft werden von Patienten auch zu hohe Erwartungen insbesondere in die bildgebenden Diagnoseverfahren gesetzt, die von vollmundiger
Werbung befeuert werden. Die Lage des Tumors und das Vorhandensein etwaiger Metastasen usw. werden von keinem dieser Verfahren
hundertprozentig sicher angezeigt. Wenn nichts
Dies gilt für jede bildgebende Diagnostik,
wird aber von den Ärzten gerne nicht so klar
dargestellt („Sie haben kein xyz!“).
5.10.1 Die Sonographie
(Ultraschalluntersuchung)
Bei der Sonographie wird ein Bild des zu untersuchenden Organs dadurch erzeugt, dass ein
Schallkopf ein hochfrequentes (einige Megahertz) gebündeltes Schallsignal aussendet, das
je nach Gewebedichte unterschiedlich stark reflektiert wird. Das „Echo“ wird von einem Ultraschall-Sensor empfangen, vom Ultraschallgerät
verarbeitet und auf einem Bildschirm sichtbar
gemacht. Das Ergebnis ist ein Sonogramm.
Stark reflektierende („hyperdense“) Areale mit
gegenüber dem umgebenden Gewebe höherer
Dichte erscheinen im Bild hell, schwach reflektierende („hypodense“) Areale niedrigerer Dichte
dunkel. Krebsherde können (müssen aber
nicht!) eine gegenüber dem Umgebungsgewebe
abweichende Dichte aufweisen. Umgekehrt
kann es Gewebe-Areale abweichender Dichte
geben, die trotzdem deswegen nicht bösartig
sind.
Ein Ultraschallbild, so wie es jeder niedergelassene Urologe standardmäßig anfertigen kann,
hat zum Detektieren von Krebsherden oder Metastasen beim Prostatakrebs eine geringe Aussagekraft. Auch eine Prostata-Entzündung (Prostatitis) oder eine gutartig vergrößerte Prostata
kann Areale abweichender Dichte aufweisen.
Trotzdem wird diese Untersuchung in der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms vielfach
angeordnet. Die Leitlinie nennt sie nur im Zusammenhang mit der Biopsie:
22
Kapitel 5.10.1
Die transrektale Ultraschalluntersuchung kann
als ergänzende bildgebende Diagnostik eingesetzt werdenwerden, wenn sie den geltenden
Qualitätsanforderungen genügt. Im Rahmen
der Biopsie können gezielte Biopsien auffälliger
Areale im Ultraschall nach definierten Malignitätskriterien23 zusätzlich zur systematischen
Biopsieentnahme durchgeführt werden.
Die
kontrastverstärkte
Ultraschalluntersuchung24 sollte nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden.
biopsie („Re-Biopsie“), also einer weiteren Biopsie nach einer mit negativem Befund26 und weiterhin bestehendem Verdacht auf Vorliegen
eines Karzinoms haben. Für diesen Fall möchte
ich bezüglich weitergehender Informationen auf
die Web-Seiten von BPS und KISP verweisen.
Die Farbdoppler-Sonografie hat bei der Diagnostik des Prostatakrebses keine Bedeutung.
Auf eins sei auch noch hingewiesen:
Auch bei bildgebungsgestützten Biopsien kann
sicherheitshalber auf eine systematische (Zehnbis Zwölf-Stanzen-) Biopsie nicht verzichtet
Auf der Ultraschalltechnologie basierende weiwerden!
terentwickelte Untersuchungsverfahren sind das
25
C-TRUS/ANNA -, das Elastographie™- (auch:
Scherwellen-Elastographie™-, das HistoScan- 5.10.2 Die Computertomographie (CT)
ning™- und das BiopSee®-Verfahren, die in der Die Computertomographie ist ein bildgebendes
Prostatakrebs-Früherkennung eingesetzt wer- diagnostisches Verfahren auf der Grundlage der
den zum Aufspüren krebsverdächtiger Areale in Röntgentechnik, das befallene Lymphknoten
der Prostata mit anschließender gezielter Bio- darstellen soll und zu der der Urologe darum
psie. Die Leitlinie sagt allerdings von diesen Ver- häufig gleich nach der durch eine Biopsie gesifahren (C-TRUS/ANNA wird nicht genannt), cherten Krebsdiagnose überweist.
dass sie nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt “Bei der CT gibt eine Röntgenröhre einen sehr
werden sollten.
kurzen, fächerförmigen Strahlenpuls quer durch
Die genannten Verfahren beruhen alle darauf, den Körper ab. Die je nach Gewebe mehr oder
dass Tumorgewebe eine höhere Festigkeit und weniger abgeschwächten Strahlen werden auf
damit eine geringere Elastizität aufweist als gut- der gegenüberliegenden Seite von einem Kranz
artiges Prostatagewebe. Je härter das Gewebe aus Sensoren aufgefangen, die die Messwerte
ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für an einen Computer weiterleiten. Dann rücken
das Vorliegen eines Tumors.
Röhre und Sensoren auf einer Kreisbahn um
Einige Kliniken kombinieren das BiopSee®-Ver- den Körper einen Schritt vor, und der Vorgang
fahren mit einer Magnetresonanztomographie beginnt erneut, bis die Zielschicht aus zahlrei(MRT). Eine gute Abhandlung dazu fand ich chen Winkeln abgetastet ist. Dies dauert nur
hier:
wenige Sekunden, und man hört lediglich die
leise Bewegung der Apparate.
http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/BiopSee- Der Computer kann aus den Messwerten ein
R-MRT-navigierte-stereotaktischegenaues Querschnittsbild des Körpers erstellen,
Prostatastanzbiopsie.117448.0.html
wobei er einen umso helleren Punkt anzeigt, je
stärker die Strahlen abgeschwächt wurden. Die
Weil Sie aber diese Diagnostik bereits hinter Schichtdicke und damit die Bildauflösung wersich haben, will ich auf diese Verfahren nicht den von der Dicke des Fächerstrahls bestimmt.
weiter eingehen.
Für weitere Schichtaufnahmen wird der Patient
Eine gewisse Bedeutung können die Verfahren automatisch ein Stück vor- oder zurückgeschoallerdings im Zusammenhang mit einer Nach ben. Aus mehreren Aufnahmen können Längsschnitte errechnet werden.“27
23 D. h. Kriterien zur Bösartigkeit (Aggressivität) der Er- Es entstehen somit eine große Anzahl von
krankung.
Querschnittbildern, die am Bildschirm als laufen24 Die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung ist ein
Verfahren, bei dem vor der Untersuchung ein Kon- der Film wiedergegeben werden können, was
trastmittel injiziert wird, das die Sensitivität des Verfahrens gegenüber dem des einfachem Ultraschalls 26 “Negativer Befund“ bedeutet, dass kein Krebs nachgeerhöht.
wiesen werden konnte. Für den betreffenden Mann
25 C-TRUS/ANNA steht für „computergestütztes transrekund seine Gemütslage ist dieses Ergebnis natürlich
tales Ultraschallsystem/Artifizielle Neuronale Netzpositiv.
werkanalyse“ und wird gelegentlich auch „ANNA/C- 27 Zitiert aus http://www.prostata.de/lx_ct.html der Firma
TRUS“ geschrieben.
Takeda Pharma
23
Kapitel 5.10.2
für den Betrachter sehr eindrucksvoll ist.
Die CT ist aber für die Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzinoms und zum Abklären einer
etwaigen Lymphknoten-Metastasierung unergiebig, weil die unterschiedliche Durchlässigkeit der
Röntgenstrahlen beim Durchleuchten der Prostata nicht karzinomtypisch, und eine Lymphknotenvergrößerung ein wenig zuverlässiges
Beurteilungskriterium für einen Krebsbefall ist28.
Mit anderen Worten: Es ist fraglich, ob die Kosten für eine eine Computertomographie für die
Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzinoms
und zum Abklären einer etwaigen LymphknotenMetastasierung sinnvoll angelegt sind.
Im Patientenratgeber I heißt es zu der Frage, ob
eine CT überhaupt angebracht ist (oder eher dazu dient, ein vorhandenes Gerät auszulasten):
Wenn die Untersuchung der Gewebeprobe
einen Gleason-Score von 8 oder mehr ergeben
hat, oder wenn es sich um einen Tumor der Kategorie cT3/4 handelt (deutlich tastbarer Tumor), sollte vor der Entscheidung über die weitere Behandlung eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckenbereichs gemacht
werden, oder, falls diese nicht verfügbar ist,
eine Computertomographie (CT). Dann ist die
Wahrscheinlichkeit gegeben, dass erste
Tumorzellen bereits die Lymphknoten besiedelt
haben. Mit MRT oder CT können vergrößerte
Lymphknoten erkannt werden. Dies kann ein
Hinweis auf Lymphknotenmetastasen sein.
Eine Lymphknotenvergrößerung kann aber
auch andere Ursachen haben.
In der aktuellen (2014) Fassung der Leitlinie
wird die CT nicht mehr genannt. Es kann davon
ausgegangen werden, dass der Patientenratgeber diesbezüglich nachziehen wird.
Einen ganz anderen Stellenwert gewinnt die CT
jedoch im Zusammenspiel mit der PositronenEmissions-Tomografie, der PET/CT. Dazu mehr
in einem eigenen Kapitel (5.10.6).
 Platz für Ihre Notizen
5.10.3 Die Skelettszintigraphie (SkS)
Mittels der Skelettszintigraphie29 wird versucht,
etwaige bereits vorliegende Metastasierungen in
das Knochengerüst aufzuspüren bzw. im Rahmen einer Verlaufskontrolle Veränderungen an
nachgewiesenen Metastasen festzustellen.
Gesucht wird nach Bereichen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel. Beim Prostatakrebs weisen
die meisten Knochenmetastasen ein (unkontrolliertes) Knochenwachstum auf (die betreffenden
Zellen des Knochengewebes heißen „Osteoblasten“), seltener einen Abbau („Osteolyse“)
des Knochengewebes (die betreffenden Zellen
sind die „Osteoklasten“), darum spricht man
gelegentlich auch von „osteoblastischer“ bzw.
„osteoklastischer Metastasierung“.
Zur Untersuchung wird dem Patienten intravenös ein schwach radioaktives Isotop des Elements Technetium (99mTc) mit einer Halbwertszeit30 von sechs Stunden injiziert, wodurch nach
der Untersuchung die Radioaktivität schnell wieder abklingt. Mit einer sog. Gammakamera werden die vom 99mTc abgestrahlten kurzwelligen
elektromagnetischen Strahlen aufgenommen.
Anreicherungen des Mittels infolge vermehrten
Knochenwachstums (Osteoblasten) erscheinen
im Bild dunkel. Dies können aber auch Anreicherungen infolge alter Knochenbrüche oder
durch z. B. Arthrose verursachte sein, so dass
die Auswertung und Beurteilung immer Sache
eines Fachmanns ist.
Das Technetium wird über die Nieren rasch wieder ausgeschieden. Nebenwirkungen sind nicht
bekannt.
Die Skelettszintigraphie zeigt Knochenmetastasen erst ab einer Größe von ca. 6 bis 8 mm an.
Häufig wird eine negative Skelettszintigraphie
(also eine, mit der keine Skelettmetastasen
29 “Skelettszintigraphie“ bezeichnet den Untersuchungsvorgang, „Skelettszintigramm“ das Ergebnis, also die
gewonnene Abbildung.
30 Die HWZ ist die Zeit, in der sich ein mit der Zeit expo28 A. Bockisch, L. Freudenberg, J. Nagarajah, G. Antoch,
nentiell abnehmender Wert halbiert hat, hier also die
Klinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Essen:
Zeit, in der die Radioaktivität auf jeweils die halbe
Die Rolle des PET/CT beim Prostatakarzinom, Mai
Intensität fällt, also ½, ¼, 1/8 usw. des Ausgangswer2009
tes.
24
Kapitel 5.10.3
nachgewiesen werden konnten) aber vom Patienten (oder auch vom Arzt dem Patienten
gegenüber) fälschlich so interpretiert, dass
nachgewiesenermaßen keine Metastasen vorliegen.
Auch hier gilt:
aber nur wenige Urologen von sich aus auf diesen einfachen Test zurück. Ein Grund mag sein,
dass die Leitlinie diese Messung nicht ausdrücklich empfiehlt oder gar als Alternative zur Skelettszintigraphie nennt. Es heißt an einer Stelle
lediglich:
• Das Staging sollte risikoadaptiert durchgeführt werden. Hierzu zählen demzufolge weiterhin:
• ...
Dies sagt die Leitlinie zur Skelettszintigraphie:
• ...
• Knochenschmerzen oder ein unklarer Anstieg
Patienten mit einem histologisch gesicherten
bzw. eine Erhöhung der alkalischen PhosProstatakarzinom und einem PSA-Wert von
phatase.32
> 10 ng/ml oder einem Gleason-Score ≥ 8 oder
einer T-Kategorie cT3/4 oder Knochenschmer-  Platz für Ihre Notizen
zen sollen eine Skelettszintigraphie erhalten.
Da [in einer bestimmten Studie – Verfasser] die
Prävalenz von Knochenmetastasen bei einem
PSA-Wert < 10 ng/ml nur 2,3 % betrug, wird
hier die Indikation für die Knochenszintigraphie
als nicht gegeben angesehen.
Das Fehlen eines Beweises für das
Vorhandensein von etwas ist kein Beweis
für dessen Nichtvorhandensein!
Das heißt im Klartext, dass bei einem GleasonScore von 6 oder 7 und/oder einem PSA-Wert
von < 10 ng/ml eine Skelettszintigraphie überflüssig ist, sie wird nur selten etwas anzeigen.
Wird sie dennoch angeordnet, so liegt der
Verdacht zumindest nahe, dass es nur um
Geldmacherei geht (eine SkS kostet in der
Größenordnung von 350,- € – Angabe ohne
Gewähr).
Es gibt aber noch eine weitere – preiswertere –
Möglichkeit, etwaiges Geschehen in den Knochen im Blick zu behalten, das ist das Ermitteln
eines Blutwerts, der sich „knochenspezifische alkalische Phosphatase“, auch „Ostase“, nennt.
Dieses Enzym findet sich in den Knochengewebe-bildenden Zellen (Osteoblasten) und
wird beim Bilden von Knochengewebe ins Blut
freigesetzt.
Der Referenzwert (Normalbereich) der Ostase
liegt bei Männern zwischen 15 und 41 U/l 31. Ist
der Wert erhöht, so kann dies ein Anzeichen
dafür sein, dass sich in den Knochen etwas tut,
was sich nicht tun sollte. Die Messung ist eine
auch von den Gesetzlichen Krankenversicherungen zu übernehmende Leistung und kann
vom Urologen (wenn er ohnehin für die PSABestimmung Blut abnimmt) oder vom Hausarzt
veranlasst werden. Merkwürdigerweise greifen
31 Einheiten (engl. units) pro Liter.
5.10.4 Die Magnetresonanztomographie
(MRT)
Die MRT (nicht zu verwechseln mit dem Bestrahlungsverfahren IMRT!) ist ein (röntgen-)
strahlenfreies bildgebendes diagnostisches Verfahren, mit dem die Strukturen und Funktionen
von Gewebe und Organen im Körper sichtbar
gemacht werden können. Das Verfahren ist
auch unter der Bezeichnung „Kernspintomographie“ (auch: -grafie) bekannt.
Die MRT arbeitet mit sehr starken hochfrequenten Magnetwechselfeldern (mehrere zehntausendmal so stark wie das Erdmagnetfeld), mit
denen bestimmte Atomkerne (meist die Wasserstoffkerne/Protonen) im Körpergewebe resonant
angeregt werden, die ihrerseits in einen Empfängerstromkreis ein elektrisches Signal induzie32 Die alkalische Phosphatase (AP) ist nicht dasselbe
wie die knochenspezifische alkalische Phosphatase
(Ostase); letztere ist eine Untermenge von ersterer.
Die alkalische Phosphatase wird auch in anderen
Organen gebildet, z. B. der Leber. Der Referenzbereich für Männer beträgt 62-176 U/l. Ersatzweise
kann auch die AP anstelle der Ostase gemessen werden.
25
Kapitel 5.10.4
ren, das von einem Computer verarbeit und
sichtbar gemacht wird. Da unterschiedliche Gewebe sich im Magnetfeld unterschiedlich verhalten, können die einzelnen Organe im Bild gut
voneinander unterschieden werden.
Für die MRT-Darstellung der Prostata samt ihrer
Nachbarorgane wird dem Patienten unter Umständen für die Dauer der Untersuchung (ca. 45
bis 60 Minuten) eine längliche Spule („endorektale Spule“) in den Enddarm eingeführt, was
etwas unangenehm ist33. Wegen der Dauer der
Untersuchung empfiehlt es sich, sie mit entleertem Darm und entleerter Blase anzutreten und
vorher nur wenig oder gar nichts zu trinken.
Wegen des außerordentlich starken Magnetfeldes darf der Patient kein Metall am (Ringe, Armbanduhr, Münzgeld, Ohrstecker, Piercings) oder
im Körper tragen (Herzschrittmacher, künstliche
Herzklappen, Insulinpumpen, künstliche Hüftoder Kniegelenke, Metallplatten, Knochennägel,
Stents, Tätowierungen usw.). All dies könnte ein
absolutes Ausschlusskriterium für diese Untersuchung sein. Fragen Sie ggf. in der Klinik nach,
ob für Sie eine MRT-Untersuchung überhaupt
möglich ist.
Die Bildauflösung ist von der Stärke des Magnetfelds abhängig. Bis vor einigen Jahren waren
Geräte Standard, die eine magnetische Flussdichte von 1,5 Tesla34 (T) aufwiesen. Seit einiger
Zeit kommen immer mehr 3-Tesla-Geräte in Gebrauch, und in einigen Kliniken sind auch schon
7-Tesla-Geräte anzutreffen.
Die MRT ist auch in der Lage, unterschiedliche
Gewebekonsistenzen innerhalb eines Organs
anzuzeigen und ist damit potenziell dazu geeignet, Krebsherde in der Prostata zu entdecken.
Tatsächlich wird die MRT in der ProstatakrebsFrüherkennung genau hierfür auch eingesetzt
(allerdings keineswegs routinemäßig 35) und teilweise recht aggressiv beworben. Einige Kliniken
bieten MRT-geführte Biopsien in krebsverdächtige Areale an, wobei häufig nicht deutlich darauf
hingewiesen wird, dass nicht jeder Krebsherd
sich im MRT verrät, und der Patient in falscher
Sicherheit gewiegt wird, wenn die MRT keine
verdächtigen Areale anzeigt. Es wird angegeben, dass von einer MRT Krebsherde nicht erkannt werden, die einen geringeren Durchmesser als 7 mm haben.
Wichtig: Für eine MRT und alle davon abgeleiteten Diagnoseverfahren darf der Patient sich
nicht unter einer Androgenentzugstherapie
(„Hormontherapie“) befinden. In diesem Zustand
sind die Krebszellen inaktiv und nehmen das
Kontrastmittel oder den Tracer nicht stärker auf
als gesundes Gewebe es tut. Seit dem Ausklingen (in der Regel drei Monate nach dem
Setzen) der letzten „Spritze“ (GnRH-Analogon
oder -Antagonist36) müssen mindestens drei weitere Monate vergangen sein, bevor die Untersuchung durchgeführt werden kann. Dies kann ein
Dilemma – also ein unlösbares Problem – darstellen, wenn bei einem Patienten für einen derart langen Zeitraum der Androgenentzug nicht
unterbrochen werden darf, weil der Patient beispielsweise ein hochaggressives Karzinom aufweist, das auf den Androgenentzug noch gut
anspricht, aber rasch fortschreiten würde, wenn
die Therapie unterbrochen würde.
Die multiparametrische MRT (mpMRT)
ist eine Weiterentwicklung der MRT, bei der zum
Erhöhen der Spezifität45 der MRT die mit mehreren MRT-Modi (T2W-MRT, DW-MRT und DCEMRT37) gewonnenen Einzeldarstellungen zu
einer (überlagerten) Darstellung zusammengeführt werden. Eine solche Darstellung wird als
„Fusion“ bezeichnet. Für die mpMRT wird angegeben, dass sie das derzeit empfindlichste Verfahren zur Tumordetektion und -charakterisierung sei, klinisch nicht relevante Tumoren von
aggressiven unterscheiden und so dazu beitragen könne, eine operative Übertherapie zu verhindern.
Eine mpMRT ist mit einem erheblich höheren
Aufwand verbunden und damit als Diagnoseverfahren noch teurer als eine „normale“ MRT.
Sie wird bisher von nur wenigen Kliniken angeboten, z. B. vom Radiologiezentrum Mannheim:
33 Manche Kliniken verzichten anscheinend inzwischen
auf die Endorektalspule.
34 Das Tesla (T) ist die Maßeinheit der magnetischen
Flussdichte, also der Stärke eines Magnetfelds. Zum
Vergleich: Die Flussdichte des Erdmagnetfeldes beträgt in Mitteleuropa etwa 48 µT (Mikrotesla = 10-6 T).
35 Eine MRT-Untersuchung kostet zwischen etwa 1.000,http://www.radiologieund 1.500,- € (die Skala ist nach oben offen). Ein
routinemäßiger Einsatz in der Primärdiagnostik, mannheim.de/de/aktuelles/radiagnostix.html
geschweige denn ein routinemäßiges Screening, verbietet sich aus Kostengründen. In der Sekundärdia- 36 Mehr zu diesen Begriffen im Kapitel 7.5 über die antignostik, also z. B. beim Auftreten eines Rezidivs nach
hormonellen Behandlungen.
Operation oder Bestrahlung und der Suche danach, 37 Was sich hinter diesen Abkürzungen verbirgt, soll hier
kann aber durchaus die MRT zum Einsatz kommen.
nicht weiter ausgeführt werden.
26
Kapitel 5.10.5
5.10.5 Die Positronen-EmissionsTomographie (PET)
Tumorzellen verbrauchen aufgrund eines erhöhten Stoffwechsels meist viel Glucose, was sich
zu ihrer Identifizierung ausnutzen lässt.
Bei der PET wird dem Patienten in einer minimalen Menge ein an Cholin (chemisch ein einwertiger Alkohol) gebundenes schwach radioaktiv markiertes Medikament injiziert, der sich in
bestimmten Organen vermehrt anreichert und
dessen Verteilung im Körper sich aufgrund der
Radioaktivität bildlich darstellen und messen
lässt.
Damit lässt sich zwar grob ermitteln, wo im Körper sich das Cholin (als „Tracer“38) angereichert
hat, da die PET aber keine Organumrisse anzeigt, ist eine Zuordnung der Traceranreicherung zu einem bestimmten Organ schwierig.
Hier hilft die PET/CT weiter (siehe nachstehendes Kapitel). Reine PET-Geräte werden darum
gar nicht mehr hergestellt.
5.10.6 Die PET/CT
Die PET/CT ist eine „Hybriddiagnostik“, d. h.
sinngemäß eine aus Mischen, Kreuzen, Zusammenführen, Fusionieren zweier Verfahren entstandene Diagnostik, in diesem Fall aus dem
Zusammenführen von Positronen-Emissionsund Computertomographie, wobei heutige Geräte beide Verfahren in sich vereinen. Während
die CT die Organumrisse darstellt, zeigt die PET
an, wo sich der Tracer angereichert hat und wo
damit der Stoffwechsel auffällig ist39. Die (per
Computer) übereinandergelegten („fusionierten“)
Bilder lassen dann erkennen, in welchem Organ
sich ein auffälliges Areal befindet.
In der Diagnostik des Prostatakrebses werden
die künstlich hergestellten radioaktiven Isotope
11
C (Kohlenstoff) mit einer Halbwertszeit von
etwa 20 Minuten und 18F (Fluor) mit einer Halbwertszeit von etwa 110 Minuten verwendet 40. Die
Herstellung von 11C ist aufwendiger als die von
18
F. Ob es Vorteile des einen oder des anderen
Stoffes bei der Detektion von Lymphknoten-,
Weichteil- und Knochenmetastasen gibt, scheint
noch nicht abschließend geklärt zu sein; zahlreiche Studien beschäftigen sich mit dieser Frage.
Die PET/CT wird überwiegend beim Auftreten
eines Rezidivs eingesetzt, um dieses (Lokalrezidiv, befallene Lymphknoten, Knochen- und/oder
Weichteilmetastasen) zu lokalisieren. Dies ist ab
einem PSA-Wert von etwa 2 ng/ml möglich (das
ist auch der Wert, den die Leitlinie nennt, siehe
weiter unten). Je höher der PSA-Wert, desto
höher ist auch die Wahrscheinlichkeit etwas zu
finden – falls es etwas zu finden gibt. Es kann
sich auch die Situation ergeben, dass ein erhöhter PSA-Wert unklarer Herkunft (z. B., weil die
Prostata bereits entfernt wurde) sich auf mehrere kleine (Lymphknoten-, Knochen-, Weichteil-)
Metastasen verteilt, von denen dann keine in der
PET/CT erkannt wird.
Wichtig: Wie für eine MRT darf der Patient sich
auch für eine PET/CT nicht unter einer Androgenentzugstherapie befinden (mehr dazu im Abschnitt zur MRT).
Gesetzliche Krankenversicherungen übernehmen die Kosten für eine PET/CT in der Regel
nicht.
Diese Aussagen macht die Leitlinie zur PET/CT:
• Im Rahmen der Rezidivdiagnostik nach
Strahlentherapie soll keine PET/CT-Diagnostik erfolgen, wenn das PSA nicht mindestens
2 ng/ml ist.
• Die PET/CT soll nicht zur Primärdiagnostik
eingesetzt werden.
• Patienten mit Tumorkategorie cT1 und lowrisk-Parametern sollten keine bildgebenden
Untersuchungen zum Staging (Sonographie,
MRT, PET/CT) erhalten.
• Eine PET/CT soll im Rahmen des Staging
nicht erfolgen.
• Im Rahmen einer Rezidivdiagnostik nach
radikaler Prostatektomie soll bei einem PSAWert < 1 ng/ml keine PET/CT zur Beurteilung
der Tumorausdehnung erfolgen.
• Für die Abklärung von Lymphknotenmetastasen ist die PET/CT aufgrund der Alternativen MRT oder CT nicht erforderlich. Knochenmetastasen werden mit dem PET/CT
ggf. sensitiver diagnostiziert als mit der
Szintigraphie.
• Falls im Rahmen eines individuellen Heilversuchs bei Verdacht auf Rezidiv nach primärer
OP eine Salvage-Lymphknotenchirurgie41
38 Ein Tracer (engl. für „Spürsubstanz“) ist eine künstliche körpereigene oder körperfremde Spürsubstanz,
die nach Einbringen in den Organismus am Stoffwechsel teilnimmt.
39 Häufig macht sich ein veränderter Stoffwechsel füher
bemerkbar als eine Organveränderung („Raumforderung“).
40 Die Untersuchungszeit für eine Ganzkörper-PET/CT 41 “Salvage-Therapie“ bedeutet soviel wie „Rettungstheliegt bei etwa 15 bis 30 Minuten.
rapie“ und bezeichnet den Versuch, mittels einer
27
Kapitel 5.10.6
oder nodale Bestrahlung42 angestrebt wird,
kann bei PSA > 1 ng/ml eine Cholin-PET/CT
zur Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden.
Eine Seite mit guten Beispielaufnahmen für
MRT und PET/CT beim Prostatakarzinom fand
ich auf der Web-Präsenz des Medizin Center
Bonn:
http://www.mcbonn.de/index.php?do=11
5.10.7 Die PSMA-PET/CT
Das Kürzel PSMA steht für „Prostataspezifisches Membran-Antigen“. Dies ist, wie das Prostataspezifische Antigen PSA, ein körpereigener
Stoff [in diesem Fall ein Oberflächenprotein der
Zelle], der sowohl in gesunden Prostatazellen
als auch in Prostatakrebszellen (dort bei über
95 % der Zellen) vorkommt, aber nicht ausschließlich dort43. PSMA soll insbesondere in Tumoren höherer Aggressivität (also mit GleasonGraden 4 und 5), bei Metastasierung und kastrationsunabhängigem Prostatakrebs44 stärker
exprimiert sein. Allerdings weist nicht jede Prostatakrebs-Entität eine PSMA-Anreicherung auf.
Solche Tumoren werden als „PSMA-negativ“
bezeichnet.
Die folgende Erläuterung entnahm ich dem Flyer
eines Symposiums, das im Herbst 2013 stattfand:
“Das Prostata-spezifische Membran-Antigen
(PSMA) wird im Gewebe des Prostatakarzinoms
teilweise mehrere Zehnerpotenzen stärker als in
normalem Prostatagewebe exprimiert. Es stellt
derzeit eine der interessantesten Zielstrukturen
für neue Ansätze der spezifischen Diagnostik
und gezielten Therapie der unterschiedlichen
Stadien des Prostatakarzinoms dar.“
Beim Fortschreiten und Metastasieren der Erkrankung nimmt der PSMA-Spiegel zu. Dies
kann für bildgebende diagnostische Zwecke gezweiten „Therapie mit kurativer Intention“ doch noch
eine endgültige Heilung zu erreichen, nachdem die
Ersttherapie nicht zur Heilung geführt hat.
42 nodale Bestrahlung = Bestrahlung (befallener) Lymphknoten
43 In einer amerikanischen Studie wurde die höchste
Traceraufnahme in den Nieren und den Speicheldrüsen beobachtet. Außerdem weiß man inzwischen,
dass auch die Ohrspeichel- und die Tränendrüsen entsprechende Rezeptoren aufweisen, was gewisse therapeutische Probleme aufwirft.
44 Siehe hierzu Kapitel 7.5 über antihormonelle Behand
lungen
Bild 5.10.7-1 – Eine PSMA-PET/CT
Dieses Bild wurde fusioniert aus einem Low-Dose-CT,
das in Grautönen Schichtbilder des Körpers darstellt, und
einem PET, das den Zerfall von kurzlebigen, radioaktiven
68
Gallium-Atomen bunt darstellt. Diese werden mittels
eines geeigneten Liganden ("Zellfähre") an all jene Zellen
gebunden, die das PSMA exprimieren. Die Intensität dieses Zerfalls, und damit auch der Bindung wird dabei steigend in der Farbskala von blau über grün, gelb orange
nach rot dargestellt.
Etwa eine halbe Stunde vor der Aufnahme wurden
257 MBq des Radiodiagnostikums 68Ga-PSMA-MonomerLigand venös injiziert. Ein Teil davon reicherte sich durch
Bindung an Prostata- und Prostatakrebszellen sowie an
Speichel- und Tränendrüsen an. Ein anderer Teil wird
über die Nieren und in geringerem Maße die Leber rasch
ausgeschieden.
In dem Bild leuchten aber außerdem von oben nach
unten:
• Die Speicheldrüsen, mit hohe Liganden-Aufnahme im
Zentrum (rot),
• die Leber als blauer Schatten. Dies ist nicht auf eine
PSMA-Bindung zurückzuführen, sondern auf die Ausscheidung eines Teils des 68Ga-PSMA-Liganden über
die Leber,
• die Nieren, als kräftig orange bis rote Signale. Auch
hier findet keine Bindung statt. Die kräftige Einfärbung
signalisiert das rasche Ausscheiden des 68Ga-PSMALiganden über die Nieren,
• zwei kleine Signale links und rechts der Körperachse
sind Anschnitte von paraaortalen Lymphknoten,
• zuunterst leuchtet die Blase aus demselben Grund wie
die Nieren, der Ausscheidung des überschüssigen
Radiodiagnostikums.
nutzt werden, doch steht die entsprechende Forschung zur Zeit noch etwas am Anfang.
Derzeit scheint eine leicht radioaktiver Spürsubstanz („Radiotracer“) auf der Basis des künstlich
28
Kapitel 5.10.7
erzeugten Radionukleids 68Gallium (68Ga) ein
aussichtsreicher Kandidat für diese Form der
Diagnostik zu sein. In anderen Studien wird mit
Technetium-99m (99mTc) gearbeitet.
Diese Tracer binden an die PSMA (sind „Liganden“) und werden dadurch in der PET (in der
Praxis: PET/CT) sichtbar, die dann mit vollem
Namen PSMA-PET/CT heißt.
68
Ga wird bei der PSMA-PET/CT eingesetzt, um
Krebsherde, befallene Lymphknoten und Metastasen aller Art aufzuspüren. Aufgrund des spezifischen Anreicherungsmechanismus und einer
sehr kontrastreichen Darstellung können bereits
bei PSA-Werten unter 1,0 ng/ml mit der neuen
Methode Tumorherde nachgewiesen werden
(PET/CT: ab ca. 2,0 ng/ml).
Mittlerweile bieten immer mehr Kliniken die
PSMA-PET/CT an. Eine Liste der mir bisher bekannten Kliniken finden Sie hier:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
PSMA-Kliniken.pdf
Bezüglich der Kosten dieser Untersuchung ist
mir ein Hinweis bekannt, dass sie in einer Klinik
1.100 € gekostet habe, was ein durchaus akzeptabler Preis wäre.
Erfahrungen mit der Spezifität und der Sensitivität45 des Verfahrens liegen noch nicht vor; in der
Leitlinie wird das PSMA lediglich an einer Stelle
als „geeigneter immunhistochemischer Marker
zur Diagnose des gewöhnlichen Karzinoms“ genannt.
Häufiger auftretende Nebenwirkungen des verwendeten 68Ga sind nach bisherigen Erfahrungen nicht bekannt. Anders als bei Röntgenkontrastmitteln sollen auch allergische Reaktionen
extrem selten sein. Die Untersuchung ist mit
einer geringen Strahlenexposition verbunden,
die etwa der jährlichen natürlichen Strahlenexposition in Deutschland (~ 2,1 mSv/Jahr46)
entspricht.
In der aktuellen Fassung (2014) der Leitlinie und
der Patientenratgeber I und II wird die PSMAPET/CT noch nicht erwähnt.
habe ich weiter oben geschildert. Es läge nahe,
die gute Sensitivität der 11C- bzw. 18F-PET mit
der guten (und gegenüber der CT besseren) Organdarstellung der MRT zu kombinieren, doch
scheiterte dies bisher daran, dass die PETGeräte in Anwesenheit des extrem starken Magnetfelds der MRT-Geräte nicht arbeiten konnten.
Daher konnten solche Fusionsaufnahmen bisher
nur nacheinander erstellt werden mit dem Nachteil des Zeitversatzes zwischen den beiden Aufnahmen.
Hier nun gelang der Firma Siemens im Jahre
2011 mit dem „Biograph™ mMR“ ein Durchbruch, der weltweit erstmalig einen PET-Scanner mit einem 3-Tesla-MRT-Scanner vereint.
Einige Kliniken haben sich das Gerät bereits zugelegt47, und es bleibt abzuwarten, ob mittel- bis
langfristig die PET/MRT die PET/CT verdrängen
wird, die zur Zeit ihrer Einführung bereits ein
großer Fortschritt in der Diagnostik war.
Verglichen mit der PET/CT bietet die PET/MRT
einen wesentlich besseren Weichteilkontrast für
innere Organe, Muskulatur usw. bei gleichzeitig
deutlich reduzierter Strahlenbelastung (die CT
belastet den Patienten durch Röntgenstrahlen,
die MRT ist kein Röntgenverfahren). Weitere Informationen zu diesem noch sehr neuen und
wenig verbreiteten Verfahren gibt es z. B. hier:
1. http://radiologie.uk-essen.de/index.php?
id=160
2. http://www.rwthaachen.de/cms/main/root/Die_RWTH/Aktuell/
Pressemitteilungen/~dwhx/Kombinationsgera
et_aus_MRT_und_PET_noch/ !
3. http://nuklmed.uniklinikumleipzig.de/nuklearmed.site,postext,videos,a_i
d,340.html?
PHPSESSID=0qksrho5no3fbuu6betfhl3r11#B
iograph
Auch von der PET/MRT gibt es mittlerweile die
Weiterentwicklung zur PSMA-PET/MRT. Ersten
Angaben zufolge weist sie aber gegenüber der
PSMA-PET/CT keine signifikante Verbesserung
in der Detektion von Krebsgewebe auf.
5.10.8 Die PET/MRT und die PSMA-PET/MRT
Die Vorteile der Hybriddiagnostik PET + CT
45 Begriffe aus der Statistik. Die Spezifität gibt die Fähigkeit eines Untersuchungsverfahrens an, tatsächlich
gesunde Patienten als gesund zu identifizieren. Die
Sensitivität ist die Fähigkeit eines Verfahrens, tatsächlich kranke Patienten auch als krank zu erkennen.
47 Bekannt sind mir bisher das Klinikum rechts der Isar in
46 Millisievert pro Jahr. Das Sievert ist die Maßeinheit
München, das Universitätsklinikum Tübingen und die
verschiedener gewichteter Strahlendosen.
Universitätsmedizin Leipzig.
29
Kapitel 5.10.8
 Platz für Ihre Notizen
5.10.9 Die Nano-MRT
Die in den vorstehenden Abschnitten beschriebenen Verfahren der Bildgebung sind alle in
mehreren bis zahlreichen Kliniken und Praxen
erhältlich. Anders verhält es sich mit der hier
beschriebenen Diagnostik – sie wird weltweit
bisher nur an einer einzigen Klinik angeboten,
glücklicherweise in von Deutschland aus gut erreichbarer Nachbarschaft.
Zur Erläuterung des Verfahrens:
Tritt nach einer „definitiven Therapie“ (d. h. einer
Operation oder Bestrahlung) ein Rezidiv auf (Zurückkehren der Erkrankung, das sich in der
Regel durch einen Wiederanstieg des PSA-Wertes bemerkbar macht), dann gehören die (verbliebenen) Lymphknoten zu den Hauptverdächtigen. MRT und PET/CT sind nicht immer in der
Lage, Klarheit zu schaffen. Hier nun (also im
Fall eines Rezidivs mit Verdacht auf Lymphknotenbefall) kommt die Nano-MRT ins Spiel.
Da die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA
dem Verfahren allerdings bis heute keine allgemeine Zulassung erteilt hat, kann es bisher
nur im Rahmen einer Studie angeboten werden,
die in der Abteilung für Radiologie am Universitätsklinikum St. Radboud im niederländischen
Nijmegen (deutsch: Nimwegen) durchgeführt
wird. Dort ist diese Untersuchung bei Prof. Jelle
Barentsz, dem Leiter der Radiologischen Abteilung, seit Anfang des Jahres 2014 wieder zu bekommen. Dies war vier Jahre lang nicht möglich,
weil das dazu benötigte Kontrastmittel Sinerem ®
nicht mehr hergestellt wurde. Jetzt hat das
Universitätsklinikum die Produktion selbst in die
Hand genommen.
Bei der Nano-MRT werden dem Patienten paramagnetische Eisenoxid-Nanopartikel48 injiziert
(Handelsname: Sinerem®), die sich an die roten
Blutkörperchen anlagern. Nach 24 Stunden wird
ein 3-Tesla-MRT mit endorektaler Spule vorgenommen und untersucht, ob sich die Teilchen
an Lymphknoten angelagert haben. Im MRT
sichtbare Lymphknoten, die keine oder nur zu
Teilen Nano-Eisenoxidpartikel aufnehmen (im
MRT-Bild gänzlich oder teilweise weiß bleiben)
sind krebsbefallen; Lymphknoten, die die Nanopartikel (und damit rote Blutkörperchen) gut aufnehmen, erscheinen schwarz und sind (wahrscheinlich) nicht krebsbefallen. (Prof. Barentsz'
Merkspruch lautet daher: „Schwarz ist gut, weiß
ist schlecht!“). Es muss dann überlegt werden,
wie mit solchen „weißen“ Lymphknoten zu verfahren ist (operieren, bestrahlen?).
Selbstverständlich ist diese Untersuchung keine
Regelleistung der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVn). Sie kostet nach Angabe von
Prof. Barentsz von April 2014 4.000,- €, und Sie
können allenfalls versuchen, und zwar bevor Sie
nach Nijmegen reisen, mit Ihrer GKV eine Einzelvereinbarung zur Kostenübernahme zu treffen. Die Begründung könnte sein, dass vom Ergebnis der Untersuchung die anstehende Behandlung abhängt und das Risiko eines Rezidivs
von vornherein verringert werden kann.
Von allen mir bekannten Verfahren zum Identifizieren krebsbefallener Lymphknoten scheint mir
derzeit die Nano-MRT die aussagekräftigste –
aber wahrscheinlich auch teuerste – zu sein; sie
erkennt laut Aussage von Prof. Barentsz befallene Lymphknoten ab einer Größe von zwei bis
drei Millimetern, das ist Streichholzkopfgröße.
Inwieweit neue, derzeit in der klinischen Erprobung befindliche Verfahren wie z. B. die PSMAPET/CT oder die PSMA-PET/MRT hiermit werden konkurrieren können, oder ob sie sogar
aussagekräftiger sind, muss die Zukunft zeigen.
Immerhin gab es kürzlich in unserem Diskussionsforum einen Erfahrungsbericht zu einem
der seltenen Fälle, in denen ein Patient eine
PET-CT, eine Nano-MRT und eine PSMAPET/CT durchführen ließ, um befallenen Lymphknoten auf die Spur zu kommen. Er schrieb:
„Das Cholin-PET/CT war/ist (zumindest war das
so bei mir) das am wenigstens sensitive; d. h. es
wurden z. B. bei einem PSA von weit über
1 ng/ml keine Lymphknotenmetastasen entdeckt, während bei der Nano-MRT (nur einen
Tag später) vier LK-Metastasen festgestellt wurden. Eine spätere PSMA-PET/CT bestätigte zu-
48 Nanoteilchen sind sehr kleine Teilchen mit einer Struk-
30
turgröße von bis zu 100 Nanometern (nm), das sind
10-9 m).
Kapitel 5.10.9
mindest drei LK-Metastasen. Beide letztere Verfahren scheinen der ersten überlegen zu sein.
Hinzu kommt bei der Entscheidungsfindung (ja
oder nein) dann allerdings auch noch ein
menschlicher Faktor, nämlich der des Beurteilers des Befundes. Auch hier habe ich entgegengesetzte Aussagen über ein und dasselbe
Diagnoseergebnis erfahren. Hier bewegen wir
uns leider immer in einem Graubereich.“
Es versteht sich von selbst, dass aus diesem
einen Erfahrungsbericht keinerlei Schlussfolgerungen zur Überlegenheit des einen oder des
anderen Verfahrens abgeleitet werden können.
Dies sind die Kontaktdaten für die MRT-Lymphographie in der St. Radboud Universiteit
Nijmegen:
Anschrift:
Prof. Dr. Jelle O. Barentsz
Radboud Universiteit Nijmegen
Department of Radiology Research
Postbus 9101 0
6500 HB Nijmegen
Niederlande
Tel.:
+31 24 361 4545
E-Mail:
j.barentsz(at)rad.umcn.nl
Internet:
http://www.umcn.nl/scientist/
sie dann zum Nachdenken fähig und versuchen
sich zu erinnern, was eigentlich gesagt wurde.
Allerdings ist die Qualität dessen, wie Ärzte
ihren Patienten die schlechte Botschaft vermitteln, durchaus unterschiedlich.
Die folgenden Ratschläge für die Gespräche mit
Ihrem Arzt habe ich aus der Patientenleitlinie
Prostatakrebs II übernommen, weil ich sie für
gut halte. Sie sind auch für Folgegespräche anwendbar:
• Schreiben Sie sich vor dem Arztbesuch Ihre
Fragen auf. So vergessen Sie in der Aufregung keine Dinge, die Ihnen wichtig sind.
• Bitten Sie Ihren Arzt in jedem Fall um eine
Kopie Ihrer Behandlungsunterlagen. So können Sie im Zweifelsfall eine Zweitmeinung
beanspruchen.
• Nehmen Sie eine vertraute Person mit zum
Gespräch. So haben Sie einen Partner, mit
dem Sie die Gesprächsergebnisse noch einmal abwägen können.
• Nehmen Sie sich etwas zu schreiben mit und
notieren Sie die wichtigsten Informationen. So
können Sie später in Ruhe noch einmal alles
nachlesen.
5.12 Wenn der ärztliche Befund Ihnen
unverständlich ist
 Platz für Ihre Notizen
Viele Ärzte haben durch ihre Ausbildung verlernt, sich so auszudrücken, dass Normalsterbliche sie verstehen. Befunde, z. B. des Pathologen, des Chirurgen... werden in deren Fachsprache abgefasst und sind nicht dafür gedacht,
dass medizinische Laien sie lesen, geschweige
denn verstehen. Wenn Ihnen die in diesem Kapitel zusammengefassten Erläuterungen beim
Verstehen eines vorliegenden ärztlichen Befundes nicht weiterhelfen, dann gibt es hier eine
von Medizinstudenten unentgeltlich49 angebotene Dienstleistung, die das Übersetzen in normales Deutsch übernimmt:
5.11 Tipps für das Arztgespräch
Wenn der Befund der Biopsie vorliegt, wird Ihr
Urologe Sie zu sich in die Praxis bitten, um das
Ergebnis und das weitere Vorgehen mit Ihnen
durchzusprechen. Erfahrungsgemäß stehen viele Männer auf die Nachricht hin, dass bei ihnen
Krebs gefunden wurde, dermaßen unter
Schock, dass nicht mehr aufnehmen, was der
Arzt ihnen sagt, und die Praxis so schlau verlassen wie sie gekommen sind. Erst später sind
http://www.washabich.de
Bitte beachten Sie aber, dass Ihre Einsendung
nur einen Befund umfassen darf, der einen Umfang von nicht mehr als zwei Seiten DIN-A4 hat.
Auch die Berater der telefonischen Beratungshotline des BPS sind meistens in der Lage,
49 Freiwillige Spenden werden natürlich trotzdem dankend angenommen!
31
Kapitel 5.12
Ihnen einen Befund rund um eine Prostatakrebserkrankung mündlich in „Normalsprache“
zu übersetzen. Vielleicht – oder sogar wahrscheinlich – finden Sie die Ausdrücke, die Sie
suchen, aber mit ein wenig Eigeninitiative auch
in meinem „Verzeichnis Prostatakrebs-bezogener Abkürzungen und Fachausdrücke Deutsch
und Englisch“:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
abkuerzungen.pdf
Einige Gesetzliche wie Private Krankenversicherungen sind aber anscheinend zu dem Schluss
gekommen, dass auch sie davon profitieren,
wenn ihre Mitglieder optimal behandelt werden,
und haben seit kurzem ein neues Angebot: Seit
Oktober 2014 bietet die Healthmanagement
Online AG (HMO) den bei diesen GKVn und
PKVn Versicherten die Möglichkeit, sich entweder telefonisch unter der Rufnummer
089/67 80 78 46
(Montag bis Donnerstag zwischen 9:30 und
17:30 Uhr sowie Freitag zwischen 8:00 und
16:00 Uhr)
5.13 Die ärztliche Zweitmeinung
In der Regel hatte ein Mann bis zum Zeitpunkt
seiner eigenen Prostatakrebs-Diagnose keine
Veranlassung, sich näher mit dieser Krankheit
zu beschäftigen. Er fühlt sich dann nach der
Diagnose oft vollkommen hilflos, und er kann
nicht einschätzen, welche konkrete Bedeutung
die Diagnose für ihn sowohl momentan als auch
in der Zukunft haben wird.
Er ist diesbezüglich zunächst auf seinen behandelnden Arzt angewiesen. Aber sowohl die Diagnostik als auch die Behandlungsmöglichkeiten
des Prostatakrebses machen rasante Fortschritte, und nicht immer ist ein Arzt willens oder in
der Lage, sein Wissen auf dem aktuellen Stand
der Medizin zu halten. Auch die Leitlinie und die
aus ihr abgeleiteten Patientenratgeber hinken
zwangsläufig immer ein wenig hinter den letzten
Entwicklungen her.
Damit der Betroffene sich eine sicherere Grundlage für seine bevorstehenden Entscheidungen
schafft, kann das Einholen einer Zweitmeinung
– wie auch in der Leitlinie empfohlen – eine gute
Hilfe sein. Das gilt sowohl für das Befunden der
Biopsiestanzen durch einen Pathologen als
auch für die Wahl einer geeigneten Therapie
aus den in Betracht kommenden auf der Grundlage eben dieser Befundung.
Es gibt allerdings bis heute keine gesetzliche
Regelung darüber, wann die Kosten für eine
Zweitmeinung von den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVn) zu übernehmen sind.
Wenn Sie Mitglied einer solchen Krankenversicherung sind, dann sollten Sie sich bezüglich
einer Kostenerstattung vorab dort erkundigen,
und Sie benötigen für den zweitbegutachtenden
Arzt eine Überweisung Ihres behandelnden Arztes. Manche Urologen stellen sich leider diesbezüglich schwerhörig und wollen durchaus den
Sinn und Zweck einer Zweitmeinung nicht einsehen: „Da werden Sie auch nichts Anderes erfahren!“.
oder online
http://www.krebszweitmeinung.de
individuell beraten zu lassen. Auf der genannten
Webseite können Sie sich genauer informieren
und herausfinden, ob auch Ihre Krankenversicherung Ihnen dieses Angebot macht (meine tut
es, aber ich brauche es jetzt nicht mehr). Es ist
derzeit leider erst noch eine Minderheit der in
Deutschland tätigen Krankenversicherungen,
aber vielleicht schließen sich schnell weitere an.
Für das Vermitteln und Erstellen der Zweitmeinung durch ein Tumorboard einer deutschen
Universitätsklinik oder eines Krebszentrums sowie die sechsmonatige persönliche Nachbetreuung durch einen persönlichen Berater fällt für
die Mitglieder nicht angeschlossener Krankenversicherungen derzeit eine Gebühr in Höhe von
379,- € an (Angabe ohne ohne Gewähr). Für
Mitglieder einer der angeschlossenen Versicherungen übernehmen diese die Gebühr teilweise
oder sogar ganz.
Ich meine, dass dies ein Angebot ist, dass man
als neudiagnostizierter Prostatakrebs-Patient
nicht ungenutzt lassen sollte.
6 Die Therapie-Entscheidung –
erst informieren, dann entscheiden,
niemals umgekehrt!
Lassen Sie sich von niemandem – auch nicht
von Ihrem Arzt – zu einer raschen und damit
möglicherweise übereilten Entscheidung drängen. Wenn Ihr Arzt den Beleidigten spielt, weil
Sie sich mehr Bedenkzeit ausbedingen oder
noch eine zweite Meinung einholen wollen, statt
seinem Rat zu folgen und sich unverzüglich in
den nächsten Tagen im Krankenhaus um die
32
Kapitel 6
Ecke zur Operation einzufinden, dann suchen
Sie sich schleunigst einen anderen; dieser Arzt
verfolgt nicht Ihre Interessen, sondern seine
eigenen. Es geht hier nicht um die persönliche
Befindlichkeit dieses Mannes, sondern darum,
wie Ihr weiteres Leben verlaufen wird, Sie müssen mit den Folgen leben können, und es sollte
Ihnen erspart bleiben, später zu sagen „wenn
ich das damals gewusst hätte!“ Die Überschrift
dieses Kapitels ist darum durchaus als Warnung
gemeint.
Wenn Sie sich nicht trauen, dem Arzt gegenüber selbstbestimmt aufzutreten, dann lassen
Sie sich von jemandem mit robusterer Natur begleiten, Ihrer Frau, Ihrem Sohn, Ihrer Tochter,
einem Freund, dem Leiter einer Selbsthilfegruppe (wenn er dazu bereit ist – er ist nicht dazu
verpflichtet!), wem immer. Sie sind berechtigt,
eine Person Ihres Vertrauens mitzubringen, die
ggf. auch als Zeuge aussagen kann.
Es gibt keine allein seligmachende Therapie, die
allen anderen überlegen wäre, und es gibt keine
„Therapie light“, d. h. eine ohne jegliche Beeinträchtigung – dazu möchte ich auch psychische
Beeinträchtigungen zählen – leicht wegzusteckende Behandlung. Jede Therapie hat Vorund Nachteile, die zum Teil nur subjektiv zu beurteilen sind.
Die Behandlungsergebnisse anderer Patienten
geben auch bei gleicher oder ähnlicher Ausgangslage nur sehr bedingt etwas für Ihren Fall
her. Jeder Krebs und auch jeder Patient ist anders, und was bei dem einen Patienten gut gewirkt hat, kann bei dem anderen versagen, was
den einen Patienten umhaut (z. B. eine Chemotherapie – dazu in Kapitel 7.9 mehr), verkraftet
der andere recht gut. Der eine kann 14 Tage
nach der Entfernung seiner Prostata schon wieder kontinent sein und seiner beruflichen Tätigkeit nachgehen, der andere sein Leben lang
nicht mehr.
Machen Sie sich vor jeder Entscheidung über
die möglichen Therapien mit ihren Erfolgsaussichten, Risiken und Nebenwirkungen so umfassend kundig wie möglich. Dabei helfen Ihnen die
Internet-Seiten der Kontakt-, Informations- und
Selbsthilfestelle zum Prostatakrebs (KISP)
sowie natürlich viele weitere Informationen, die
Sie im Internet finden können.
Beachten Sie bei KISP auch die weiteren
Themen im „Forumextrakt“. Darin sind Forumsbeiträge ebenfalls Betroffener nach Themen geordnet zusammengestellt, die seit Bestehen dieses Forums, Ende des Jahres 2000, eingingen,
darunter zu den besonders interessanten Themenkreisen



Therapien,
Therapie-Entscheidung,
Therapie-Erfahrungen,
aber auch zu vielen anderen für Sie sicher interessante Themen.
Ein Betroffener in der Schweiz betreibt die professionell gemachte Webpräsenz
http://www.myprostate.eu/
auf der ebenfalls Betroffene ihre ProstatakrebsHistorien mit Diagnostik, Behandlung und Therapie-Erfahrungen eintragen können. „Neuankömmlinge“ haben somit die Möglichkeit, z. B.
nach ähnlichen Fällen wie dem eigenen zu suchen und so zu sehen, welche Entscheidungen
Andere in ähnlicher Situation getroffen, und welche Erfahrungen sie damit gemacht haben. Aber
auch hier gilt, dass kein Krebs wie der andere
ist, auch nicht bei scheinbar vergleichbaren Ausgangssituationen.
Der Prostatakrebs ist von allen über 200 Krebsarten, von denen der Mensch befallen werden
kann, eine sich am langsamsten fortschreitenden überhaupt (was nicht heißt, dass es hiervon
keine Ausnahmen gibt, aber die sind glücklicherweise selten). In aller Regel haben Sie darum
genug Zeit, sich mit den Vor- und Nachteilen der
in Betracht kommenden Therapien vertraut zu
machen, bevor Sie diesbezüglich eine Entscheidung treffen.
Wirkliche Eile – aber dennoch keine Entscheidung innerhalb von Tagen – ist nur geboten bei
einem hochaggressiven (d. h. Gleason-Summe
4+4 oder höher) und/oder einem lokal fortgeschrittenen (klinisches Stadium T3, T4) und/oder
sogar metastasierten Prostatakrebs.
Ich war lange Zeit der Meinung, dass in Fällen
http://www.prostatakrebse.de
wie den letztgenannten, in denen eine kurative
und des Bundesverbandes Prostatakrebs- Behandlung nicht mehr möglich ist, eine lokale
Behandlung unsinnig sei. Ich bin nach einer DisSelbsthilfe (BPS)
kussion mit meinem Urologen – zu dem ich ein
gutes Verhältnis habe – wankend geworden. Er
http://www.prostatakrebs-bps.de
33
Kapitel 6
wies mich darauf hin, dass auch in einer metastasierten Situation der Krebs in der befallenen
Prostata immer noch das Potenzial hat, sich auf
Nachbarorgane wie die Harnblase und den Enddarm auszubreiten, und dass der Betroffene somit immer noch einen Nutzen davon haben
kann, wenn ihm die Prostata entfernt wird, auch
wenn dies keine heilende („kurative“) Maßnahme mehr sein kann.
Die Krebsherde in der Prostata weisen die ältesten Krebszellpopulationen auf, die logischerweise die ersten sein werden, die noch aggressiver werden.
Mit der Entscheidung zu einer Therapie ist jeder
Betroffene ganz auf sich allein gestellt, und jeder hat dabei andere Gewichtungen:
Dem BPS sind über 230 Selbsthilfegruppen
(SHGn) angeschlossen. Wahrscheinlich gibt es
auch in Ihrer Nähe bereits eine. Hier können Sie
nachschauen:
http://www.prostatakrebsbps.de/selbsthilfegruppenarbeit/selbsthilfegrupp
en
Suchen Sie dabei unter „Gruppenname“, nicht
unter „Ort“! In der letzteren Rubrik sind die
Wohnorte der jeweiligen SHG-Leiter verzeichnet.
Binden Sie bei Ihrer schließlichen Entscheidung
Ihre Ehefrau/Partnerin bzw. Ihren Partner mit
ein! Treffen Sie keine „einsame Entscheidung
• Kann und will ich mit und in dem Bewusstsein im stillen Kämmerlein“, mit der Sie diese Ihnen
leben, vielleicht noch Krebszellen im Körper am nächsten stehende Person vor vollendete
Tatsachen stellen!
zu haben?
Die psychische Belastung kann erheblich
sein.
Manche Männer kapseln sich in dieser Situation
• Welche potenziellen Einschränkungen der von ihrer Familie und ihren Freunden ab, lassen
nichts über ihre Diagnose und darüber verLebensqualität nehme ich in Kauf?
Jede Therapie hat ihre spezifischen Neben- lauten, was der Arzt ihnen gesagt und welche
und Folgewirkungen. Eine „Therapie light“ Therapieoptionen er ihnen genannt hat. Dies ist
gibt es nicht – Active Surveillance und Watch- der ganz verkehrte Weg! Ihre Familie möchte
ful Waiting sind keine Therapien, sondern Ihnen beistehen und Ihnen helfen, und Sie lasStrategien, aus denen ggf. zu Therapien sen die Menschen, die Ihnen am nächsten steübergegangen wird; mehr zu diesen weiter hen glauben, dass Sie darauf gar keinen Wert
legen.
unten in den Kapiteln 7.6.1 und 7.6.2.
• Liegen bei mir andere Erkrankungen vor (Dia- Sichere Heilung, d. h. Befreiung von Ihrem
betes, Herz-Kreislauf-Insuffizienz, MS usw.), Krebs für den Rest Ihres Lebens, kann Ihnen
die meine Lebenserwartung und Lebensquali- keine Therapie versprechen. Ein Arzt, der Ihnen
tät ohnehin einschränken und an denen ich (wie es immer wieder noch vorkommt) eine z. B.
vermutlich eher sterben werde als an einem 98-prozentige Heilungschance bei Operation zunicht aggressiv behandelten Prostatakarzi- sagt (aber natürlich nie schriftlich garantieren
nom geringer Bösartigkeit, mit dem ich auch wird!), hat entweder keine Ahnung vom Prostaoder er lügt Sie wider besseres Wissen
unbehandelt noch jahrelang leben könnte, be- takrebs,
51
an
.
Seriöse
Ärzte geben selbst bei günstigsten
vor es überhaupt Symptome zeigt?
Voraussetzungen
(PSA-Wert unter 10 ng/ml,
Wenn bei Ihnen solche schwerwiegenden
Gleason-Summe
3+3
oder niedriger, Stadium
„Komorbiditäten“ = gleichzeitig vorliegende
T1/T2,
N0,
M0)
eine
Versagerquote
von etwa 25
andere Erkrankungen bestehen, dann sollten
bis
30
%
an,
d.
h.
bei
fast
jedem
dritten
bis vierSie sich gut überlegen, ob Sie für Ihre absehten
Prostatektomierten
mit
günstigen
Vorausbar begrenzte Zeit auf Erden Ihre Lebenssetzungen
meldet
sich
der
Krebs
irgendwann
qualität noch durch eine aggressive Prostatakrebs-Therapie weiter einschränken lassen doch wieder und erfordert eine weitere Therapie.
Bei weniger günstigen Voraussetzungen, aber
wollen.
auch bei einem wenig geübten Operateur, ist die
Beraten Sie sich auch mit Ihrem Arzt und Ihren
Angehörigen und suchen Sie Kontakt zu einer
Prostatakrebs-Selbsthilfegruppe in Ihrer Nähe50.
http://www.prostatakrebs-bps.de  „Selbsthilfegruppenarbeit“  „Selbsthilfegruppen“.
51 Aus ärztlicher Sicht gilt als „geheilt“, wer nach fünf
50 Die aktuellen Kontaktdaten der dem BPS angeschlosJahren noch keinen PSA-Wiederanstieg („biochesenen Selbsthilfegruppen finden Sie auf der Webseite
misches Rezidiv“) zu verzeichnen hat.
34
Kapitel 6
Rückfallquote noch höher.
7 Therapie-Optionen
Bisher gibt es keinen Weg sicher vorherzusagen, wer zu den glücklichen 70 % sofort, und
wer zu den 30 % nicht sofort Geheilten oder
nicht zu Heilenden gehören wird. Das mit der
Leitlinie erstmals in der Geschichte der deutschen Urologie eingeführte Anbieten der Strategie des „Aktiven Überwachens“ (engl. „Active
Surveillance“, AS) und die damit definierten Eignungsparameter sind aber ein guter Schritt in
diese Richtung (mehr zur AS weiter unten im
Kapitel 7.6.1).
Wenn Sie sich zur RPE entschließen, dann lassen Sie sie unbedingt von einem Operateur vornehmen, der jährlich mindestens 200 dieser Eingriffe durchführt und damit entsprechende ErFür kaum eine der vielen Krebsarten, von denen
fahrung aufweist52.
ein Mann betroffen sein kann, wird eine solche
Auswahl an Behandlungsoptionen angeboten
 Platz für Ihre Notizen
wie für den Prostatakrebs. Jede hat ihre spezifischen Vorzüge und Risiken. Ich will im Folgenden versuchen, sie Ihnen so neutral vorzustellen, wie es mir möglich ist, wobei ich anführen
werde, was die Leitlinie jeweils zu ihnen aussagt. Ich werde Ihnen keine bestimmte Behandlung nahelegen, sondern möchte Sie nur möglichst neutral und umfassend über die jeweiligen
Risiken und Nebenwirkungen informieren.
Es ist zu unterscheiden zwischen aggressiven
Therapien, bei denen Körpergewebe entfernt
oder zerstört wird, Therapien, bei denen nichts
Die bereits weiter oben zitierte Abhandlung des zerstört, aber zum Beispiel kräftig in den HorUS-amerikanischen
Hämatologen-Onkologen monhaushalt Ihres Körpers eingegriffen wird,
und Prostatakrebs-Spezialisten Dr. Mark Scholz und Behandlungsstrategien, die unter bestimmbietet – auch wenn Sie schon älteren Datums ist ten Voraussetzungen (zunächst) ohne eine akti– einen systematischen Führer für das Einschät- ve Therapie auskommen.
zen der individuellen Situation und die anschlie7.1 Chirurgische Behandlung (Operation),
ßende Wahl einer geeigneten Behandlung:
Radikale Prostatektomie (RP oder RPE)
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Der für das chirurgischen Entfernen der Prostata
Scholz_Neudiagnostiziert.pdf
allgemein verwendete Terminus „Prostatektomie“ setzt sich zusammen aus den beiden Wörtern „Prostata“ + „Ektomie“ = Herausschneiden.
Nach derzeitigem Stand der Medizin werden bei
einer Prostatektomie regelmäßig die komplette
Prostata, die anhängenden Samenblasen („Vesikulektomie“) und eine Anzahl regionaler (im
Becken, Bauchraum und hoch ggf. bis zum
52 Die Zertifizierungkriterien für die Prostata- bzw. Pro- Zwerchfell gelegener) Lymphknoten („Lymphstatakrebszentren verlangen den Nachweis von min- adenektomie“) entnommen.
destens 50 Eingriffen pro Jahr, das ist etwa einer pro
Ein chirurgisches teilweises Entfernen der ProWoche. Dies erscheint mir einerseits etwas wenig,
andererseits verleitet es Kliniken mit eigentlich noch stata wird bisher nicht praktiziert. Viele Prostatageringerem Aufkommen dazu, Patienten zur Prostat- karzinome weisen mehr als einen Krebsherd
ektomie zu drängen, die auch anders – und weniger („Fokus“) innerhalb der Prostata auf (sie sind
aggressiv – ausreichend medizinisch versorgt wären.
35
Kapitel 7.1
„multifokal“), und es wäre deshalb zu riskant,
Teile der Prostata zurückzulassen; ein Rezidiv
(Wiederauftreten der Erkrankung) wäre bei
einem nur teilweisen Entfernen der Prostata fast
vorprogrammiert – so jedenfalls ist bisher die
vorherrschende Meinung.
Allerdings gibt es einen neuartigen – nichtchirurgischen – Ansatz, der in diese Richtung
geht: die „Fokale Therapie“, siehe Kapitel 7.7.
Bis in die 1980er Jahre hinein war eine Prostatektomie eine blutige Angelegenheit. Der Chirurg
musste die Prostata ertasten; sehen konnte er
vor lauter Blut nichts. Die Operationsergebnisse
waren entsprechend. Erst als man lernte, wo die
regionalen Blutgefäße verlaufen und wie sie zu
schonen sind, wurden die Ergebnisse nach und
nach besser. Bei einem modernen Operationsverfahren verliert der Patient heutzutage weniger Blut (ca. 200 ml) als bei einer Blutspende
(500 ml).
Heute sind mehrere Operationstechniken etabliert, auf die ich im Detail in den nachfolgenden
Kapiteln eingehe.
Bis vor einigen Jahren wurde bei einer RPE oft
so vorgegangen, dass zunächst die der Prostata
nächstgelegenen Lymphknoten entfernt und sofort von einem Pathologen auf Krebsbefall untersucht wurden. Waren sie positiv, d. h. krebsbefallen, dann wurde die Operation abgebrochen
und es wurde zu einer systemischen (auf den
ganzen Körper wirkenden) Behandlung geraten,
in der Regel einer Androgenentzugstherapie,
weil bei einem Lymphknotenbefall die Wahrscheinlichkeit hoch war, dass sich der Krebs
über die Lymphbahnen bereits im Körper weiter
ausgebreitet hatte und nicht mehr heilbar war.
Neuere Studien deuten aber darauf hin, dass
auch Patienten mit metastasiertem Prostatakrebs, also einer nach dem heutigen Stand der
Medizin nicht mehr heilbaren Erkrankung, davon
profitieren, dass ihnen die Prostata und damit
eine große Krebsmasse entfernt werden („Debulking“), weil der Krebs in der nicht entnommenen Drüse immer noch das Potential hat, sich
auch lokal weiter auszubreiten und benachbarte
Organe (Harnblase, Enddarm) zu befallen. Die
in der Prostata vorliegenden Krebszellen sind
die ältesten und wahrscheinlich die ersten, die
hin zu noch höherer Aggressivität mutieren werden.
Im Allgemeinen wird niemand mehr operiert, der
über etwa 75 Jahre alt ist, wegen der körperlichen Belastung durch eine Operation (eine Prostatektomie ist kein leichter, sondern ein schwe-
rer Eingriff!), weil ein Mann in diesem Alter kaum
eine Chance hat, seine Inkontinenz noch einmal
in den Griff zu bekommen, und weil er demgegenüber auch ohne Operation, sondern mit
einer der anderen, weniger belastenden Behandlungsoptionen eine gute Chance hat, in
hoffentlich gesegnetem Alter an etwas anderem
zu sterben als an seinem Prostatakrebs. Es ist
nämlich unklar, ob ein Mann in diesem Alter von
einer Prostatektomie überhaupt noch einen
Überlebensvorteil hat.
Es ist extrem schwierig für mich und meine
Kollegen von der Beratungshotline, einen Mann
dieses Alters gut zu beraten, der gerade mit
einem Gleason-Score von 8 (4 + 4) oder höher
diagnostiziert wurde – soll er noch eine aggressive Behandlung auf sich nehmen, mit dem
Risiko, dass die Therapie seine verbleibende
Lebensqualität stärker einschränkt als die aggressive Erkrankung es tun wird, oder nicht?
Wir wissen es nicht, und die Ärzte, wenn sie
ehrlich sind, wissen es auch nicht.
Nebenbei bemerkt, als Hotline-Berater und dabei medizinische Laien dürfen wir ohnehin keine
konkreten Therapie-Empfehlungen geben. Alles
was wir dürfen ist die möglichen Optionen (hier:
Radikale Prostatektomie/Externe Strahlentherapie mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen,
Risiken und Nebenwirkungen benennen und mit
unseren Anrufern ausführlich besprechen. Die
Alternative zu einer „definitiven Therapie“ wäre
bei einem Mann in diesem Alter evtl. das „Beobachtende Abwarten“ (Watchful Waiting), siehe
Kapitel 7.6.2). Es ist zugegebenermaßen eine
schwierige Entscheidung.
Bei einer Prostatektomie sind Ihnen zwei
Nebenwirkungen ziemlich sicher, die ein guter
Urologe Ihnen auch nicht verschweigt:
Zumindest vorübergehende53 – im schlimmsten
Fall aber auch lebenslange – Harninkontinenz
und/oder Impotenz (das Unvermögen, eine
Erektion zu bekommen).
Jeder gesunde Mann hat zwei Blasenschließmuskel, den inneren und den äußeren (Frauen
haben nur einen).
Der innere Blasenschließmuskel befindet sich im
Blasenhals im Übergang zur Prostata. Er kann
nicht willkürlich kontrolliert werden und dient dazu, bei einer Ejakulation den Zugang zur Blase
zu versperren, so dass das Sperma den vorge53 Es gibt auch die glücklichen Fälle, bei denen der
Patient sofort nach dem Eingriff (und dem Ziehen des
Katheters ca. fünf bis sechs Tage danach) sofort
wieder kontinent ist.
36
Kapitel 7.1
sehenen Weg nimmt. Ist dieser Schließmuskel
beschädigt, was auch beispielsweise infolge
einer Ausschabung der Prostata aufgrund einer
gutartigen Prostatavergrößerung („benigne Prostatahyperplasie“ BPH) geschehen sein kann,
so kann die Samenflüssigkeit ganz oder teilweise in die Harnblase ausgestoßen werden. Nach
einer kompletten operativen Entfernung der Prostata produziert der Mann aber ohnehin keine
Samenflüssigkeit mehr, so dass eine Schädigung des inneren Schließmuskels jetzt bedeutungslos ist.
Der äußere Blasenschließmuskel befindet sich
am unteren (dem „caudalen“) Ende der Prostata, im Beckenboden. Das ist der Schließmuskel,
den der Mann willkürlich kontrollieren kann. Wird
er bei der Operation verletzt, kann mann – zumindest vorübergehend – den Harnfluss nicht
mehr kontrollieren.
Ab jetzt wird es aber unübersichtlich, und ich
muss gestehen, dass ich selbst noch nicht ganz
verstanden habe, auf welche Weise der Mann
diese Kontrolle wiedergewinnen kann. Die Angaben, die man dazu in diversen Veröffentlichungen findet, sind unklar bis widersprüchlich. Entweder ist es so, dass bei manchen Männern der
äußere Schließmuskel sich wieder erholt, so
dass eine vollständige Kontinenz wiedergewonnen werden kann, oder dass diese Männer lernen, durch Anspannen der Beckenbodenmuskulatur eine Art Ersatz-Blasenschließmuskel heranzutrainieren, der die Aufgabe des verlorengegangenen äußeren Schließmuskels übernimmt.
Letzteres ist nach meinem Verständnis der
Zweck des Schließmuskeltrainings, wie es zum
Beispiel im „Blauen Ratgeber“ Nr. 17 der Deutschen Krebshilfe ab Seite 99 beschrieben wird54.
Natürlich ist das Erhalten bzw. Wiedererlangen
der Kontinenz auch in hohem Maße vom Können des Operateurs abhängig.
Am Universitätsklinikum in Hamburg-Eppendorf
(UKE) wurde eine Operationstechnik entwickelt,
„bei der es im Falle einer Entfernung der Prostata gelingt, die Funktionsfähigkeit des Harnröhren-Schließmuskels besser zu erhalten. Dadurch entfallen die nach den sogenannten Prostatektomien häufig auftretenden Kontinenz-Probleme weitgehend. Neu ist, dass sich der Zeitraum bis zur Wiedererlangung der Kontinenz
deutlich verkürzt hat. Die meisten Männer erlan-
gen unmittelbar nach der OP die Kontrolle über
ihre Blasenfunktion vollständig zurück. So kann
die Lebensqualität von Prostatakrebs-Patienten
beträchtlich verbessert werden.“ (aus einer
Presseerklärung des UKE vom 19.8.2011 55). Auf
Nachfrage wurde mir vom UKE bestätigt, dass
das Verfahren sowohl beim offenen Schnitt als
auch beim da-Vinci-Verfahren (siehe hierzu
Kapitel 7.1.4) angewendet wird. Ob und inwieweit andere Kliniken diese Technik bereits übernommen haben, entzieht sich meiner Kenntnis.
Auch sind mir keine Erfahrungsberichte Betroffener bekannt, bei denen nach diesem Verfahren operiert wurde.
Welche Behandlungsmöglichkeiten für die Harninkontinenz es gibt, ist in Kapitel 7.1.8 beschrieben.
Bei der Prostatektomie werden nach dem Herauspräparieren der Prostata die beiden Harnröhrenstümpfe durch eine chirurgische Naht (die
„Anastomose“) wieder zusammengefügt, die
erst verheilen muss, bevor die Harnröhre wieder
dicht ist und der Urin normal durch sie abfließen
kann. Das Abheilen dauert in der Regel fünf bis
sechs Tage. Während dieser Zeit trägt der
Patient einen Dauerkatheter mit einem Auffangbeutel am Bein, der regelmäßig zu entleeren ist
– nachts macht dies die Nachtschwester.
Nach den genannten fünf bis sechs Tagen wird
eine Dichtigkeitsprüfung durchgeführt. Dazu
wird dem Patienten über den Katheter ein Kontrastmittel in die Blase geleitet. Unter Röntgenkontrolle wird der Katheter ein Stück zurückgezogen und geprüft, ob an der Anastomose Kontrastmittel austritt. ist dies nicht der Fall, kann
der Katheter ganz gezogen werden, und der
Patient kann erstmals probieren, inwieweit er in
der Lage ist, sein Wasser zu halten. Selbst
wenn ihm dies sofort gelingt, wird er vorsichtshalber noch eine Zeitlang Vorlagen tragen, die
etwaigen verlorenen Urin aufsaugen.
Wenn keine anderen Gründe dagegen sprechen, kann der Patient nun entlassen werden –
manche Kliniken entlassen ihre Patienten aber
auch mit einliegendem Katheter und Beinbeutel.
Dann muss der die Nachsorge (siehe Kapitel 12)
übernehmende Hausurologe die Dichtigkeitsprüfung übernehmen.
In einem Abstand von durchschnittlich etwa
einem halben Zentimeter verläuft hinter der Prostata in zwei Strängen ein Geflecht von Nerven
54 Meine Empfehlung ist, dass Sie mit diesem Training und Blutgefäßen, das „neurovaskuläre Bündel“.
bereits beginnen, wenn die Prostatektomie eine The- Bei sexueller Erregung des Besitzers sind diese
rapieoption sein könnte, Sie sich aber noch gar nicht
entschieden haben. Siehe hierzu Kapitel 7.1.10.
55 http://idw-online.de/de/news437184
37
Kapitel 7.1
Nerven dafür verantwortlich, dass die Schwellkörper des Penis sich mit Blut füllen und dadurch der Penis sich versteift (erigiert).
Dieses Gefäß-Nerven-Bündel wurde Anfang der
1980er Jahre von dem amerikanischen Arzt Dr.
Patrick C. Walsh erstmals identifiziert und beschrieben. Er erkannte als Erster, dass Verletzungen dieser Nerven dafür verantwortlich
waren, dass die allermeisten Männer nach einer
Prostatektomie impotent, d. h. zu keiner Erektion und damit keinem Geschlechtsverkehr mehr
fähig waren56. Schon geringfügiges Dehnen dieser Nerven beim Freipräparieren der Prostata
kann sie dauerhaft schädigen.
Dr. Walsh entwickelte in der Folge eine Operationstechnik (die „nerverhaltende Prostatektomie“), bei der der Chirurg sich bemüht, dieses
Nervenbündel entweder vollständig oder zumindest teilweise (d. h. einseitig) zu erhalten und
damit dem Patienten wenigstens einen gewissen Grad an Erektionsfähigkeit zu erhalten. Voraussetzung dafür ist, dass der Krebs noch nicht
in die dem neurovaskulären Bündel zunächstliegende Rückwand der Prostata eingedrungen
ist oder gar die sogenannte Kapsel, das ist die
harte Außenhülle der Prostata, durchbrochen
hat. Dann geht Heilung (oder zumindest der
Versuch dazu) vor Potenzerhalt, und der Chirurg
muss großzügig auch scheinbar gesundes Gewebe einschließlich des Nervengeflechts entfernen. Dazu gibt es den zugegebenermaßen flapsigen Spruch, dass es noch keinem Mann ge
lungen ist, mittels einer Erektion den Sargdeckel
wieder zu öffnen...
Dr. Walsh gilt mit seiner Entdeckung und Operationstechnik immer noch als der „Papst der Prostata-Operateure“, und Chirurgen weltweit haben seine Operationstechnik übernommen, wobei beim Resultat, wie immer, das handwerkliche Geschick und auch die Tagesform des Operateurs ausschlaggebend sind. Oft ist die „nerverhaltende Prostatektomie“ allerdings nicht mehr
als eine schöne Hoffnung.
Ein bekannter deutscher Prostata-Operateur,
Prof. Hartwig Huland vom Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf (UKE), nannte einmal folgende Zahlen: Vollständige Erektionen gaben
17,2 % der einseitig, und 56,1 % der beidseitig
nerverhaltend Operierten an.
Dass das da-Vinci-Verfahren (siehe Kapitel
7.1.4) mit seiner potenziell höheren Präzision
hier tatsächlich etwas zum Positiven ändert, ist
bisher statistisch nicht belegt.
Auch ist man in einigen Kliniken inzwischen dazu übergegangen, die Prostata möglichst präzise, das heißt ohne viel umgebendes Gewebe,
zu entfernen und noch während der Operation
einem Pathologen vorzulegen, der untersucht,
inwieweit der Krebs in den beiden Lappen der
Prostata bereits die Kapsel erreicht oder sie
durchbrochen hat. Je nach Ergebnis seiner Untersuchung wird der Chirurg nicht weiter ins Gesunde schneiden oder wenigstens einseitig das
Nervenbündel schonen. Während der Zeit, die
der Pathologe für seine Untersuchung benötigt,
kann der Chirurg z. B. einen Teil der regionalen
Lymphknoten entfernen, eine Standardmaßnahme bei einer Prostatektomie (siehe hierzu
Kapitel 7.1.5).
Ich verweise hier noch einmal auf die Seite „Th.Erfahrungen“  „RPE“ im „Forumextrakt“ mit
durchaus unterschiedlichen Erfahrungsberichten. Wurden die Erektionsnerven bei der Operation beidseitig beschädigt, dann helfen, entgegen den kühnen Behauptungen mancher Urologen, auch Viagra, Cialis und Co. nicht mehr!
Welche Möglichkeiten es dann noch gibt, zu
einem befriedigenden Liebesleben zurückzufinden, ist in Kapitel 7.1.9 zusammengefasst.
7.1.1 Der offene Bauchschnitt
Die Operation am offenen Bauch (genauer:
Unterbauch), die „retropubische (d. h. hinter
dem Schambein durchgeführte) radikale Prostatektomie“ ist die derzeit noch am häufigsten
praktizierte Operationstechnik. Dabei werden die
Prostata und ihre „Anhängsel“ sowie eine Anzahl der regionalen Lymphknoten durch einen
Schnitt entnommen, der vom Schambein bis
zum Nabel reicht. Es verbleibt eine entsprechend große unübersehbare Narbe.
7.1.2 Der Dammschnitt
Deutlich seltener, und meist nur, wenn besondere Gründe dafür sprechen, wird vom Damm
(dem „Perineum“, das ist die Körperregion zwischen Hodensack und After) her operiert („perineale radikale Prostatektomie“). Ein „besonderer Grund“ wäre z. B. das Vorhandensein
eines bei einer Bruchoperation unter die Bauchdecke implantierten Netzes, das bei dem Eingriff
im Weg wäre.
Der Nachteil dieses Verfahrens ist, dass dabei
kaum Beckenlymphknoten entnommen werden
56 In der Medizin heißt dieser Zustand „erektile Dysfunkti- können, so dass nicht geklärt werden kann, ob
on“ (ED).
38
Kapitel 7.1.2
bereits befallene darunter sind. Bildgebende
Diagnoseverfahren sind für ein Abklären zu unsicher. Ggf. muss doch zusätzlich ein (kleiner)
Bauchschnitt vorgenommen werden, um Lymphknoten entnehmen zu können.
Ein weiterer Nachteil der perinealen Prostatektomie ist, dass Sie immer auf der Operationsnarbe
sitzen werden, was erhebliche Beschwerden bereiten kann.
Aus der Beschreibung einer Klinik (dem Helios
Klinikum Wuppertal) zur perinealen radikalen
Prostatektomie:
“Bei dieser Technik erfolgt die Entfernung der
krebsbefallenen Prostata über einen Dammschnitt. Bei der prinzipiell gleichartigen Operation wie für die sogenannte retropubische Technik beschrieben gibt es Vorteile, aber auch
Nachteile. Vorteile sind die hervorragende Erreichbarkeit der Drüse und des Harnröhrenstumpfs. Von Nachteil sind die mitunter engen
Platzverhältnisse gerade bei großen Drüsen und
das erhöhte Risiko, die Erektionsnerven zu verletzen, da diese vor allem zur Enddarm-gerichteten Hinterfläche der Prostata liegen und einem
höheren Verletzungsrisiko bei der Prostataentfernung ausgesetzt sind.“
Und dies sagt die Leitlinie:
Potenzielle Vorteile des perinealen Zugangs
sind geringere Invasivität und geringerer Blutverlust als beim retropubischen Vorgehen.
Mögliche Nachteile sind:
a.) die Notwendigkeit eines separaten (laparoskopischen) Zugangs, falls eine pelvine Lymphknotendissektion erfolgen soll,
b.) große Prostatae müssen gelegentlich intrakorporal geteilt werden, um sie entfernen zu
können57,
c.) eine erhöhte Rate an Stuhlinkontinenz.
7.1.3 Der laparoskopische Eingriff
Von dieser sogenannten „Schlüsselloch-Chirurgie“ hatte man sich bei ihrer Einführung in den
1990er Jahren einiges an Vorteilen gegenüber
dem offenen Bauchschnitt versprochen, wie eine
geringere Belastung des Patienten und eine
schnellere Genesung (eine typische Überschrift
aus dieser Zeit über einem entsprechenden Artikel lautete: „Fünf kleine Schnitte und raus ist der
57 D. h. sie müssen zur Entnahme durch die vergleichsweise kleine Operationsöffnung zunächst zerschnitten
werden.
Prostatakrebs!“).
Durch vier dieser fünf kleinen (vielleicht 2 cm
langen) Schnitte werden spezielle chirurgische
Instrumente („Trokare“) sowie eine kleine Kamera eingeführt. Durch den etwas größeren fünften
Schnitt wird am Ende des Eingriffs mittels eines
„Bergebeutels“ die freipräparierte Prostata entnommen.
Tatsächlich gibt es aber außer den wesentlich
unauffälligeren Narben keine offenkundigen
Vorteile der Laparoskopie gegenüber dem offenen Bauchschnitt, auch nicht beim Behandlungsergebnis. Es wurde sogar beobachtet,
dass die Patienten mehr Zeit zur Rekonvaleszenz benötigten als nach einem offenen Bauchschnitt.
In der Praxis ist die laparoskopische Prostatektomie meiner Meinung nach ein Auslaufmodell,
sie wird immer weniger in Anspruch genommen
und angeboten. Stattdessen ist das „da-VinciVerfahren“ als verbessertes, aber deutlich aufwendigeres, Nachfolgeverfahren auf dem Vormarsch.
7.1.4 Die Roboter-assistierte laparoskopische Prostatektomie RALP („da-VinciVerfahren“)
Dieses Verfahren stellt die derzeit neueste und
technisch fortschrittlichste Entwicklung auf dem
Gebiet der Prostatektomie dar. Die RALP ist
eine Weiterentwicklung des im vorherigen Kapitel beschriebenen laparoskopischen Eingriffs.
Der vom Hersteller des Geräts gewählte Begriff
„Roboter-assistiert“ ist dabei irreführend. Es
geht keineswegs ein autonomer, programmgesteuerter Roboter zu Werke, wie man vielleicht glauben könnte, sondern immer noch ein
menschlicher urologischer Chirurg.
Bei einer RALP steht er aber nicht mehr am
Operationstisch, sondern sitzt bequem an einer
Konsole. Von dort aus steuert er über joystickartige Bedienelemente und Pedale Roboterarme, die wie bei der Laparoskopie über vier
kleine Schnitte in das Innere des Körpers eingebracht werden und die an ihren Enden die eigentlichen chirurgischen Instrumente wie Skalpelle, Scheren, Zangen usw. tragen. Diese In
strumente haben eine 360-Grad-Beweglichkeit
und sind vom Operateur wie eine Hand in allen
Freiheitsgraden fernsteuerbar.
Er steuert ferner eine durch einen fünften
Schnitt eine in den Körper des Patienten eingeführte stereoskopische Kamera. Durch sie erhält
er ein dreidimensionales (herkömmliche Laparo-
39
Kapitel 7.1.4
skopie: zweidimensionales!), also räumliches,
und um bis zum Dreißigfachen (bei den neuesten Ausführungen) vergrößertes Bild vom Operationsgebiet (Vergrößerungsfaktor der Lupenbrille des „herkömmlichen“ Operateurs: 3,5). Die
Handbewegungen des Operateurs werden andererseits um den Faktor zehn herunterskaliert,
so dass ein etwaiges Zittern der Hände praktisch vollkommen eliminiert wird.
Das patientenseitige Instrumentarium wird unter
dem Begriff „Robotikeinheit“ zusammengefasst.
Mit Hilfe dieser Technik erreicht der Operateur
höchste Präzision und damit größtmögliche Sicherheit für den Patienten. Selbstverständlich
erfordert auch diese Operationstechnik ein hohes handwerkliches Geschick und eine vorherige gründliche Schulung des Arztes. Das Verfahren stellt aber nach meiner Meinung die derzeit
fortschrittlichste und präziseste Operationsmethode dar.
Bei der RALP liegt der Patient so, dass der Kopf
niedriger gelagert ist als die Füße, der Neigungswinkel des Operationstisches beträgt dabei etwa 30°. Infolgedessen hat der Patient nach
dem Eingriff zwei, drei Tage lang Schmerzen in
den Schultern, die ja bei der Operation gestützt
werden mussten. Einige Patienten berichteten
sogar, dass untere Extremitäten nach dem Eingriff vorübergehend gefühllos waren, wohl, weil
der Blutfluss in sie beeinträchtigt gewesen war.
Dadurch, dass für den Eingriff die Bauchhöhle
mit Kohlendioxid aufgepumpt werden musste,
fühlt der Patient sich ferner zwei, drei Tage lang
aufgebläht, bis das Gas durch die Darmwand
auf natürlichem Weg den Körper wieder verlassen hat58.
Die Kopf-nach-unten-Stellung hat aber noch
eine weitere Konsequenz: In manchen – vielleicht allen – Kliniken ist eine Schlaganfall-Vorgeschichte des Patienten ein Ausschlusskriterium für eine RALP, weil das Risiko zu hoch ist,
dass der Patient während der OP durch den
erhöhten Blutdruck im Gehirn einen erneuten
Schlaganfall erleidet. Man wird dann zur offenen
OP oder zur Bestrahlung raten.
Auf dieser Seite der Martini-Klinik in Hamburg ist
der Ablauf einer Prostatektomie mit dem daVinci-Verfahren detailliert beschrieben:
https://www.martiniklinik.de/therapie/operation/minimal-invasiveoperation-da-vincir/ablauf-einer-da-vincioperation/
Hier59) äußert sich der Leiter der Klinik für Urologie und Kinderurologie des Universitätsklinikums
des Saarlandes, Prof. Dr. Michael Stöckle, mit
den folgenden Worten zum da-Vinci-Verfahren:
“Ich habe einem da-Vinci-Operateur zugeschaut
und habe innerhalb von wenigen Minuten verstanden, dass, obwohl ich bis dahin ein entschiedener Vertreter der offenen Operation
war, ... dass der da-Vinci-Operateur – selbst
wenn er mal einen schlechten Tag hat – ich
muss das mir eingestehen – wahrscheinlich eine
schönere Operation macht als ich an einem
guten Tag mit der offenen Operation“.
Prof. Stöckle ist inzwischen selbst überzeugter
da-Vinci-Operateur.
Immer mehr Kliniken in Deutschland legen sich
die entsprechende – sehr teure – Gerätschaft
zu, inzwischen sind es schon über 40. Eine Liste
(ohne Gewähr für die Vollständigkeit und die
Richtigkeit der Angaben) dieser Kliniken finden
Sie hier:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
da-Vinci-Kliniken.pdf.
Dabei ist auch angegeben, ob für den Patienten
aufgrund des höheren Aufwands eine Zuzahlung
fällig wird oder nicht. Nicht angegeben ist in der
Regel, wieviele Patienten und seit wann in der
jeweiligen Klinik bereits behandelt wurden, und
ob also bereits eine umfangreiche Erfahrung mit
dem Verfahren vorliegt. Diese – hoffentlich aktuelle – Informationen finden Sie ggf. unter den in
der genannten Liste mit verlinkten Webseiten
der Kliniken, oder Sie können sie dort erfragen.
Auf der Web-Präsenz des Internet-Senders zu
Krebserkrankungen http://www.onko.tv gibt es
(neben anderen interessanten) ebenfalls einen
46-minütigen sehr informativen Film zu dieser
fortschrittlichen Operationsmethode
http://onko.tv/?p=545&language=de
in dem auch zwei so behandelte Patienten,
59 Die Web-Adresse lautet:
http://www.uniklinikumsaarland.de/einrichtungen/kliniken_institute/urologie/pati 58 Diesen Prozess können Sie beschleunigen, indem Sie enteninformationen/roboter_assistierte_minimal_invasive_
die Schwester bitten, Ihnen einige Tabletten des ent- chirurgie_mit_dem_da_vincir_system/interview_prof_dr_m
blähenden Mittels Lefax zu geben.
_stoeckle_nov_2009/
40
Kapitel 7.1.4
deren Ärzte sowie ein erfahrener da-Vinci-Operateur zu Wort kommen.
Gelegentlich wird (vor allem von Ärzten und Kliniken, die kein da-Vinci-System besitzen) darauf
hingewiesen, dass ein Beweis für einen Vorteil
nicht erbracht ist. Dazu ist aus meiner Sicht Folgendes zu sagen:
Die Aussage bezieht sich auf Vorteile beim Behandlungsergebnis. Um dazu eine Aussage treffen zu können, müsste man über mindestens
etwa zehn Jahre hinweg in einer Verlaufskontrolle (englisch: „follow-up“) die Ergebnisse von
offenen, laparoskopischen und Roboter-assistierten Operationen in Bezug auf z. B. Kontinenz- und Potenzerhaltung bzw. -wiederkehr sowie Rezidivfreiheit (= Heilung) auch Jahre nach
dem Eingriff vergleichen – ein äußerst aufwendiges Unterfangen. Die ersten da-Vinci-Systeme
gingen in Deutschland etwa im Jahr 2006 in Betrieb. Die Beobachtungszeit ist für eine fundierte
Aussage also noch zu kurz, die Anzahl der Patienten aus den ersten Jahren zu gering für eine
fundierte statistische Aussage. Ergebnisse aus
anderen Ländern (z. B. den USA) sind nur bedingt vergleichbar; einige dort bereits durchgeführte Studien fanden im Übrigen keine gravierenden Unterschiede bei den Behandlungsergebnissen.
Ein verbessertes Langzeit-Behandlungsergebnis
konnte deshalb bisher nicht belegt werden. Unstrittig ist dagegen die schnellere Genesung der
Patienten nach dem Eingriff im Vergleich zu
einer offenen OP, und dass er viel weniger
Schmerzen erleidet.
Der Blutverlust bei der da-Vinci-Operation ist in
der Regel wesentlich geringer als bei einem
offenen Bauchschnitt – typischerweise ca. 200
bis 300 ml, das ist weniger, als man bei einer
Blutspende abgibt –, wodurch Bluttransfusionen
mit ihren Risiken unnötig werden. Dies kann ein
für Sie wichtiger Aspekt sein, wenn Sie Bluttransfusionen ablehen.
Auch die Leitlinie kann zu einem Vorteil des daVinci-Verfahrens noch nicht viel aussagen:
von der Spanne in Fallserien zur offenen radikalen Prostatektomie. Aufgrund der bisher kurzen Nachbeobachtungszeit können Aussagen
zum langfristigen Nutzen dieser Verfahren derzeit nicht gemacht werden. Eine größere Fallserie (n=1384) mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 60,2 Monaten legt jedoch
nahe, dass die biochemische rezidivfreie Überlebenszeit nach roboterassistierter laparoskopischer Prostatektomie in allen D’Amico-Risikogruppen vergleichbar zu anderen Operationsverfahren ist.
Der intraoperative Blutverlust und die Transfusionsrate sind beim laparoskopischen (einschließlich Roboter-assistierten) Vorgehen geringer.
Weitere potenzielle Vorteile gegenüber der
retropubischen Prostatektomie sind:
a.) Geringerer perioperativer Schmerzmittelbedarf,
b.) kürzere Krankenhausverweildauer,
c.) kürzere Katheterverweildauer.
Mögliche Nachteile sind:
a.) längere Operationszeit
b.) längere Lernkurve
Und dies sagt die Leitlinie allgemein und vergleichend zu den unterschiedlichen Operationsverfahren:
Zur Durchführung einer radikalen Prostatektomie kommen folgende Operationsverfahren
bzw. operativen Zugänge in Betracht:
•
•
•
•
retropubisch;
perineal;
laparoskopisch (intra- oder extraperitoneal60);
Roboter-assistiert laparoskopisch (intra- oder
extraperitoneal).
Die Daten, die zum Vergleich dieser operativen
Verfahren bzw. Zugangswege vorliegen, sind
begrenzt; es handelt sich um nichtrandomisierte, vergleichende Studien wobei in den meisten
Fällen historische Kollektive (retrospektive Studien) herangezogen wurden.
Darüber hinaus sind Schlussfolgerungen für
wichtige Ergebnisparameter wie rezidivfreies
und/oder tumorspezifisches Überleben, Konti-
Zur Roboter-assistierten laparoskopischen Prostatektomie wurden zwei Fallserien mit Daten
zu cT3-Tumoren in der Aktualisierungsrecherche 2011 identifiziert. Die monozentrischen
Fallserien haben eine kurze Nachbeobachtungszeit (max. 53 Monate) und zeigen Komplikationsraten von 4,2 %-8,3 %. Die Rate positi- 60 peritoneal = das Bauchfell betreffend. Das Bauchfell
ver Resektionsränder bei cT3-Tumoren beträgt
(Peritoneum) ist eine glatte („seröse“) Haut, die die
meisten inneren Organe unterhalb des Zwerchfells bis
34 %-48,8 % und unterscheidet sich damit nicht
zum Eingang des kleinen Beckens umgibt.
41
Kapitel 7.1.4
nenz- und Potenzraten für die laparoskopische
und Roboter-assistierte Prostatektomie durch
a.) kurze Nachbeobachtungszeiten,
b.) Unterschiede in der Nachbeobachtung zwischen offenen und laparoskopischen Verfahren
und
c.) fehlende Standardisierung
erschwert.
Unter den genannten Einschränkungen finden
sich in der Literatur Hinweise darauf, dass (in
erfahrenen Händen) die verschiedenen Zugangswege vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich Komplikationsraten, Tumorkontrolle (positive Absetzungsränder) und Kontinenz- bzw.
Potenzraten liefern.
Vergleichende Studien liefern Hinweise darauf,
dass Potenz- und Kontinenzergebnisse beim
rein laparoskopischen Vorgehen möglicherweise schlechter sind als bei der retropubischen
bzw. perinealen Prostatektomie. In Übereinstimmung damit zeigt eine aktuelle randomisierte Studie mit 128 Patienten signifikant
schlechtere Ergebnisse bezüglich der Wiedererlangung der Potenz nach laparoskopischer gegenüber einer roboterassistierten laparoskopischen radikalen Prostatektomie61.
Anfang des Jahres 2015 wurde bekannt, dass
fünf (Uni-) Kliniken eine gemeinsame Studie
zum Vergleich von da-Vinci- versus laparoskopische Prostatektomien durchführen wollen. In
die Studie sollen 780 Patienten einbezogen werden, und sie ist auf die Dauer von fünf Jahren
ausgelegt. Ich frage mich, wen im Jahre 2020
noch die Ergebnisse laparoskopischer Eingriffe
interessieren werden. Ich bin mir sicher, dass
diese Operationstechnik dann allenfalls noch ein
Nischendasein führen wird.
 Platz für Ihre Notizen
7.1.5 Die Lymphadenektomie und ihre
potenziellen Nebenwirkungen
Die Lymphknoten sind in das System der
Lymphgefäße eingeschaltete linsen- bis bohnengroße Organe. Bei Krebsbefall können sie vergrößert sein und als solche u. U. durch bildgebende Verfahren wie PET/CT, PSMA-PET/CT
und Nano-MRT identifiziert werden. Sie sind im
Körper kein überflüssiges Gewebe, das bedenkenlos und in unbegrenzter Menge entfernt werden könnte, sondern sie haben als Teil des Abwehrsystems des Körpers eine wichtige Funktion gegen Krankheitserreger, Fremdpartikel und
krankhaft veränderte Körperbestandteile (z. B.
auch Tumorzellen). Daneben hat das lymphatische System auch eine Bedeutung beim Flüssigkeitstransport und steht in enger Beziehung
zum Blutkreislauf. Die Lymphknoten sind dabei
eine Art Filterstation für die Lymphflüssigkeit, die
Lymphe, auch „Gewebswasser“ genannt.
Das Entfernen eines Teils der regionalen
Lymphknoten
(= Beckenlymphknoten)
wird
„Lymph|aden|ektomie“ genannt. Sie ist bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen routinemäßiger Bestandteil jeder Prostatektomie,
gleichgültig ob offen, laparoskopisch oder mit
dem da-Vinci-„Roboter“ vorgenommen. Trotzdem widme ich der Lymphadenektomie hier ein
eigenes Kapitel, weil sie für den Patienten zu
spezifischen Problemen führen kann.
Die Lymphadenektomie liefert wichtige Informationen bezüglich Tumorstadium und Prognose,
und ihre Bedeutung als Staging-Untersuchung
beim klinisch lokalisierten Prostatakarzinom –
also zum Erlangen genaueren Aufschlusses
über das Stadium der Erkrankung – ist unbestritten.
Zur Lymphadenektomie sagt die Leitlinie:
61 Hervorhebung im Text von mir.
• Es sollen zur Bestimmung der Lymphknotenkategorie alle Lymphknoten makroskopisch
präpariert und dann eingebettet, untersucht
und gezählt werden. Die Lymphknoten sollen
getrennt nach den angegebenen Regionen
42
Kapitel 7.1.5
•
•
•
•
•
beurteilt werden. Nach histologischer Untersuchung soll die pN-Kategorie (pN0 oder
pN1) festgelegt werden. Die Gesamtzahl und
die Zahl der befallenen Lymphknoten sowie
der Durchmesser der größten Metastase soll
angegeben werden.
Patienten mit Prostatakarzinom sollen über
das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung und über Vor- und Nachteile einer
Lymphadenektomie aufgeklärt werden.
Bei Patienten mit Prostatakarzinom und
einem niedrigen Risiko (cT1c und PSA < 10
und Gleason ≤ 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden.
Je ausgedehnter die Lymphadenektomie
durchgeführt wird, desto höher ist die Rate
an nodal positiven Befunden. Dies ermöglicht
ein exaktes Staging sowie die frühe Einleitung einer adjuvanten62 Therapie bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen.
Wird die Lymphadenektomie durchgeführt, so
sollten mindestens zehn Lymphknoten entfernt werden.
Es ist zurzeit nicht gesichert, dass die ausgedehnte Lymphadenektomie ohne adjuvante
Maßnahme einen Überlebensvorteil für nodalpositive oder für nodalnegative63 Patienten
bewirkt. Es existieren jedoch Hinweise, dass
das progressionsfreie Überleben positiv beeinflusst wird.
Das Risiko auf befallene Lymphknoten hängt
also vorrangig vom Tumorstadium, dem PSAWert und dem Gleason-Score des Tumors ab.
Das Problem mit den Kriterien, bei deren Vorliegen gemäß Leitlinie auf die Lymphadenektomie verzichtet werden kann ist, dass man Genaues erst während oder sogar erst nach dem
Entfernen der Prostata erfährt. Dies gilt für den
Gleason-Score, der häufig (etwa in einem Drittel
aller Fälle) nach oben korrigiert werden muss
(„Upgrading“) wie für das Tumorstadium („Up
staging“), das noch häufiger nach oben korrigiert werden muss. Das Bestimmen des pathologischen Gleason-Scores nimmt aber einige
Zeit in Anspruch, wenn es ordentlich gemacht
werden soll. Ein vorsichtiger Operateur wird daher – ohne das Ergebnis abzuwarten – in der
Regel immer eine gewisse Anzahl von Lymph-
knoten mit entfernen, unabhängig vom klinischen Gleason-Score und klinischen Stadium.
Bei einem aggressiven, erkennbar fortgeschrittenen Krebs wird der Chirurg noch deutlich mehr
als die für diese Situation als Mindestzahl genannten zehn Lymphknoten entfernen, es können dann durchaus einmal 30 und mehr sein.
Der Operateur muss hierbei eine schwierige
Entscheidung treffen – so wenige Lymphknoten
zu entfernen wie möglich, und so viele wie nötig.
In diesem Zusammenhang werden Sie in der
Literatur vielleicht auf den Begriff der Wächteroder „Sentinel“-Lymphknoten stoßen. So werden
diejenigen Lymphknoten bezeichnet, die – von
der Prostata aus gesehen – im Abflussgebiet
der Lymphflüssigkeit eines bösartigen Tumors
an erster Stelle liegen. Sind sie krebspositiv, so
befinden sich in ihrer Umgebung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auch weitere befallene Knoten. Sind die Wächterlymphknoten dagegen tumorfrei, ist die Wahrscheinlichkeit gering,
dass weitere Lymphknotenmetastasen vorliegen
– gering, aber eben auch nicht vollkommen ausgeschlossen.
In manchen Kliniken werden deshalb bei einer
Prostatektomie zunächst die Wächterlymphknoten entfernt und von einem Pathologen sofort
auf Krebsbefall untersucht. Sind sie krebsnegativ, so wird, je nach Klinik und der Erfahrung des Operateurs, damit die Lymphadenektomie entweder ganz beendet oder zumindest
auf ein Minimum reduziert.
Müssen beim Eingriff eine große Anzahl von
Lymphknoten entfernt werden, so kann es zu
einem vorübergehenden oder länger andauernden Stau der Lymphflüssigkeit in ausgeweiteten
Lymphgefäßen oder in einem von der Natur dafür nicht vorgesehenen Gewebshohlraum kommen, zu „Lymphozelen64“. Die Lymphflüssigkeit
findet dann keine Abflusswege mehr, ein für den
Patienten unangenehmer Zustand, in dem zum
Anschwellen von Gliedern (auch des Gliedes)
und Organen kommen kann.
Ärzte, die sich auf das Behandeln von Erkrankungen des lymphatischen Systems spezialisiert
haben, sind die (allgemein wenig bekannten)
Lymphologen. An so einen Arzt sollten Sie sich
wenden, wenn Sie anhaltende Probleme mit
Lymphozelen haben. Die Deutsche Gesellschaft
für Lymphologie (DGL) bietet auf der Seite
http://www.dglymph.de/kontaktlisten/
62 adjuvant = unterstützend, begleitend
63 Bei einem nodalpositiven Befund wurden krebsbefallene Lymphknoten gefunden, bei einem nodalnegativen
Befund war dies nicht der Fall (lat. nodus = Knoten).
64 Einzahl: die Lymphozele
43
Kapitel 7.1.5
eine Suchfunktion zu Fachärzten und lymphologischen Fachkliniken an.
Der Lymphologe wird vielleicht eine Anzahl von
Sitzungen bei einem Physiotherapeuten verschreiben, der eine diesbezüglichen Zusatzausbildung hat und dann eine „Lymphdrainage“ vornimmt, das ist eine spezielle Massage mit dem
Ziel, die Lymphe dorthin (nämlich über den Blutkreislauf zu den Nieren) zu befördern, wo sie
vom Körper entsorgt werden kann.
Manche Ärzte (z. B. Allgemeinmediziner, Urologen) verschreiben in dieser Situation Entwässerungstabletten (ein „Diuretikum“). Das ist hier
eine völlig ungeeignete Medikation, denn sie
kann der gestauten Lymphe keine neuen Abflusswege schaffen. Der Arzt weiß es halt nicht
besser.
Eine interessante Frage ist die, ob es bei den
unterschiedlichen Verfahren der Prostatektomie
[offener Bauchschnitt, laparoskopisch bzw.
Roboter-assistiert („da Vinci“)] auch Unterschiede beim Ergebnis (die Durchführbarkeit) der
Lymphadenektomie gibt.
Einleuchtend dürfte sein, dass beim offenen
Bauchschnitt der Zugang auch für eine größere
Anzahl von Lymphknoten am einfachsten ist.
Beim laparoskopischen Eingriff werden einige
der „kleinen Schnitte“ so gelegt, dass Zugang zu
dem Areal besteht, in dem die Lymphknoten liegen. Ob das für ein umfangreicheres Entfernen
von Lymphknoten ausreicht, ist auch mir nicht
ganz klar.
Bezüglich des da-Vinci-Verfahrens sind viele
Ärzte der Meinung, dass dabei eine Lymphadenektomie nicht so gründlich vorgenommen werden könne wie beim offenen Bauchschnitt. Ich
habe darum einmal einen anerkanntermaßen
sehr erfahrenen da-Vinci-Operateur mit der
Frage angeschrieben, ob es bezüglich einer
ausgedehnten Lymphadenektomie einen Unterschied zwischen da Vinci und dem offenen
Bauchschnitt gebe. Er antwortete mir wie folgt:
„Nein, insbesondere bei transperitonealer 65 Vorgehensweise (wie bei uns) gibt es keine prinzipiellen Unterschiede; wenn, kann eben wegen des
transperitonealen Vorgehens mit dem Roboter
mehr Lymphgewebe entnommen werden.“
7.1.6 Befundung nach der Prostatektomie
ben, der noch einmal den Gleason Score bestimmt, der nicht selten (in ca. 30 % der Fälle)
höher ist als bei der Erstdiagnose anhand der
Biopsiestanzen vermutet (sog. „Upgrading“).
Der Pathologe schaut sich auch die Oberfläche
des Organs unter dem Mikroskop an, dort, wo
die Prostata vom umgebenden Gewebe freipräpariert wurde, den sogenannten „Schnittrand“.
Findet der er hier Krebszellen, besteht der begründete Verdacht, dass an dieser Stelle auch
in der Prostataloge66 Krebszellen zurückgeblieben sind. Im pathologischen Befund wird er dies
als R167 angeben. Ein R1-Befund macht die Notwendigkeit einer Nachbehandlung wahrscheinlich.
Dies kann in Form einer externen Bestrahlung
(siehe Kapitel 7.2.1) der letzte Versuch sein,
doch noch eine komplette Heilung zu erreichen,
oder man geht mit einer Androgenentzugstherapie (siehe Kapitel 7.5) zu einer systemischen,
d. h. den ganzen Körper erfassenden Therapie
über; Letzteres insbesondere dann, wenn von
einer bereits bestehenden Metastasierung (dazu
zählt auch eine Metastasierung in die Lymphknoten) ausgegangen werden muss.
Findet sich im pathologischen Befund dagegen
die Angabe „R0“, dann ist das die für den Patienten positive Botschaft, dass der Pathologe am
Schnittrand keine Krebszellen gefunden hat und
dass also – mit etwas Glück – in der Prostataloge kein Krebsgewebe zurückgeblieben ist.
Über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein befallener Lymphknoten oder von Fern
metastasen sagt dieser Befund allerdings noch
nichts aus.
Die der entnommenen Prostata anhängenden
Samenblasen werden mit (krebs-) „frei“ oder
„befallen“ befundet. Statt „befallen“ kann z. B.
auch von „Invasion“ die Rede sein. Dieser Ausdruck kann auch für andere Organe verwendet
werden, wenn sie krebsbefallen sind.
Findet der Pathologe auch in den entnommenen
Lymphknoten nichts, ist das ein N0-Befund,
andernfalls ein N1-Befund (N steht hier für lat.
nodus = Knoten). Die Angabe NX würde bedeuten, dass keine Aussage möglich ist, z. B. weil
keine Lymphknoten entnommen worden waren.
Seine Feststellungen fasst der Pathologe im
„pathologischen TNM-Status“ zusammen, abgekürzt pTNM (im Gegensatz zu der ursprüng-
Nach der Entnahme der Prostata werden diese
sowie die ebenfalls entnommenen Samenblasen
und Lymphknoten einem Pathologen überge- 66 Die Prostataloge ist der Raum, der nach dem operati65 transperitoneal = durch das Bauchfell vorgenommen
ven Entfernen der Prostata im kleinen Becken verbleibt.
67 R steht für „Residual(= Rest-)tumor“
44
Kapitel 7.1.6
lichen Einschätzung bei der Krebsdiagnose,
cTNM, siehe Abschnitt 5.3).
Über eine etwaige Fernmetastasierung kann der
Pathologe anhand der ihm vorliegenden Präparate nichts aussagen, wenn ihm dazu keine weitere Information vorliegt, er wird sich deshalb
auf die Angabe „MX“ beschränken, insgesamt
kann dabei also dann eine Angabe wie z. B.
„pT2b N0 MX“ herauskommen.
Eine Angabe Pn1 besagt, dass der Pathologe in
der Prostata krebsbefallene Nervenhüllen („Perineuralscheiden“) fand, siehe Abschnitt 5.3. Findet er keine befallenen Nervenhüllen, so
schreibt er „Pn0“ oder lässt diese Angabe ganz
weg.
Weitere mögliche, aber im abschließenden Befund nicht immer anzutreffende Angaben des
Pathologen können sein:
• L0/L1/LX – Einbruch des Tumors in das
Lymphsystem/die Lymphbahnen nein/ja/keine
Angabe möglich,
• V0/V1/V2/VX – Einbruch des Tumors in ein
Blutgefäß (V0 nein, V1 mikroskopisch, V2
makroskopisch (d. h. mit bloßem Auge) feststellbar, VX keine Angabe möglich).
Unabhängig vom Befund des Pathologen wird
nach dem Klinikaufenthalt zusammen mit dem
„Haus-Urologen“ zur Nachsorge (siehe Kapitel
12) übergegangen.
7.1.7 Weitere potenzielle Nebenwirkungen
der Radikalen Prostatektomie
Eine kosmetische Nebenwirkung der RPE, die
von den Urologen gerne mit Schweigen übergangen oder ganz geleugnet wird oder ihnen
gar nicht bewusst ist, ist die potenzielle Verkürzung des Penis. Mit der Prostata wird ein Stück
der Harnröhre entfernt, entsprechend der Länge
der Prostata. Das können bei sehr großen Prostatae bis zu ca. 4 cm sein. Die beiden Stümpfe
der Harnröhre (der am Blasenhals und der zum
Ausgang der Harnröhre hin) werden wieder zusammengefügt; diese Nahtstelle wird als Anastomose bezeichnet.
Dazu muss der Penis etwas in den Körper hineingezogen werden (die Aufhängung der Blase
wird kaum nachgeben); der außerhalb des Körpers liegende Teil des Penis wird entsprechend
kürzer. Als Folge ist die Vorhaut zu lang, was
u. a. Probleme bei der Intimhygiene verursachen
kann. Manche Männer leiden dann unter ständigen Entzündungen der Eichel („Balanitis“).
In einer amerikanischen Studie gaben 71 % der
befragten Männer an, dass ihr Penis nach der
Operation kürzer war als vorher, wobei Unterschiede von 0,5 bis 4 cm genannt wurden.
7.1.8 Behandlungsmöglichkeiten für
Harninkontinenz
Mit diesem Kapitel möchte ich darauf hinweisen,
dass die in der Überschrift genannten potenziellen Nebenwirkungen einer Prostatakrebsbehandlung kein unabänderliches Schicksal darstellen, sondern dass es heute durchaus Möglichkeiten gibt, eine durch diese Nebenwirkungen beeinträchtigte Lebensqualität zumindest
teilweise wiederzugewinnen. Detaillierte Ausführungen würden zwar den Rahmen eines Ersten
Rats sprengen, aber einige Hinweise sollen hier
doch gegeben werden.
Für die Harn- oder Blaseninkontinenz gibt es
eine sehr große Zeitspanne für das Behalten
oder Wiedererlangen der Fähigkeit, den Harnfluss willentlich zu steuern. Manche Männer sind
vom Moment des Katheterziehens an kontinent,
andere benötigen Monate und den Gebrauch
vieler Inkontinenz-Vorlagen, bis sie diesen Zustand wieder erreicht haben – manche schaffen
es auch nach einem Jahr noch –, einigen gelingt
dies nie mehr. Aber auch diese letztgenannten
Männer müssen sich mit ihrem Schicksal nicht
abfinden. Es gibt implantierbare mechanische
Hilfen, die die verlorengegangene Funktion des
Blasenschließmuskels übernehmen können.
Eine gute Abhandlung hierüber finden Sie in diesem Artikel:
http://prostatakrebse.de/informationen/pdf/Inkon
tinenzbehandlung.pdf
Das vielleicht eleganteste Verfahren ist das
Implantieren eines künstlichen Sphinkters
(Schließmuskels), wie es auch in dem verlinkten
Artikel aufgeführt wird. Das in Deutschland
wahrscheinlich am häufigsten verwendete derartige Produkt (ich weiß nicht, ob es überhaupt
Konkurrenzprodukte gibt) ist das AMS 800 der
Firma American Medical Systems. Sie finden
Kliniken, die Erfahrung mit dieser Implantation
haben, hier:
http://www.americanmedicalsystems.de/arztsuc
he/erektile-dysfunktion/
Lassen Sie sich von dem Namen der Seite nicht
täuschen, sie enthält eine Suchfunktion zu Klini-
45
Kapitel 7.1.8
ken, die sowohl künstliche Schließmuskel (siehe
hierzu im nächsten Kapitel) als auch künstliche
Penisschwellkörper desselben Herstellers implantieren.
In dieser Beitragssammlung im „Forumextrakt“
schildern mehrere Betroffene ihre Erfahrungen
mit dem AMS 800:
einholen können.
Die vom BPS unterstützte „Initative für Hygienebehälter in Herrentoiletten“
http://www.hygienebehaelter-herrentoiletten.de/
http://www.prostatakrebse.de/informationen/html
/nw_inkontinenz.html
Eine andere, etwas weniger elegante Möglichkeit wird als „ProAct“ angeboten. Das Universitätsklinikum Heidelberg schreibt dazu auf seiner
Webseite
https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/ProACT.114821.0.html:
„Die ProACT-Methode ist ein einfaches minimal
invasives Verfahren zur Therapie von konservativ nicht mehr ausreichend therapierbarer Harninkontinenz. Das ProACT-System besteht aus
zwei kleinen implantierbaren Ballons. Diese Ballons werden während eines kurzen operativen
Eingriffs beidseits neben der Harnröhre platziert.
Die Platzierung der beiden kontrastmittelgefüllten Silikonballons erfolgt über einen kleinen
Dammschnitt. Dies geschieht unter Röntgenkontrolle. Kleine Schläuche, über die diese Ballons
in Zukunft aufgefüllt werden können, werden im
Hodensack platziert. Diese stehen dann für spätere Anpassungen des ProACT-Systems an die
Bedürfnisse des Patienten zur Verfügung.
Die Ballons schützen vor unwillkürlichem Harnabgang, indem sie die Harnröhre am Blasenausgang komprimieren. Zum Wasserlassen genügt
weiterhin ein normaler Blasendruck, um die Blase zu entleeren. Der durch die Ballons erzeugte
Widerstand schützt jedoch vor unwillkürlichem
Harnverlust, wie etwa beim Niesen oder Husten.“
Erfahrungsberichte mit diesem System sind mir
nicht bekannt.
Ferner gibt es den Selbsthilfeverband Inkontinenz e. V. (SVI):
setzt sich dafür ein, dass auch in den Kabinen
von Herrentoiletten Hygienebehälter (Eimer mit
Deckel) aufgestellt werden, damit betroffene
Männer unauffällig ihre Vorlagen entsorgen können, ähnlich wie es in Damentoiletten schon seit
Langem üblich ist. Das hier gezeigte Symbol an
der Kabine einer Herrentoilette weist darauf hin,
dass sich in dieser Kabine ein Hygienebehälter
befindet.
7.1.9 Behandlungsmöglichkeiten für die
erektile Dysfunktion („Impotenz“)
Wurde bei der Prostatektomie das neurovaskuläre Nervenbündel durchtrennt oder geschädigt,
durch das die Erektionsnerven verlaufen, dann
ist weder auf natürlichem Weg noch durch die
Einnahme von Viagra & Co. noch eine Erektion
zu erreichen. Die folgenden Möglichkeiten stehen aber immer noch zur Verfügung:
1. Die Vakuumpumpe, auch „Vakuum-Erektionshilfe“, die als Hilfsmittel von den gesetzwww.selbsthilfeverband-inkontinenz.org/
lichen Krankenkassen erstattet wird. Dabei
wird der Penis in ein Plastikrohr eingeführt
und die Inkontinenz Selbsthilfe e. V.
und dort einem atmosphärischen Unterdruck
ausgesetzt, was Blut in die Schwellkörper
http://www.inkontinenz-selbsthilfe.com/,
einströmen und den Penis erigieren lässt.
Durch einen über die Peniswurzel gestreiften
bei denen Sie gegebenenfalls Rat und Hilfe
Gummiring wird nach dem Zurückziehen aus
46
Kapitel 7.1.9
2.
3.
4.
dem Rohr der Blutrückfluss verhindert und
damit die Erektion aufrechterhalten.
Die
Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie
(SKAT), bei der mittels einer sehr feinen Injektionsnadel direkt in die Penisschwellkörper
der Wirkstoff Alprostadil injiziert wird, was
eine Erektion bewirkt. Das Präparat ist unter
der Bezeichnung „Caverject®“ im Handel. Es
handelt sich um ein Pulver, aus dem der Arzt
Injektionslösungen herstellt.
Achtung: Eine zu hohe Dosierung kann
langanhaltende (≥4 Stunden!) schmerzhafte
Erektionen („Priapismen“) zur Folge haben,
die ggf. in einer urologischen Klinik behandelt
werden müssen, da dann auch kein Urin
mehr abfließen kann.
MUSE steht für „Medicated Urethral System
for Erection“. Dabei wird mittels eines Applikators eine Art Pellet mit demselben Wirkstoff
Alprostadil in die Harnröhre eingebracht, was
ebenfalls eine Erektion bewirkt.
Neu auf dem Markt und wahrscheinlich angenehmer in der Anwendung ist das Präparat
Vitaros Hexal, eine Creme, die mittels eines
Einmal-Applikators auf die Harnröhrenöffnung aufgetragen und leicht verrieben wird.
Der Wirkstoff (Alprostadil) ist derselbe wie bei
SKAT und MUSE.
Die per chirurgischem Eingriff in den Penis
implantierte
hydraulische
Penisprothese
(künstlicher Schwellkörper), die bei gesetzlich
Versicherten bezahlt wird, wenn alle anderen
Hilfsmittel versagen. Auch hier hat die Firma
American Medical Systems etwas im Angebot, nämlich das Schwellkörperimplantat
AMS 700 und das AdVance-Band. Kliniken
und Ärzte, die solche Implantationen vornehmen, finden Sie hier:
auch – damit zufrieden sind und gut zurechtkommen und andere, denen das überhaupt
nicht zusagt. Ich kann Ihnen nur empfehlen, Ihre
eigenen Erfahrungen zu machen.
Was viele Männer nicht wissen und sich auch
nur schwer vorstellen können: Auch ohne Erektion ist ein Orgasmus möglich! Die dafür zuständigen Nerven verlaufen nicht durch das neurovaskuläre Bündel (sie verlaufen auf anderem
Weg von der Penisspitze zum Gehirn als die
Erektionsnerven) und werden von der Prostatektomie nicht beeinträchtigt. Natürlich sind dies
„nur“ trockene Orgasmen, denn es kann kein
Sperma mehr produziert werden. Welche Möglichkeiten es gibt, trotz fehlender Erektion zu
einem Orgasmus zu gelangen, muss ich wohl
nicht erläutern.
Auch in Sachen erektiler Dysfunktion haben sich
Männer in einer Organisation, der „Selbsthilfegruppe Erektile Dysfunktion (Impotenz)“ zusammengefunden:
http://www.impotenz-selbsthilfe.de/
7.1.10 Was Sie zur Prostatektomie noch
wissen sollten
Wenn Sie sich für eine Prostatektomie entschieden haben, dann sollten Sie umgehend – auch
5.
wenn es bis zur Operation noch etwas Zeit ist –
mit dem Blasenschließmuskeltraining68 beginnen! Selbst wenn Sie noch keine TherapieEntscheidung getroffen haben, eine OP aber
eine Option sein könnte, sollten Sie dies tun! Es
gibt Berichte, dass Männer, die so verfahren
sind, nach dem Eingriff sehr viel weniger Probleme mit Inkontinenz hatten.
Eine gute Anleitung zum Schließmuskeltraining
finden Sie im kostenlos erhältlichen „Blauen
Anhttp://www.americanmedicalsystems.de/arztsuc Ratgeber“ Nr. 17 „Prostatakrebs“ (dort im
69
hang
ab
S.
99)
der
Deutschen
Krebshilfe
.
Sie
he/erektile-dysfunktion/
finden den „Blauen Ratgeber“ Nr 17 als PDFEs ist wohl unnötig zu sagen, dass mit Ausnah- Datei auch hier:
me der „Pumpe“ alle diese Präparate verschrei- 68 Häufig wird in diesem Zusammenhang von „Beckenbungspflichtig sind und – wieder mit Ausnahme
bodentraining“ gesprochen. Dieser Ausdruck bezeichnet aber eher ein Training für Frauen zum Kräftigen
der Pumpe – von den GKVn nicht erstattet wereiner erschlafften Beckenbodenmuskulatur z. B. nach
den.
Entbindungen, und ist für Männer nach Prostatektomie
Dies ist nur eine sehr kurze Übersicht. Im Interweitgehend nutzlos. Bei ihnen muss der sog. „externe
net können Sie unter den genannten StichwörBlasenschließmuskel“ trainiert werden, den es bei
Frauen nicht gibt.
tern Weiteres recherchieren.
Beim Lesen dieser Aufzählung werden diese 69 Deutsche Krebshilfe e. V.,
Buschstraße 32,
Möglichkeiten Ihnen vermutlich lusttötend vor53113 Bonn
kommen. Zu jeder der aufgezählten MöglichkeiTel. 0228/72990-0,
E-Mail: deutsche(at)krebshilfe.de
ten gibt es Männer, die – und ihre Partnerinnen
Internet: http://www.krebshilfe.de
47
Kapitel 7.1.10
http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downl unweigerlich
zu
Osteoporose
(Knochenoads/PDFs/Blaue_Ratgeber/017_prostata.pdf
schwund) führt, die dann natürlich behandlungsbedürftig wird. Es gibt aber Hinweise darauf,
In gedruckter Form können sie ihn kostenlos dass unter gewissen Umständen ein hoher Tesdirekt von der Deutschen Krebshilfe, aber auch tosteronspiegel nach einer Therapie sogar günsvon der Geschäftsstelle des BPS in Bonn bezie- tiger für den Krankheitsverlauf sein kann als ein
hen, ein Bestellformular im PDF-Format dafür dauerhaft im Kastrationsbereich befindlicher. Ich
wie auch für zahlreiche weitere Broschüren fin- würde bei mir und bei meinem derzeitigen Wisden Sie hier:
sensstand eine Orchiektomie darum strikt ablehnen.
http://www.prostatakrebsViele Männer merken erst einige Zeit nach der
bps.de/images/pdf/Bestellformular_Infomaterial. Operation, wie sehr ihnen alle diese mit der RPE
pdf
verbundenen potenziellen Nebenwirkungen physisch und psychisch zu schaffen machen.
Eine weitere ausführliche Anleitung zum Sie müssen abwägen zwischen der Aussicht auf
Schließmuskeltraining findet sich auf einer Web- Heilung einerseits und den potenziellen bleibenSeite der Pharmafirma Takeda:
den Nebenwirkungen andererseits, derer Sie
sich bewusst sein sollen!
http://www.prostata.de/beckenbodentraining.htm
l
7.2 Strahlenbehandlung (Radiotherapie,
Radiatio, RT)
Wenn Sie zu starker Narbenbildung neigen (vielleicht wissen Sie es von einer früheren Operati- Eine Bestrahlung kann beim Prostatakrebs in
on her), dann haben Sie ein hohes Risiko, dass vielen Fällen eine vollwertige Alternative zu einer
auch die Anastomose nach einiger Zeit wuchert Operation sein. Bei der Bestrahlung sind mehreund Ihre Harnröhre verschließt oder sie zumin- re vollkommen unterschiedliche Verfahren zu
dest stark verengt (sog. „anastomotische Strik- unterscheiden.
tur“). Es gibt Männer, die sich regelmäßig einem Zunächst ist der Begriff „Bestrahlung“ unscharf.
Eingriff unterziehen müssen, um wieder „durch- Es kann sich in der Praxis um eine Behandlung
lässig“ zu werden, wodurch die vielleicht vorhan- mit harten elektromagnetischen (Röntgen- oder
dene oder wiedererlangte Kontinenz mit ziem- Gamma-) Strahlen („Photonenbestrahlung“)
licher Sicherheit wieder beeinträchtigt wird. Sie oder aber mit atomaren Teilchen (Elektronen,
sollten, wenn dieses potenzielle Problem Ihnen Protonen, Atomkernen) handeln. Auch die Appli
bewusst ist, dies mit Ihrem Arzt besprechen und kationsformen der „Strahlung“ können sich erheblich unterscheiden – es gibt die Verfahren
vielleicht eine andere Therapie wählen.
BeEs soll immer noch Ärzte geben, die – weil sie der externen, d. h. von außen erfolgenden
70
strahlung
und
die
sog.
„Brachytherapien“
,
bei
schon einmal dabei sind – zusammen mit der
denen
die
Strahlenquelle
direkt
in
den
Tumor
Prostata auch gleich die Hoden entfernen
(Orchiektomie), zwecks dauerhaften Hormon- eingebracht wird.
(Androgen-) Entzugs. Ich halte das für ein bar- Bei der externen („perkutanen“ = durch die Haut
barisches Verfahren. Wenn die Orchiektomie vorgenommenen) Bestrahlungen bekommt das
und
ohne Ihre Zustimmung geschah, hat sich der Gewebe zwischen dem Bestrahlungsgerät
71
der
Prostata
(dem
„Zielvolumen“
)
die
größte
Arzt einer schweren Körperverletzung schuldig
gemacht. Er ist verpflichtet, zu jedem Eingriff Strahlenlast ab (postulierte Ausnahme: die Provorab Ihr schriftliches Einverständnis einzuholen tonenbestrahlung, siehe weiter unten). Bei den
und Sie über alle Risiken und möglichen Folgen heute üblichen und durchweg angebotenen
einer Operation und auch über alle verfügbaren modernen Verfahren wird aber das Zielgebiet
Alternativen umfassend aufzuklären, und zwar aus mehreren Richtungen bestrahlt, so dass
nicht erst dann, wenn Sie schon unter dem Einfluss des Narkosemittels und kaum noch an- 70 von (griech. brachys „kurz, nah“)
71 “Zielvolumen“ ist ein Begriff aus der Radio- (Strahlen-)
sprechbar auf dem Operationstisch liegen!
Therapie, der den zu bestrahlenden Raum im Körper
Von dauerhaftem Hormonentzug, wie er auch
beschreibt. Zielvolumen = Tumor + Sicherheitssaum
durch eine Orchiektomie eintritt, weiß man, dass
für mikroskopischen Tumorbefall + Sicherheitssaum
für Lagerungsungenauigkeit, Strahlungsgenauigkeit
er längerfristig (nach einigen Jahren) nahezu
sowie Organbewegung.
48
Kapitel 7.2
nicht ein einzelnes Hautareal die volle Strahlendosis abbekommt und das Risiko der früher gefürchteten Nebenwirkung der verbrannten Hautpartien vernachlässigbar ist.
Alle Formen der Bestrahlung wirken dadurch,
dass sie das Erbgut der bestrahlten Zellen derart schädigen, dass diese sich nicht mehr teilen
und dadurch vermehren können und absterben
– bösartige wie gutartige.
Ein Nachteil aller Arten von Bestrahlung als
Ersttherapie ist, dass nach der Therapie kein
Prostata-, Samenblasen- und Lymphknotengewebe zur pathologischen Begutachtung und damit abschließenden Einstufung des Tumorstadiums und des Gleason-Scores zur Verfügung
steht.
Ein weiterer Nachteil ist, dass einmal bestrahltes
Gewebe eigentlich kein weiteres Mal bestrahlt
(Gefahr eines Strahlenkrebses) und nur noch
schlecht chirurgisch nachbehandelt werden
kann (bestrahltes Gewebe heilt sehr schlecht
oder gar nicht, wenn es angeschnitten wird), so
dass es beim Auftreten eines Rezidivs nach
einer Radiotherapie nicht mehr viele Behandlungsmöglichkeiten gibt72. Viele Männer wählen
aus dieser Überlegung heraus die Prostatektomie als Ersttherapie, um bei einem Rezidiv die
Bestrahlung als gut durchführbare Zweittherapie
„noch als Pfeil im Köcher“ zu haben. Je grenzwertiger bezüglich des PSA-Werts und des
Gleason-Scores Ihre Ausgangssituation ist, desto höher ist Ihr Risiko, dass mit der Erstbehandlung der Fall noch nicht ausgestanden ist, und
dass eine weitere Behandlung erforderlich wird.
Es gibt allerdings Ärzte, die – je nach Ausgangslage des Einzelfalls – das mit einer Nachbestrahlung verbundene Risiko für vertretbar halten, und es gibt (einige wenige, diesbezüglich
erfahrene) Chirurgen, die – wenn auch ohne
große Begeisterung – eine bestrahlte Prostata
noch (weiträumig) chirurgisch entfernen.
lung von Prostatakrebs hat die Technik seit der
Jahrtausendwende so rasante Fortschritte gemacht wie auf dem der externen Bestrahlung.
Ziel ist es dabei, gesundes Gewebe bestmöglich
zu schonen und die gesamte Strahlendosis weitgehend auf das bösartige Gewebe zu konzentrieren.
Moderne Verfahren bestrahlen das Zielvolumen
nicht mehr nur aus einer Richtung, wie es früher
der Fall war, sondern aus mehreren Richtungen.
Bei der Tomotherapie kreist die Strahlenquelle
sogar um den Körper, und der Strahlenkegel
wird in seiner Intensität und Streuung geregelt.
Dies geschieht durch ein zuvor erstelltes Profil
der Prostata und das Steuern der Strahlenquelle
(eines Linearbeschleunigers) durch einen entsprechend programmierten Computer.
Solche Verfahren sind derzeit die „dreidimensionale konformale Strahlentherapie“ 3D-CRT, die
„Intensitätsmodulierte Radiotherapie“ IMRT, die
„Image-Guided Radio Therapy“ (bildgeführte
Strahlentherapie) IGRT, das RapidArc-Verfahren, die bereits genannte Tomotherapie, das
CyberKnife-Verfahren, das TrueBeam-Verfahren, die Volumenmodulierte Rotationsbestrahlung (VMAT) und die Protonenbestrahlung.
Auf der Webseite des Prostatazentrums Nordwest (http://www.pznw.de) in Gronau/Westfalen,
das sich ganz auf Prostatektomien mit dem daVinci-Roboter spezialisiert hat, fand ich zu den
möglichen Nebenwirkungen einer externen Bestrahlung die folgende Beschreibung:
“Die Therapie … ist in viele Einzeldosen aufgeteilt, die täglich gegeben werden. Die Behandlungsdauer beträgt ca. sechs Wochen.
Die möglichen Folgen dieser Therapie: Die Bestrahlungsdosis fällt am Rand der Prostata nicht
sofort auf null ab, so dass insbesondere Enddarm, Blase und das für die Erektion wichtige
Gefäßnervenbündel gewisse Strahlenmengen
erhalten. Durchfälle, Blutbeimengungen im Stuhl
und Reizbeschwerden der Blase sind häufig vor7.2.1 Verfahren der externen („perkutanen“) übergehend und seltener auch dauerhaft mögBestrahlung
lich. Das Allgemeinbefinden ist während der Bestrahlung eingeschränkt, die Erektionsfähigkeit
Für die externe Bestrahlung findet man häufig
kann dauerhaft verloren gehen.“
das Kürzel EBRT (engl.: external beam radiation
Die Leitlinie führt zur externen Bestrahlung u. a.
therapy).
aus:
Wohl auf keinem anderen Gebiet der Behand72 Es ist bekannt, dass von 100 mit Prostatektomie behandelten Patienten etwa 30 ein Rezidiv erleiden,
selbst bei Vorliegen eines wenig aggressiven Krebses
in gut behandelbarem Stadium. Der Anteil von Rezidiven nach einer Strahlenbehandlung ist mir nicht bekannt, aber es dürften sicher nicht weniger sein.
• Die Gesamtstrahlendosis soll etwa 74 bis 80
Gy betragen. Eine Dosiserhöhung zeigt bessere Erfolge, ist aber auch mit deutlich stärkeren Nebenwirkungen verbunden.
• Die Bestrahlung beim lokal fortgeschrittenen
49
Kapitel 7.2.1
Prostatakarzinom soll immer durch Hormonentzug unterstützt werden. Die Hormontherapie soll zwei bis drei Monate vor der Bestrahlung beginnen und mindestens zwei,
besser drei Jahre lang andauern.
• Der medizinische Nutzen einer zusätzlichen
Bestrahlung der Lymphabflusswege ist derzeit nicht eindeutig erwiesen.
Bezüglich der Strahlendosis (74 bis 80 Gray73)
spiegelt die Leitlinie das wider, was gängige
klinische Praxis ist und nennt auch den Vorteil
und das Risiko einer höheren Strahlendosis. Ob
der Einsatz eines Verfahrens zur besseren
Schonung des Enddarms wie SpaceOAR® (siehe Kapitel 7.2.6) und/oder präzisere Bestrahlungsverfahren wie CyberKnife® (dazu nachstehend mehr) die Strahlentherapeuten hier mutiger werden lässt im Sinne höherer Strahlendosen (z. B. 82 Gy), kann ich noch nicht sagen.
Überraschend mag erscheinen, dass die Strahlenbehandlung eines fortgeschrittenen Karzinoms immer durch eine Androgenentzugstherapie (siehe Kapitel 7.5) ergänzt werden soll; man
spricht hier von einer „adjuvanten Androgenentzugstherapie“. Tatsächlich belegen Studien eindeutig eine bessere Langzeitwirkung einer solchen kombinierten Therapie gegenüber einer
reinen Strahlenbehandlung.
Allerdings wird die begleitende Antihormonbehandlung nicht von der Strahlenklinik durchgeführt, sondern der behandelnde Urologe muss
dies übernehmen, und hier habe ich Zweifel, ob
jeder Urologe sich diesbezüglich an die Forderung der Leitlinie hält. Sprechen Sie Ihren Urologen gegebenenfalls hierauf an!
Die dreidimensionale konformale Strahlentherapie (3D-CRT)
Bei diesem Verfahren wird die Prostata aus
mehreren (das können auch nur zwei sein) Richtungen bestrahlt, die jeweiligen Strahlenkegel
werden durch im Strahlengang befindliche Blenden der Kontur der Prostata angepasst74.
Nach meinem Eindruck verliert die 3D-CRT
gegenüber den nachfolgend beschriebenen
moderneren Verfahren rasch an Bedeutung.
73 Die Maßeinheit Gray (abgekürzt Gy) gibt die durch
ionisierende Strahlung verursachte Energiedosis an.
74 Daher die Bezeichnung „konformal“ (= der Form entsprechend)
Die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie
(IMRT)
Dies ist eine durch Weiterentwicklung aus der
3D-CRT entstandene fortschrittliche externe Bestrahlungstechnik, bei der die Strahlen exakter
dosiert und platziert werden können, und die
darum vielleicht mit mehr Wirkung und weniger
Nebenwirkungen verbunden ist als die 3D-CRT.
Dabei wird entsprechend einem vorab individuell
festgelegten Behandlungsplan zusätzlich die
Strahlenintensität gesteuert („moduliert“). Die
Bestrahlung erfolgt aus mehreren (vier oder
mehr) Richtungen, wodurch die Haut und das
Gewebe zwischen Strahlungsquelle und dem
Zielvolumen71 geschont werden. Allerdings wird
nur in einer Ebene bestrahlt (vergleiche zu
diesem Punkt das weiter unten beschriebene
CyberKnife®). Das „Modulieren“ geschieht in
einem als „Multilamellenkollimator“ bezeichneten
Geräteteil, in dem (bis zu weit über hundert)
Bleilamellen durch kleine Stellmotoren im Strahlengang bewegt werden und diesen entsprechend beeinflussen können.
Die Image-Guided Radio Therapy (IGRT)
(„bildgeführte Strahlentherapie“) stellt eine noch
weitergehende Verfeinerung der IMRT dar, die
während der Bestrahlung die oben angesprochene Eigenbewegungen der Prostata kompensieren soll. Mittels einer eingebauten Bildgebung, z. B. durch CT, wird die Lage der Prostata
entweder zu Beginn einer Sitzung oder laufend
überwacht und wird die Bestrahlung entsprechend angepasst.
Das Gerät eines namhaften Herstellers weist
z. B. 160 Lamellen auf, die mit einer Genauigkeit von 0,5 mm eingestellt werden können.
Zu Beginn einer Bestrahlungssitzung wird der
Patient anhand von Markierungen exakt positioniert, die mit einem wasserfesten Filzstift für die
Gesamtdauer der Behandlung an seinem Körper angebracht werden (er muss also während
dieser Zeit nicht auf das Duschen verzichten).
Die eigentliche Bestrahlung dauert je Sitzung
ca. zehn Minuten und erfolgt aus bis zu sieben
Richtungen, die Gesamtstrahlendosis ist aufgeteilt in 37 (bei einer Salvage-Behandlung41) bzw.
40 (bei einer Strahlentherapie als Erstbehandlung) Sitzungen zu je 1,8 Gray, was einer akkumulierten Strahlendosis von 66,6 bzw. 72 Gy
entspricht.
Unter dieser Web-Adresse finden Sie eine
(wahrscheinlich nicht vollständige) Liste von Kli-
50
Kapitel 7.2.1
niken, die die IMRT bzw. IGRT anbieten:
Zielvolumen wird umkreisend aus jeder Richtung jeweils komplett bestrahlt,
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/I • die jeweils appliziert Strahlendosis,
MRT-Kliniken.pdf
• den zur Therapieplanung verwendeten Algorithmus, durch den die Bleilamellen und die
RapidArc®
Strahlendosis präzise geregelt werden, wodurch maximales Schonen gesunden Gewebedeutet wörtlich „Schneller Bogen“ und ist eine
bes erreicht werden soll.
IMRT-Weiterentwicklung des amerikanischen
Herstellers Varian Medical Systems Inc. Die offiZahlreiche deutscher Kliniken arbeiten bereits
zielle deutsche Bezeichnung des Verfahrens
mit RapidArc®-Geräten. Der Hersteller bietet auf
lautet „Intensitätsmodulierte Rotationsbestrahseiner Web-Seite
lung“.
®
RapidArc ermöglicht es laut Hersteller, einen
http://www.varian.com/dyna/locator/
Bestrahlungsplan für eine IMRT innerhalb einer
Rotation des Therapiegeräts um den Patienten eine Suchfunktion an (in das Eingabefeld „City,
herum zu applizieren. Neben den Lamellen des state or city, country or zipcode“ „Germany“ einMultilamellenkollimators und der Dosisleistung geben).
wird zusätzlich die Rotation des Therapiegeräts
ausgenutzt, um den Tumor mit ausreichender TomoTherapy®
Dosis zu erfassen und die Risikoorgane75 (Harnblase, Enddarm) zu schonen. So ist es möglich, Dieser Name (sinngemäß etwa „Scheibchenin nur einer Rotation des Therapiegeräts kom- therapie“) beschreibt ein Gerät des US-amerikanischen Herstellers Accuray zur präzisen Radioplizierte Bestrahlungspläne auszuführen.
Nach Herstellerangabe verbessert RapidArc® die therapie/Radiochirurgie. Dabei werden während
Dosiskonformität bei gleichzeitiger beträchtlicher der Bestrahlung per Computertomografie (CT)
Verkürzung der Behandlungszeit. Es wird für die ständig die aktuellen Positionen der Prostata
Bestrahlung der Prostata eine reine Bestrah- und des Tumors überwacht und die Strahlenlungszeit pro Sitzung von etwa drei Minuten an- führung der Strahlenquelle entsprechend angegegeben76, verglichen mit bis zu etwa 20 Minu- passt. Die eigentliche Bestrahlung entspricht
ten bei älteren Geräten. Durch die kurze Be- technisch der der IMRT.
strahlungszeit haben Eigenbewegungen der Der Hersteller Accuray hat auf seiner WebProstata fast keine Bedeutung mehr. An der Präsenz
Gesamtzahl der Sitzungen von etwa 40 für eine
vollständige Behandlung ändert sich allerdings http://www.accuray.com/sites/default/files/50101
nichts, was bei fünf Sitzungen pro Woche immer 4.A_TomoTherapy-Brochure.pdf
noch einen etwa sechswöchigen Aufenthalt in
der Nähe der Strahlenklinik bedeutet, wenn sie eine englischsprachige Broschüre (PDF-Format)
nicht von zu Hause aus täglich zu erreichen ist. zu dem Verfahren sowie eine Suchfunktion zu
Kliniken in Deutschland, die die Behandlung mit
Die kurze Sitzungszeit wird erreicht durch
TomoTherapy® oder der noch weiter entwickel®
• die hohe Rotationsgeschwindigkeit der Gantry ten CyberKnife -Technik desselben Herstellers
(die Gantry ist das große ringförmige Geräte- anbieten (siehe nachfolgenden Abschnitt).
teil, in dem sich das zu bestrahlende Organ
CyberKnife®
bzw. der ganze Körper befindet),
• die Strahlenöffnung, die durch bewegliche Bedeutet sinngemäß etwa soviel wie „virtuelles
Bleilamellen modifiziert (verändert) wird. An- Messer“ und ist wie TomoTherapy® ein Gerät
ders als bei der IMRT wird die Strahlung nicht des Herstellers Accuray zur präzisen Radiothein Form einer Spirale appliziert, sondern das rapie/-chirurgie. Die Bezeichnung wurde wohl
75 Mit „Risikoorgan“ bezeichnet man ein durch eine
Strahlentherapie gefährdetes (weil notgedrungen mitbestrahltes), gesundes Organ.
76 Es kommt noch etwas Zeit für das Ausrichten des
Patienten auf dem Schlitten des Geräts und ggf. für
eine CT zur Lagekontrolle hinzu, so dass eine Sitzung
insgesamt etwa sechs Minuten in Anspruch nimnmt.
gewählt, weil das Verfahren nach Meinung des
Herstellers chirurgische Eingriffe zur Tumorentfernung zu ersetzen vermag.
Bei CyberKnife® sind in einem Gerät ein kleiner
durch eine Präzisionsrobotik bewegter Linearbe-
51
Kapitel 7.2.1
schleuniger mit einem Bildortungssystem und
einer Atmungskompensationsautomatik kombiniert. Die Bestrahlung erfolgt aus vielen Richtungen (nach Angabe des Herstellers in der Regel
über 100) und in mehreren Ebenen. Der Linearbeschleuniger kann sich Dank der Flexibilität
des Roboters dreidimensional im Raum bewegen und dadurch Bestrahlungen aus sehr vielen
verschiedenen Richtungen vornehmen.
Auch bei diesem Verfahren zeigt sich das Bemühen, möglichst präzise zu arbeiten und möglichst wenig Kollateralschaden anzurichten.
CyberKnife®-Geräte sind bereits in einer nennenswerten Anzahl deutscher Kliniken anzutreffen.
Der Hersteller des Systems bietet unter
http://www.accuray.com/treatment-centers?
t=country&search=Germany
Verfahrens des schwedischen Medizingeräteherstellers Elekta AB, bei der neben der Feldform während der Geräterotation auch die
Gantrygeschwindigkeit, der Kollimatorwinkel und
die Dosisleistung variiert werden können. Das
Verfahren erlaubt einen hohen Modulierungsgrad der Strahlung. Die Gesamtapplikationszeit
ist erheblich kürzer als bei der herkömmlichen
IMRT.
Auch dieses Verfahren wird bereits von einer
Reihe deutscher Kliniken angeboten, eine Liste
dazu kann ich allerdings nicht anbieten.
Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen
Bezüglich der Kostenübernahme der Behandlung mittels eines dieser fortschrittlichen Verfahren durch Ihre Krankenversicherung empfehle ich Ihnen, sich mit Ihrer Versicherung und
der Klinik in Verbindung zu setzen. Auf dieser
Webseite einer Klinik zur CyberKnife®-Behandlung fand ich die Angabe, dass die Kosten von
allen Privaten und vielen Gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen werden:
eine Suchfunktion zu Kliniken an, bei denen entweder ein CyberKnife®- oder ein TomoTherapy®Gerät in Betrieb ist (achten Sie auf die
entsprechende Angabe!).
Das CyberKnife®-Verfahren ist nicht zu verwechseln mit dem ähnlich klingenden NanoKnifeVerfahren (siehe Kapitel 7.4.4), bei dem Krebs- http://www.deutsches-cyberknifezellen durch kurze Impulse hochfrequenter elek- zentrum.de/de/cyberknife-zentrum/index.php
trischer Spannung zerstört werden sollen.
Ich habe im vorstehenden Abschnitt die Namen
einiger Hersteller genannt. Ich möchte deutlich
TrueBeam
sagen, dass es außer den genannten durchaus
(„wahrer Strahl“) ist wie RapidArc® ein von der noch eine Reihe weiterer, hier ungenannter HerFirma Varian Medical Systems entwickeltes steller gibt, die ebenfalls gute Geräte bauen, die
Gerät mit – der Beschreibung nach – vergleich- auf dem aktuellen Stand der Technik sind und
baren Eigenschaften wie CyberKnife® und hervorragende Behandlungsergebniss liefern,
Tomotherapie®. Laut Beschreibung wird die aber meines Wissens nicht unter speziellen
Strahlenquelle mit einer Bildgebung synchroni- Gerätebezeichnungen vermarktet werden.
siert, so dass das behandelnde Personal während der Behandlung den Tumor „sehen“ kann. Protonenbestrahlung
Ferner werden vom Gerät die Atmung des
Ein von den vorstehend beschriebenen VerfahPatienten überwacht und die Bestrahlung entren der Bestrahlung mit Photonen (Lichtteilchen,
sprechend korrigiert. Die Behandlungssitzung
d. h. elektromagnetische Strahlung) abweichendauere nur wenige Minuten.
de und für Europa relativ neues BestrahlungsEine Broschüre des Herstellers (in Englisch) gibt
verfahren, bei dem das zuvor geschilderte Risies unter
ko des Bestrahlens gesunden Gewebes auf ein
http://www.variantruebeam.com/pdf/TrueBeam_ Minimum reduziert sein soll, ist die Protonenbestrahlung. Sie wird, soweit mir bekannt, zur BeBrochure.pdf.
handlung von Prostata-Karzinomen in Europa im
Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy Wirkbetrieb derzeit an diesen Kliniken angeboten:
(deutsch: Volumenmodulierte Rotations
bestrahlung, VMAT)
ist ebenfalls eine Weiterentwicklung des IMRT-
• Rinecker Proton Therapy Center (RPTC) in
München
52
Kapitel 7.2.1
http://www.rptc.de/,
• Westdeutsches Protonentherapiezentrum
Essen gGmbH
http://www.uk-essen.de//wpe/behandlung-amwpe/indikationen.html,
• Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie des Universitätsklinikums Carl Gustav
Carus Dresden und des Zentrums OncoRay
https://www.uniklinikum-dresden.de/dasklinikum/kliniken-poliklinikeninstitute/str/protonentherapie
• Proton Therapy Center in Prag, Tschechische
Republik
http://prostate-cancer-treatment.ptc.cz/prostatetreatment/
von denen wohl das RPTC bisher die höchste
Fallzahl beim Behandeln von Prostatakarzinomen aufweisen kann.
Beim Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum
(HIT) des dortigen Universitätsklinikums ist man
anscheinend noch nicht so weit, die Behandlung
von Prostatakarzinomen routinemäßig anbieten
zu können.
Protonen sind elektrisch positiv geladene Wasserstoff-Atomkerne. Sie können so gesteuert
werden, dass sie praktisch ihre gesamte Energie im Tumor freisetzen und gesundes Gewebe
kaum in Mitleidenschaft ziehen Wikipedia sagt
zur Protonentherapie:
“Die Protonentherapie ermöglicht durch ihre
Zielgenauigkeit die Behandlung von Tumoren
auch in sensiblen Körperregionen. Der Beschleuniger liefert Protonen (von bis zu 60 %
der Lichtgeschwindigkeit) als gut gebündelten
Strahl, der präzise auf den vorher berechneten
Ort im Tumorgewebe gelenkt werden kann.
Beim Eindringen in den menschlichen Körper
wird der Strahl so gebremst, dass die Protonen
den größten Teil ihrer Energie direkt im Tumorherd entladen (Bragg-Peak). Die ionisierende
Wirkung der Protonen führt dann zu einer Schädigung der Tumorzellen, insbesondere ihrer
DNA.
Durch die dreidimensional präzise Protonendeposition ist die dadurch erreichbare Strahlendosis im Ziel höher als beim Einsatz der konventionellen Röntgenstrahlung und der mittels Linear-
beschleuniger erzeugten Photonen. Im Gegensatz zu anderen Bestrahlungsformen sinkt bei
der Protonentherapie deshalb auch das Risiko
von Nebenwirkungen. Umgebendes, gesundes
Gewebe wird weitgehend geschont.“
Wegen der im Wesentlichen auf das Zielvolumen71 konzentrierten Energieabgabe kann bei
der Protonenbestrahlung mit einer höheren
Strahlendosis gearbeitet werden. Beträgt diese
bei der Photonenbestrahlung im Rahmen einer
Primärtherapie etwa 74 bis 80 Gy, so sind es bei
der Protonenbestrahlung etwa 80 bis 82 Gy,
ohne dass es zu schwereren Nebenwirkungen
kommt als bei der Photonenbestrahlung.
Der technische Aufwand für das Erzeugen und
Lenken des Protonenstrahls ist gewaltig, und da
zum Beispiel das RPTC ein privates Zentrum ist,
ist die Behandlung dort nicht eben billig. Mit
einer ganzen Anzahl von GKVn und PKVn hat
das RPTC aber Verträge geschlossen, dann
kostet die Behandlung etwa 19.000 €, was von
diesen GKVn übernommen wird. Eine Liste der
GKVn und PKVn, mit denen das RPTC solche
Verträge abgeschlossen hat, entweder pauschal
oder auf der Grundlage von Einzelfallentscheidungen, finden Sie unter
http://www.rptc.de/de/protonentherapie/klinische
-erfahrungen/krankenkassen-mit-vertraegenmit-dem-rptc.html
Privatpatienten müssen mit höheren Behandlungskosten rechnen als gesetzlich versicherte
Patienten (alle Angaben ohne Gewähr).
Erfolgsstatistiken für einen längeren Zeitraum
können noch nicht vorgelegt werden, dafür ist
die bisherige Betriebszeit des RPTC zu kurz 77
und die Anzahl behandelter Prostatakrebspatienten mit etwa 50078 noch vergleichsweise gering. Ob also in der Praxis die Protonentherapie
wirklich gegenüber den modernen Verfahren der
Photonenbestrahlung die auch im WikipediaArtikel angeführten Vorteile bezüglich geringerer
Nebenwirkungen hat, die die erheblich höheren
Behandlungskosten rechtfertigen, kann derzeit
nicht gesagt werden.
Bezüglich der Präzision der Bestrahlung und der
Definition des Zielvolumens gelten für die Protonenbestrahlung die gleichen Aussagen wie für
die aktuellen Techniken der Photonenbestrah77 Der Betrieb wurde im März 2009 aufgenommen, seit
2012 ist der Vollausbau erreicht.
78 Im Zeitraum 16.03.2009 bis 02.04.2013 (Angabe des
Rinecker Proton Therapy Center); neuere Angaben
liegen bisher nicht vor.
53
Kapitel 7.2.1
lung. Der für die Protonentherapie postulierte
Vorteil besteht einzig in dem besseren Schonen
gesunden Gewebes; die Heilungschance ist
nicht höher als bei den modernen PhotonenBestrahlungsverfahren, denn auch die Protonentherapie ist eine lokale Therapie, keine Wundertherapie, auch wenn hier und da durch bewusst schwammige Formulierungen versucht
wird, diesen Eindruck zu erwecken.
Der postulierte Vorteil der Protonentherapie im
Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie
(perkutanen und/oder interstitiellen Strahlentherapie) bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom ist bisher nicht durch LangzeitVergleichsstudien belegbar.
Der jüngste vorliegende Jahresbericht des
RPTC von Mitte 2013 kann hier heruntergeladen
werden:
trum des HIT gehört, will ich hier gar nicht weiter
darauf eingehen.
 Platz für Ihre Notizen
7.2.2 Verfahren der inneren Bestrahlung
(Brachytherapien)
Wird bei den zuvor beschriebenen Verfahren die
http://www.rptc.de/fileadmin/user_upload/rptc/Ja Strahlung von außen appliziert, so werden bei
hresberichte/JB4_v11_komplett_030613.pdf
den hier beschriebenen beiden Verfahren der
Brachytherapie die Strahlenquellen direkt in die
Hier:
Prostata eingebracht, entweder dauerhaft (LDRBrachytherapie; LDR steht für „low-dose rate“ =
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ niedrig dosiert), was in einer Sitzung geschehen
KK-Trilogie.pdf
kann, oder nur jeweils kurzzeitig, aber wiederkehrend in einer Anzahl (etwa 30) von werkberichtet ein Patient ausführlich über den Weg täglichen Sitzungen (HDR-Brachytherapie; HDR
seiner Entscheidungsfindung zur Protonenbe- steht für „high-dose rate“ = hoch dosiert).
strahlung gegen seinen Prostatakrebs und seine
Erfahrung mit ihr, die in diesem Fall im weltweit Die LDR-Brachytherapie,
ältesten Protonenbestrahlungszentrum, dem in
Loma Linda (Kalifornien), durchgeführt wurde; beinahe besser bekannt unter der Bezeichnung
„Seeds-Therapie“, ist eine Behandlung für
das RPTC war damals noch nicht in Betrieb79.
Kontraindikationen gegen die Protonentherapie Niedrig-Risiko-Karzinome in nicht zu weit fortgeschrittenem – d. h. immer noch lokalem – Stadisind mir nicht bekannt.
Dies sagt die Leitlinie auch im Jahr 2014 zur um. Gemäß einem errechneten Behandlungsplan werden ambulant oder stationär unter
Protonentherapie:
Spinal- oder Vollanästhesie bis zu 60 oder sogar
Ein Vorteil der Protonentherapie im Vergleich mehr kleine (ca. 4,5 mm lange und 0,8 mm
zur konventionellen Strahlentherapie (perkutane dicke) radioaktive Metallstifte in die Prostata imDas geund/oder interstitielle Strahlentherapie) bei Pati- plantiert, die dort dauerhaft verbleiben.
9
wählte
Material
hat
eine
Halbwertzeit
von
etwa
enten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom
17
Tagen
(Palladium-103)
bzw.
etwa
60
Tagen
ist nicht belegt.
(Jod-125), wodurch die Strahlung recht schnell
abklingt.
Sie haben vielleicht von der SchwerionenbeDie Strahlung hat nur eine sehr geringe Reichstrahlung gehört, für die in Heidelberg das dem
weite, so dass sich mit diesem Verfahren sehr
dortigen Universitätsklinikum angeschlossene
hohe Strahlungsdosen auf einen sehr kleinen
Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT)
Gewebebereich konzentrieren lassen, ohne das
gebaut wurde. Da aber die Behandlung von Proumliegende gesunde Gewebe zu belasten.
statakrebs derzeit nicht zum BehandlungsspekDie Voraussetzungen dafür, dass eine LDRBrachytherapie in Betracht kommt (die Indikati79 Bitte beachten Sie, dass ein Beispielfall keinerlei statistische Aussagekraft haben kann. Dies gilt hier eben- on) sind:
so wie für alle anderen Therapien.
54
Kapitel 7.2.2
• ein lokal begrenztes Prostatakarzinom,
• ein PSA-Wert von < 10 ng/ml (in Ausnahmefällen bis 20 ng/ml),
• ein Gleason-Score von < 7 (gelegentlich auch
bis GS = 3+4 = 7a),
• ein klinisches Stadium ≤ T2a,
• eine Lebenserwartung von unter 15 Jahren
(das Rezidivrisiko für jüngere Patienten ist zu
hoch).
Ausschlusskriterien („Kontraindikationen“)
die LDR-Brachytherapie sind:
für
digkeit):
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
EZ%20BEBIG%20Seedzentren-2.pdf
Die Gesetzlichen Krankenversicherungen haben
den Beschluss einer Übernahme der Behandlungskosten für die LDR-Brachytherapie bis zum
Jahr 2030 ausgesetzt. Dann sollen die Langzeitergebnisse einer großangelegten Vergleichsstudie, der PREFERE-Studie (siehe hierzu Seite
78) vorliegen, von denen man sich eine objektive Einschätzung des Stellenwertes der LDRBrachytherapie in der Behandlung des Prostatakrebses verspricht. Sie müssen also gegebenenfalls versuchen, mit Ihrer GKV eine Einzelvereinbarung zu treffen, wenn Sie sich mit der
LDR-Brachytherapie behandeln lassen möchten.
Eventuell kann auch der Radioonkologe81, der
die Behandlung vornehmen wird, Ihnen Tipps
geben, wie sich Ihre GKV doch zu einer Kostenübernahme bewegen lässt.
• ein Prostatavolumen (PV) von > 50 ml,
• ein Mittel-/Hochrisiko-Prostatakarzinom,
• obstruktive Miktionsbeschwerden (Probleme
beim Wasserlassen bis hin zum Harnverhalt),
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen.
• Eine vorangegangene transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) erschwert die
Seeds-Therapie,
• “Schambeininterferenzen“ mit der Nadelposi- Dies sagt die Leitlinie zur LDR-Brachytherapie:
tionierung aus anatomischen Gründen (das
Schambein kann im Weg sein),
• Die interstitielle LDR-Monotherapie ist eine
• eine Lagerung in „Steinschnittlage“ ist nicht
primäre Therapieoption zur Therapie des
möglich („Steinschnittlagerung“
bedeutet
lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit nieLagerung des Patienten auf dem Rücken mit
drigem Risikoprofil.
gespreizten und im Hüft- und im Kniegelenk
• Zur LDR-Brachytherapie bei Patienten mit
gebeugten Beinen zum Vorziehen des Gesälokal begrenztem Prostatakarzinoms des
ßes).
mittleren Risikoprofils kann aufgrund der
heterogenen Datenlage weiterhin keine EmpEs wird empfohlen, dass der Patient, wenn er
fehlung gegeben werden
Kontakt zu Kleinkindern, z. B. seinen Enkelkin• Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen
dern, hat oder wenn eine schwangere Frau im
Risikos sollen keine LDR-Monotherapie erHaushalt lebt, vier bis sechs Wochen nach der
halten.
Seeds-Implantation eine Blei-Unterhose trägt,
um diese Personen vor der Strahlung zu schüt- • Die Kombination der LDR-Brachytherapie mit
der perkutanen Strahlentherapie und/oder
zen80.
der hormonablativen Therapie für Patienten
Zeigt sich nach einer LDR-Brachytherapie ein an
mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos
einem wieder steigendem PSA-Wert („biochemisoll kontrollierten Studien vorbehalten sein.
sches Rezidiv“) erkennbares Lokal- oder Regionalrezidiv, so ist eine nachträgliche „Prostatovesikulektomie“ (operatives Entfernen der Prostata
mit den Samenblasen) mit gleichzeitiger „Lymphadenektomie“ (operatives Entfernen eines
Teils der regionalen Lymphknoten) als sogenannte „Salvage-Therapie“41 noch gut möglich.
Diese Kliniken und Praxen bieten die LDRBrachytherapie an (ohne Gewähr für Vollstän80 Eine Firma, die solche Hosen herstellt, ist z. B.:
Horst Richter, Lindauer Straße 3, 10781 Berlin
Tel.: 030/218 1774.
Verstreut finden sich in der Leitlinie zahlreiche
weitere Hinweise darauf, dass die Schulmedizin
sich bezüglich des Stellenwerts der LDRBrachytherapie weiterhin unsicher ist, obwohl in
Deutschland schon viele tausend Patienten sich
mit dieser haben behandeln lassen.
Bei der HDR-Brachytherapie
(auch „Afterloading-“ = „Nachladeverfahren“ ge81 Facharzt für Strahlentherapie
55
Kapitel 7.2.2
nannt) werden zunächst bis zu 20 Hohlnadeln in
die Prostata eingebracht, die nach der Behandlung dauerhaft in ihr verbleiben. In diese Hohlnadeln werden in einer Anzahl von Sitzungen
[zum Aufteilen („Fraktionieren“) der Strahlendosis] radioaktive Metallnadeln (Iridium-192) eingeführt, die jeweils nur einige Minuten darin verbleiben.
Die HDR-Brachytherapie ist eine Therapieoption
für schlecht differenzierte Karzinome, also solche mit höherem Gleason-Score (7a...10). Da
solche Karzinome dazu neigen, sich früh weiter
auszubreiten, wird die HDR-Brachytherapie in
der Regel noch mit einer externen Strahlentherapie kombiniert, um z. B. die Samenblasen und
die Lymphabflusswege mitzubehandeln, die von
der HDR-Brachytherapie allein nicht erfasst werden können. Dieses Verfahren der dualen Bestrahlung wird als „Boosttherapie“ bezeichnet
(engl. to boost = erhöhen, steigern, verstärken).
Kontraindikationen für die HDR-Brachytherapie
sind:
• ein Prostatavolumen von > 60 ml,
• eine vorangegangene (< 6 Monate) TURP,
• signifikante Obstruktion (Restharn > 50 ml,
IPSS1 > 12, Uroflow < 15 ml/s),
• Schambeininterferenzen,
• ein Rektum-Prostata-Abstand < 5 mm,
• eine Anästhesie (Narkose) ist nicht möglich,
• eine Lagerung in „Steinschnittlage“ ist nicht
möglich.
Eine (operative) Salvage-Therapie41 nach einer
HDR-Brachytherapie ist viel schwieriger als nach
einer LDR-Brachytherapie, und es muss mit bleibenden schweren Nebenwirkungen wie vollkommener Inkontinenz und Impotenz gerechnet werden.
Worüber kein Mann spricht, und worüber darum
auch im Diskussionsforum absolut nichts erscheint, obwohl es gelegentlich – wenn auch
selten – vorkommt, ist Stuhlinkontinenz durch
Schädigung des Darmschließmuskels nach
einer lokalen Therapie. Das Rektum (der Enddarm) befindet sich ja nur wenige Millimeter von
der Prostata entfernt. Schätzungen darüber, wie
oft so etwas vorkommt, liegen bei einigen Prozent (bei der RPE durch Beschädigung des
Darmschließmuskels bei etwa 5 %).
Gute Strahlenkliniken werden von einer Bestrahlung abraten, wenn sich der Tumor, und damit
die etwaigen Seeds, zu nahe am Darm befin-
den. Solche Kliniken setzen auch keine Seeds
mehr, wenn das PSA höher ist als 10 ng/ml, die
Gleason-Summe größer als 3+3 oder das
Tumorstadium ungünstiger ist als T2a, weil sich
dann die Erfolgsaussichten für eine tatsächliche
Heilung rapide verringern.
Die Strahlung nimmt mit dem Quadrat der Entfernung von der Strahlungsquelle ab; etwas davon werden der Darm, die Blase und andere in
der Nähe befindliche Organe immer abbekommen. Allerdings sind die verwendeten Isotope so
gewählt, dass die Strahlendosis schon nach wenigen Millimetern stark nachlässt, weil sie durch
das Gewebe gedämpft wird.
Eine Übersicht über alle strahlentherapeutischen
Einrichtungen in Deutschland finden Sie bei
http://www.degro.org/jsp_public/cms/index.jsp?
top=40
Dies sagt die Leitlinie zur HDR-Brachytherapie:
Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom der klinischen Kategorie cT3 ist
die HDR-Brachytherapie kombiniert mit perkutaner Bestrahlung eine Therapieoption. Bei
Tumoren der klinischen Kategorie cT4 ist die
HDR-Brachytherapie nicht indiziert. Der Stellenwert einer zusätzlichen hormonablativen Therapie82 ist nicht geklärt.
Die Kosten für eine HDR-Brachytherapie werden
von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
7.2.3 Ablauf einer externen Bestrahlungen
Wie eine aus 30 bis 40 Sitzungen bestehende
externe Bestrahlung – nicht nur der Prostata – in
der Praxis abläuft und was Sie selbst beachten
sollten, ist gut auf einer Webseite der Klinik für
Strahlentherapie und Radioonkologie der Universitätsmedizin Mannheim beschrieben. Leider
ist die URL83 dieser Webseite sehr sperrig, sie
lautet:
http://w3.umm.de/4794.0.html?
PHPSESSID=9gnlva0g65p3gqu191m80e9nvr2a
cun8
82 hormonablative Therapie = Hormon- (Androgen-) Entzugstherapie
83 „URL“ steht für „Uniform Resource Locator“ und ist die
Fachbezeichnung für „Webadresse“.
56
Kapitel 7.2.4
7.2.4 Umgang mit den Lymphknoten bei
einer Bestrahlung
 Platz für Ihre Notizen
Interessant ist die Frage, wie es denn bei einer
Bestrahlung als Primärtherapie mit den Lymphknoten gehalten wird.
Für die LDR-Brachytherapie („Seeds“) ist die
Antwort scheinbar einfach: Die Einschlusskriterien für diese Form der Behandlung sind
deckungsgleich mit den Kriterien, bei deren Vorliegen die Leitlinie eine Lymphadenektomie für
nicht erforderlich hält.
Das Risiko besteht darin, dass bei der LDRBrachytherapie kein pathologisches Tumorstadium und kein pathologischer Gleason-Score bestimmt werden können, so dass also unter Umständen und unerkannt die Kriterien für diese
Behandlung von Anfang an gar nicht erfüllt
gewesen sein können.
Bei einer externen Bestrahlung scheint es so zu
sein, dass bei Überschreiten der in der Leitlinie
genannten Kriterien die Lymphknoten meistens
konventionell operativ entfernt und nicht mitbestrahlt werden, wobei der dafür erforderliche
Schnitt nicht so groß zu sein braucht wie beim
offenen Bauchschnitt – womit sich allerdings
trotzdem – mir jedenfalls – die Frage aufdrängt,
welchen Vorteil in dieser Situation eine externe
Bestrahlung gegenüber einer Prostatektomie –
gleichgültig ob offen oder per da Vinci durchgeführt – dann noch haben soll, wenn nicht konkrete medizinische Gründe gegen die Prostatektomie sprechen.
Einen interessanten – aber für Laien nicht ganz
leichtverständlichen, auch schon älteren (2003)
– Artikel zur Bedeutung der Lymphadenektomie
beim Prostatakarzinom fand ich hier:
http://www.aerzteblatt.de/archiv/42884/SerieProstatakarzinom-Bedeutung-derLymphadenektomie-beim-Prostatakarzinom
Eine ausführliche Beschreibung des Deutschen
Krebsforschungszentrums in Heidelberg zu den
Begriffen Lymphe, Lymphsystem, Lymphödeme
finden Sie hier:
http://www.krebsinformationsdienst.de/leben/lym
phoedem/lymphoedem-tumorfolgen.php
7.2.5 Befundung nach einer Bestrahlung
Anders als bei einer Prostatektomie gibt es nach
einer internen oder externen Bestrahlung kein
Gewebe, dass dem Pathologen zur Untersuchung vorgelegt werden könnte. Allenfalls können chirurgisch Lymphknoten entnommen worden sein, die in einem bildgebenden Verfahren
(MRT, PET/CT usw.) verdächtig erschienen
waren. Der tatsächliche Gleason-Score und das
tatsächliche Tumorstadium bleiben nach einer
Bestrahlung also unklar.
Natürlich gibt es immer die Möglichkeit einer
bildgebenden Diagnostik (siehe Kapitel 5.10),
die aber (abgesehen vom Ultraschall) teuer ist
und nie eindeutige Aussagen machen kann.
Zusammen mit dem „Haus-Urologen“ geht der
Patient zur Nachsorge (siehe Kapitel 12) über.
7.2.6 Potenzielle Nebenwirkungen von
Bestrahlungstherapien
Die Prostata ist aus Sicht einer externen Strahlenquelle ein bewegliches Ziel. Je nach Füllstand der Harnblase und des Enddarms kann
sie sich in jede Richtung um einige Zentimeter
bewegen, auch Blähungen können sich bemerkbar machen. Aus Sicherheitsgründen muss darum bei einer externen Bestrahlung immer eine
Zone gesunden Gewebes rund um die Prostata
mitbestrahlt werden.
Befindet sich der Tumor nahe der Harnröhre
(die Mehrzahl der Tumoren entwickeln sich allerdings in der Außenzone der Prostata), kommt es
nach der Bestrahlung oft zu Beschwerden beim
Wasserlassen, die aber in den meisten Fällen
mit der Zeit abklingen. Wer allerdings schon vor
der Behandlung Probleme mit dem Wasserlassen hatte, weil z. B. die auch gutartig wuchernde
Prostata die Harnröhre abschnürte, der sollte es
57
Kapitel 7.2.6
sich zweimal überlegen, ob er sich bestrahlen
lässt, solange es eine andere Option gibt, denn
seine Probleme werden zunehmen. Das gleiche
gilt, wenn Sie bereits einen Diabetes haben. Bei
Diabetikern sind die Wände der Blutgefäße bereits spröde, also vorgeschädigt. Eine Bestrahlung würde diesen Zustand noch verschlimmern
– ich würde nicht darauf vertrauen, dass alle
onkologischen Radiotherapeuten diesen Umstand hinreichend berücksichtigen.
Im Vergleich zur Operation ist bei einer Bestrahlung mit einem höheren Risiko für Darmprobleme (Darmreizungen oder -blutungen, Beschwerden beim Stuhlgang für einige Zeit nach der
Behandlung) und Problemen mit dem harnableitenden System (Reizung der Blase und der
Harnröhre, Brennen in der Harnröhre beim Wasserlassen usw.) zu rechnen. Allerdings sind
schwere Darmprobleme nur in ca. 3 % der Fälle
zu erwarten.
Das fast unvermeidliche teilweise Mitbestrahlen
des Enddarms kann die folgenden Nebenwirkungen nach sich ziehen:
• Durchfall,
• plötzlicher Stuhldrang,
• Absonderung von Schleim und/oder Blut.
Diese Symptome können sich noch nach Monaten einstellen.
Bei andauernden Problemen mit dem Darm sollten Sie einen Koloproktologen aufsuchen, das
ist ein Facharzt für die Behandlung von Darmerkrankungen. Der Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands e. V. bietet auf seiner Webseite eine nach Postleitzahlen geordnete Suchfunktion für solche Fachärzte an:
http://www.coloproktologen.de/informationenproktologie/kolo-proktologe-umkreissuche.html
wirkungen deutlich reduziert werden. Das
Hydrogel wird anschließend im Laufe etwa eines
Vierteljahres vom Körper abgebaut.
Informationen des Herstellers zu SpaceOAR
gibt es hier:
http://www.augmenix.com/wpcontent/uploads/2011/07/ML013-deRevA_PatientGuide-Protecting_German.pdf
Leider setzen bisher erst sehr wenige deutsche
Kliniken SpaceOAR® ein. Das wird sich vielleicht
dadurch ändern, dass nach einer Meldung von
Ende Januar 2015 die GKVn die Kosten für das
SpaceOAR® übernehmen – es ist trotzdem ratsam, gegebenenfalls bei der eigenen GKV
nachzufragen; ob auch sie diese nicht ganz
geringen Kosten übernimmt.
Der deutsche Importeur des Mittels führt hier
eine Liste der Kompetenzzentren in Deutschland, die SpaceOAR® einsetzen:
http://cs-diagnostics.eu/project/spaceoar/#tab1392731270-2-39
Bezüglich Problemen mit dem Blasenschließmuskel schneidet die Bestrahlung gegenüber
einer Operation in der Regel günstiger ab, es ist
eher mit einem Dranggefühl während der
Bestrahlungszeit und in den Monaten danach zu
rechnen als mit einer nachhaltigen Schädigung
des Schließmuskels. Nach einer Operation ist
der Patient in der Regel, je nach Verlauf, einige
Tage bis Wochen – in schweren Fällen auch
dauerhaft – inkontinent84, und die Wahrscheinlichkeit für eine Verengung der Harnröhre („Stenose“) ist nach einer Operation höher als nach
einer Bestrahlung.
Impotenz oder Potenzschwäche unmittelbar
nach einer Bestrahlung ist selten. Eine Schwächung der Potenz nach Strahlentherapie ist ein
schleichender Prozess, der sich über mehrere
Jahre hinzieht und sich meist nach etwa vier
Jahren zeigt. Dann haben mehr als die Hälfte
der bestrahlten Patienten Probleme mit der
Potenz. Allerdings ist etwa 80 % von diesen
50 % mit einem PDE-5-Hemmer wie Viagra®,
Cialis® oder neueren Präparaten sehr gut zu helfen, d h. schließlich können ohne oder mit einfa-
Seit einiger Zeit ist unter der Bezeichnung
SpaceOAR® ein Verfahren verfügbar, mit dem in
vielen Fällen dem potenziellen Problem der
Darmreizung oder gar -schädigung nach externer Bestrahlung vorgebeugt werden kann. Dabei
handelt sich um ein von der Firma Augmenix,
Inc. entwickeltes Hydrogel (Polyäthylenglykol),
das vor einer externen Bestrahlung der Prostata
in den Raum zwischen Prostata und Enddarm 84 Es gibt aber auch Patienten, die sofort nach dem Eineingespritzt wird und den Abstand zwischen diegriff kontinent sind. Es kommen wahrscheinlich mehrere Faktoren zusammen: Zuallererst natürlich das
sen beiden Organen um ≥ 1 cm vergrößert, wohandwerkliche Können des Operateurs, aber auch die
durch der den Enddarm treffende Strahlenanteil
anatomischen Gegebenheiten beim individuellen Patisehr verringert und die unerwünschten Nebenenten.
58
Kapitel 7.2.6
chen Hilfsmitteln etwa 90 % aller Patienten immer noch Erektionen erlangen.
Wahrscheinlichkeit des Potenzerhalts und ein
sehr geringes Risiko der Harninkontinenz.
• Die LDR-Brachytherapie ist, wenn von einem
7.2.7 Der „PSA-Bump“
erfahrenen Arzt durchgeführt, eine gute Alternative zur Operation, wenn auf das Einhalten
Etwa jedem dritten Patienten widerfährt einige
der Kriterien (Gleason-Score, PSA-Wert usw.)
Zeit nach der Bestrahlung eine scheinbar böse
geachtet wird.
Überraschung: Der PSA-Wert steigt wieder! Tatsächlich kann es sich dabei um ein Phänomen
7.4 Gibt es Alternativen zu Operation und
handeln, dass auch im deutschen SprachBestrahlung?
gebrauch mit „PSA-Bump“ (engl. bump = Beule,
Höcker, Buckel) bezeichnet wird – gemäß Defi- Andere lokale Therapien werden gegenüber
nition ein vorübergehendes Ansteigen des PSA- diesen beiden vorstehend beschriebenen deutWerts um ≥ 0,1 ng/ml über den vorhergehenden lich seltener angewandt, das sind die HIFU- und
PSA-Wert, gefolgt von einem Wiederabsinken die Kryotherapie. Dennoch können es interunter diesen Wert. Der PSA-Bump stellt sich im essante Optionen sein, und es könnte sich für
Durchschnitt etwa 18 bis 20 Monate nach der Sie lohnen, sie mit in Betracht zu ziehen.
Bestrahlung ein. Man nimmt an, dass dieses
Phänomen wahrscheinlich nicht auf den Prosta- 7.4.1 Hochintensiver fokussierter Ultraschall
takrebs, sondern auf eine durch Bestrahlung (HIFU)
ausgelöste Prostatitis zurückzuführen ist. Daraus folgt allerdings auch, dass nach einer Bei diesem Verfahren wird ein starker UltraSalvage-Bestrahlung41 kein PSA-Bump auftreten schallsender in Form einer Sonde in den Endkann. Wenn in dieser Situation der PSA-Wert darm eingeführt. Die Ultraschallwellen werden
wieder steigt, dann handelt es sich um ein Rezi- fokussiert, die Prostata wird mit dieser gebündelten Schallwelle wie beim Aufbau eines Ferndiv.
sehbildes Zeile für Zeile abgetastet, und das
7.3 Operation oder Bestrahlung – was ist zu Gewebe wird dabei durch die Ultraschallenergie
verschmort („agglutiniert“ = verbacken) und zerbevorzugen?
stört.
Eine Schwierigkeit gibt es, wenn sich in der ProAuf diese Frage gibt es keine klare Antwort. Ich stata Kalkablagerungen befinden, was gar nicht
kann Ihnen nur sagen, was Sie bedenken soll- selten ist (Ärzte sprechen von „Prostatasteinen“
ten, bevor Sie sich für das eine oder das andere oder „Prostatalithiasis“). Diese Verkalkungen reentscheiden:
flektieren die Ultraschallwelle, und das dahinter• Eine (externe) Bestrahlung nach einer versa- liegende zu bestrahlende Gewebe wird von ihr
genden Prostatektomie („Salvage-Therapie“30) nicht mehr erreicht. Durch eine Verkleinerung
ist gut durchführbar (es wird dann in der der Prostata per zeitlich begrenzter AndrogenRegel die Prostataloge bestrahlt, also der deprivation („Hormonblockade“) versucht man,
Raum, den die Prostata einst eingenommen diese Kalkablagerungen zu beseitigen, was
hat). Ein operatives Entfernen einer bestrahl- nach meiner Erfahrung (nach zwei Runden Anten Prostata ist viel schwieriger, und kein Chi- drogendeprivation waren die Ablagerungen weirurg drängt sich danach 85. Er darf in kein be- terhin nachweisbar) zumindest nicht immer
strahltes Gewebe schneiden, denn das würde gelingt.
nicht mehr heilen. Andere – gut durchführbare Wie nach einer Bestrahlung ist nach einer HIFU– Möglichkeiten einer Salvage-Therapie nach Behandlung eine operative Nachbehandlung
einer externen Strahlentherapie sind aber die sehr schwierig, und es muss wie dort weit ins
HIFU- und die Kryotherapie, siehe die Kapitel gesunde Gewebe geschnitten werden. Aller7.4.1 bzw. 7.4.2.
dings ist auch eine Nachbehandlung mit noch
• Eine Bestrahlung verspricht eine höhere einmal HIFU möglich. Ein weiterer Nachteil ist,
dass – wie nach einer Bestrahlung – eine patho85 Selbst bei Vorliegen günstigen Voraussetzungen (Erkrankung auf die Prostata begrenzt, niedrige Aggressi- logische Befundung der Prostata nicht möglich
vität, Karzinom im Anfangsstadium) sind nach einer ist.
Prostatektomie nur etwa 70 % der Patienten dauerhaft
vom Krebs geheilt! Bei den anderen 30 % ist aber
immer noch eine Nachbehandlung möglich.
Dies sagt die Leitlinie zur HIFU-Therapie:
59
Kapitel 7.4.1
• Die HIFU Therapie ist beim lokal begrenzten
Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren.
• Die HIFU-Therapie soll nur im Rahmen von
prospektiven Studien angewendet werden.
• Nutzen und Schaden der Therapie des lokal
begrenzten Prostatakarzinoms mit HIFU wurde bisher nicht ausreichend in kontrollierten
Studien im Vergleich zu anderen etablierten
Therapieoptionen untersucht. Zu diesem Verfahren konnten Fallserien bzw. systematische
Übersichtsarbeiten von Fallserien und eine
Studie zum Vergleich mit Kryotherapie identifiziert werden.
• Zusammenfassend zeigen die Fallserien
posttherapeutisch negative Biopsieraten von
19 bis 95 % und 5-Jahres-krankheitsfreie
Überlebensraten von 45- bis 95 %. Angaben
zum Gesamtüberleben bzw. zum prostatakrebsspezifischen Überleben werden in zwei
Fallserien gemacht. In diesen Studien betrug
die Überlebensrate nach acht Jahren 83 %
bzw. 89 % und die prostatakrebsspezifischen
Überlebensrate 98 % bzw. 99 %.
Die häufigsten Nebenwirkungen nach HIFUTherapie sind Belastungsinkontinenz, erektile
Dysfunktion/Impotenz, Harnwegsinfekt und Blasenausgangsstenose86.
Auf dieser Seite
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
HIFU-Zentren%20Deutschland%20EDAP
%20TMS%20GmbH.pdf
finden sie die Adressen von Kliniken, die die
HIFU-Therapie anbieten.
Die GKVn übernehmen die Kosten für eine
HIFU-Behandlung.
Eine interessante aktuelle Weiterentwicklung
der HIFU-Behandlung ist die Magnetresonanztomographie- (MRT-) gesteuerte Ultraschallbehandlung (MR-HIFU, auch MRT-HIFU und
MRg-HIFU). Dabei wird eine MRT-Bildgebung
mit einer HIFU-Behandlung kombiniert. Der
Patient liegt während des Vorgangs in einer
MRT-Röhre. Durch seine Harnröhre wird eine
neuentwickelte dünne HIFU-Sonde bis in den
Bereich der Prostata eingeführt, womit auch
schwierige Tumorlokalisationen, wie z. B. im
vorderen Teil der Prostata, erreicht werden können. Während der Behandlung wird in der ge-
samten Prostata eine Temperaturmessung
durchgeführt, was beim herkömmlichen HIFUVerfahren nicht möglich ist. Damit können die
Effektivität der Behandlung erhöht und benachbarte Strukturen wie der Enddarm, die Harnröhre und die Erektionsnerven besser geschont
werden.
Das Verfahren wird, soweit mir bekannt, bisher
nur von der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg angeboten und bisher
auch nur im Rahmen einer Studie.
Bei einem Patienten müssen für eine HIFUBehandlung – gleichgültig, nach welchem Verfahren –, die folgenden Aufnahmekriterien erfüllt
sein:
Alter ≥65 Jahre, ein lokal begrenztes, niedrig
malignes Prostatakarzinom (Gleason 3+3=6),
die Diagnose darf nicht länger als zwei Monate
zurückliegen und die „Aktive Überwachung“
(siehe Kapitel 7.6.1) darf keine Option sein.
Auf der folgenden Web-Seite bietet die Klinik
weitere Informationen:
http://www.klinikum.uniheidelberg.de/PROFOUND.134843.0.html
Das MR-HIFU könnte, wenn es sich bewährt
und von mehr Kliniken angeboten wird, vielleicht
auch eine für die fokale Therapie (siehe Kapitel
7.7 verwendbare Behandlungsmethode werden.
Eine weitere interessante Weiterentwicklung des
HIFU-Verfahrens stammt von der bereits seit
Langem mit HIFU-Technik auf dem Markt etablierten französischen Firma EDAP TMS. Das
Verfahren nennt sich „Focal One®“ und umfasst
u. a. eine vorangehende dreidimensionale MRTBildgebung der Prostata, was ein präzises Bestrahlen des Zielvolumens möglich macht, und
eine computergesteuerte (der Hersteller spricht
von „roboterassistierter“) Sonde mit dem Schallkopf.
Eine Kurzbeschreibung des Verfahrens mitsamt
einem YouTube-Videoclip fand ich hier:
http://3d-magazin.eu/medizin/kampf-gegenprostatakrebs-mittels-3d
Auch das Universitätsklinikum Magdeburg, wo
das Verfahren im Rahmen einer Studie eingesetzt wird, bietet eine gute Information dazu:
86 Stenose = Verengung
60
Kapitel 7.4.1
http://urologie.med.uni• Neben den Standardbehandlungen des lokal
magdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/K
begrenzten Prostatakarzinoms ist die Kryoliniken/Urologie/HIFU/Patientenbrosch
therapie eine alternative minimalinvasive
%C3%BCre+Focal+one.pdf
Therapie. Eine Beurteilung der Frage, ob diese Behandlungsmethode für die Therapie
7.4.2 Kryotherapie
des lokal begrenzten Prostatakarzinoms
empfohlen werden kann, ist aufgrund des
Die Kryotherapie (Kältebehandlung) wird in
Fehlens randomisierter Studien gegenwärtig
Deutschland sehr selten als Behandlungsmögnicht möglich.
lichkeit genannt; in USA scheint sie etwas weiter
•
Zum
jetzigen Zeitpunkt lassen sich keine einverbreitet zu sein, auch als Ersttherapie. Bei der
deutigen Empfehlungen zur Behandlung des
Kryotherapie werden die Krebsherde mehrmals
lokal begrenzten Prostatakarzinoms aussprehintereinander tiefgefroren und wieder aufgechen.
taut. Das Gewebe – natürlich ist auch gesundes
Gewebe dabei – stirbt dabei ab und wird anschließend vom Körper abgebaut und entsorgt. Gelegentlich wird allerdings die Kryotherapie als
Auf der Seite des National Cancer Institute Salvage-Therapie nach einer Strahlentherapie
(USA) fand ich folgende ergänzende Information angewandt, z. B. wenn eine Salvage-Prostatektomie zu schwierig erscheint.
dazu:
“Bei der Kryotherapie wird der Chirurg durch Ul- Es gibt in Deutschland nur wenige Kliniken, die
traschall geführt. Sie wird oft 87 angewandt, wenn die Kryotherapie anbieten, eine schon ältere
der Krebs zwar fortgeschritten, aber noch auf Liste solcher Kliniken finden Sie hier:
die Prostata begrenzt ist 88, und wenn eine Operation nicht in Betracht kommt. Hierbei wird die http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Kryo-Zentren.pdf
Prostata nicht entfernt.
Bei der Kryotherapie können der Enddarm (das
Rektum) beschädigt werden, der Hodensack Leider ist von der Firma ONCURA kein aktuelle(das Skrotum) anschwellen, der Penis schmer- res Verzeichnis als das vorliegende zu erhalten.
zen oder taub sein, der Urinfluss blockiert sein. Es ist mir nicht bekannt, ob die GKVn die KosIn einem von 200 Fällen stellt sich zwischen ten für eine Kryotherapie übernehmen. Es ist
dem Rektum und der Prostata eine Verbindung daher ratsam, vor der Entscheidung für die
(eine Fistel) ein. Das Ergebnis ist in hohem Kryotherapie mit der Krankenversicherung KonMaße von Geschick und Erfahrung des Arztes takt aufzunehmen.
abhängig. Die Erfolgsrate ist möglicherweise
nicht so hoch wie bei der Prostatektomie oder 7.4.3 Immuntherapien
jeder Form externer Bestrahlung. Langzeiter- Sie sind bei Ihren Recherchen nach der Prostagebnisse sind noch nicht bekannt.“
takrebs-Diagnose vielleicht auf diesen Begriff
gestoßen – was hat es damit auf sich?
Dies sagt die Leitlinie zur Kryotherapie:
Der zugrundeliegende Gedanke wirkt auf den
ersten Blick bestechend. Das körpereigene Im• Die Kryotherapie ist keine adäquate Behand- munsystem soll dazu gebracht werden, die
lungsalternative in der Primärtherapie des Krebszellen und damit Krebsherde und Metalokal begrenzten Prostatakarzinoms. Es stasen zu vernichten. Auf den zweiten Blick
liegen keine Studiendaten vor, die einen Ein- kommen aber Zweifel. Schließlich hat das Imsatz dieses Verfahrens in der Primärtherapie munsystem die erste entartete Zelle nicht erdes lokal begrenzten PCa rechtfertigen.
kannt und nicht vernichtet, aus der sich das Karzinom entwickelte, ebensowenig wie die im
87 In den USA, wohlgemerkt.
Blutkreislauf und in der Lymphflüssigkeit herum88 Ob ein Krebs auf die Prostata beschränkt ist, kann mit
einiger (aber auch nicht hundertprozentiger) Sicherheit schwimmenden Krebszellen, die sich schließlich
nur bei einer Prostatektomie festgestellt werden, wenn irgendwo ansiedelten und Keimzellen für Tochdie Schnittränder und die Samenblasen frei und keine tergeschwülste waren. Ganz so einfach scheint
Lymphknoten befallen sind. Bei der Kryotherapie be- es also nicht zu sein, das Immunsystem in Stelsteht diese Möglichkeit nicht, was ein Nachteil dieser
wie auch anderer Behandlungsformen ist, bei denen lung zu bringen.
nach der Behandlung kein untersuchbares Gewebe Um die Jahrtausendwende waren die dendritizur Verfügung steht.
61
Kapitel 7.4.3
schen Zellen im Gespräch, und es wurde einige
Hoffnung in sie gesetzt bei der Behandlung von
fortgeschrittenem, kastrationsresistentem Prostatakrebs. Dazu zitiere ich hier aus einem aktuellen Text des Universitätsklinikums Erlangen:
„Am 19. Januar 1973 reichte Ralph Steinman89
beim "Journal of Experimental Medicine" die
Publikation ein, in der er die von ihm entdeckten
dendritischen Zellen beschrieb: Zellen des
Immunsystems, die er in der Milz identifizierte.
Dem Forscher der Rockefeller University in New
York war es außerdem gelungen, die Schlüsselrolle dieser Zellen zu bestimmen: denn sie fungieren als "Wachtposten" des Immunsystems.
Unter dem Mikroskop betrachtet haben dendritische Zellen eine sternförmige Gestalt, fangen
mit ihren Armen in den Körper eindringende
Krankheitserreger sowie Antigene ab, zerlegen
sie in Bruchstücke und präsentieren diese dann
auf ihrer Oberfläche. Helfer- und Killer-T-Zellen
– weiße Blutkörperchen, die der Immunabwehr
dienen – können diese Fragmente nun "lesen",
stürzen sich dann spezifisch auf den erkannten
Übeltäter und bekämpfen ihn. Eine einzige dendritische Zelle kann bis zu 3.000 T-Zellen aktivieren und so eine große Immunantwort auslösen. Diese Entdeckung wurde allerdings jahrelang verkannt: Die meisten glaubten, "dass solche Zellen entweder gar nicht existierten oder
nicht besonders wichtig waren", schreibt Prof.
Schuler. Es sollte knapp 20 Jahre dauern, bis
sich Ralph Steinmans Idee durchsetzte und
weltweit anerkannt wurde.“ Nachzulesen hier:
dings sehr teure, Waffe gegen fortgeschrittenen
kastrationsunabhängigen
Prostatakrebs
zu
haben: Provenge® (Sipuleucel-T). Dabei handelte es sich um eine „autologe90 zelluläre Immuntherapie“, durch die – wie mit den dendritischen
Zellen – das körpereigene Immunsystem dazu
gebracht werden sollte, die Krebszellen als
„Feinde“ zu erkennen und zu vernichten.
Anfang Juni 2015 wurde bekannt, dass der Hersteller Dendreon der Europäischen Kommission
ohne Angabe von Gründen die Marktrücknahme
von Sipuleucel-T mitgeteilt hat. Damit zerschlug
sich wieder eine Hoffnung.
Wieder ein anderer Ansatz einer Immuntherapie
wird mit Prostvac verfolgt, einem Stoff oder
Medikament, das sich zur Zeit in der (für Neuaufnahmen bereits geschlossenen) klinischen
Erprobung im Rahmen einer Phase-III-Studie
befindet. Die Theorie der Behandlung ist etwas
kompliziert und ist z. B. in der englischsprachigen Wikipedia beschrieben:
https://en.wikipedia.org/wiki/Prostvac
Eine Beschreibung des Verfahrens vom Hersteller Bavarian Nordic, ebenfalls in Englisch, gibt
es hier:
http://ci.bavariannordic.com/pipeline/prostvac.aspx
Hier soll es genügen zu sagen, dass rekombinante91 Poxviren (ein Pockenvirusstamm) verwendet werden, um durch eine Impfung mit
ihnen eine Immunreaktion des Körpers auszuhttp://www.ukerlangen.de/universitaetsmedizin/highlights-aus- lösen.
dem-uni-klinikum/dendritische-zellen/
Allen bisher bekanntgewordenen Ansätzen zur
Das Verfahren wurde damals von einigen Insti- Behandlung von Prostatakrebs mittels Immuntuten angeboten, und ich erinnere mich an einen therapien ist gemeinsam, dass sie
genannten Preis von 20.000,- DM. In den Nullerjahren wurde es um die dendritischen Zellen im • allenfalls das Überleben verlängern, aber die
Krankheit nicht heilen können.
Zusammenhang mit der Behandlung von Prostatakrebs wieder still. Mag sein, dass das Verund
fahren bei einigen Krebsarten wirkt, beim Prostatakrebs ist mir aber kein Fall einer erfolgrei• sehr teuer sind
chen Behandlung bekannt.
Es gab danach wohl noch weitere Ansätze zu
Immuntherapien, von denen man dann aber
nichts mehr hörte.
Bis vor Kurzem glaubte man, eine neue, aller90 autolog = körpereigen
91 Bei der Rekombination werden mittels gentechnischer
89 Prof. Ralph Steinman war ein kanadischer ImmunoloVerfahren unterschiedliche DNA-Moleküle zu einem
ge, dem 2011 für die Entdeckung dieser Zellen
künstlichen (in der Natur nicht vorkommenden) neuen
postum der Nobelpreis für Medizin verliehen wurde.
zusammengefügt.
62
Kapitel 7.4.4
7.4.4 NanoKnife
Bei diesem auch als „Irreversible Elektroporation“ (IRE) bezeichneten Verfahren sollen Krebszellen durch kurze, nur wenige Mikrosekunden
dauernde Stromimpulse zerstört werden. Es
kommt zu keiner Hitzeentwicklung. Gesundes
Gewebe soll problemlos nachwachsen, zerstörte
Krebszellen sollen durch gesunde Zellen ersetzt
werden (alle Angaben laut einem Anbieters dieses Verfahrens).
Es ist ein teures92 experimentelles Verfahren, für
das mir bisher keine Langzeit-Erfahrungsberichte vorliegen – und nur Langzeiterfahrungen sind
interessant – und für das wahrscheinlich keine
Krankenversicherung die Kosten übernimmt93. In
der Leitlinie wird NanoKnife nicht erwähnt. Ich
führe das Verfahren hier auf, weil gelegentlich
nach ihm gefragt wird und die Gefahr der Verwechslung mit dem ähnlich klingenden CyberKnife-Verfahren besteht.
Selbstverständlich ist auch die IRE eine rein
lokale Therapie. Da die Prostata im Körper verbleibt, ist eine exakte Bestimmung des GleasonScores nicht möglich, ebenso wenig wie eine
Angabe des pathologischen Stadium (pTNM)
(sie Kapitel 5.3).
belastet als das eigentliche Zielgebiet, das vielleicht gar nicht im gewünschten und erforderlichen Maß erfasst wird.
Eine Hyperthermie-Behandlung kann allerdings,
ebenso wie die Kryotherapie, eine Option sein
für den Versuch einer Salvage-Behandlung beim
Auftreten eines Rezidivs nach einer Strahlentherapie.
7.4.6 Befundung nach HIFU, Kryotherapie
usw.
Nach diesen Therapien ist die Situation dieselbe
wie nach einer Bestrahlung: Mangels zu untersuchenden Gewebes bleibt der Pathologe
außen vor. Es wird zur Nachsorge (siehe Kapitel
12) übergegangen.
Natürlich gibt es immer die Möglichkeit einer
bildgebenden Diagnostik (siehe Kapitel 5.10),
die aber (abgesehen vom Ultraschall) teuer ist
und nie eindeutige Aussagen machen kann.
 Platz für Ihre Notizen
7.4.5 Hyperthermie
Gelegentlich wird nach der Hyperthermie gefragt. Ich kenne nur ganz wenige Erfahrungsberichte, und die klingen durchweg nicht überzeugend.
Bei der Hyperthermie wird eine Sonde in die
Harnröhre eingeführt und mit ihrer Hilfe das Prostatagewebe auf 42 °C erwärmt. Krebsgewebe
verträgt diese Erwärmung schlechter als gesundes Gewebe und stirbt ab – so die Theorie. Das
trifft bei bestimmten Krebsarten auch zu, bei
denen der Tumor gut zugänglich ist, und dort
wird die Hyperthermie wohl auch ganz erfolgreich eingesetzt. Beim Prostatakrebs ist aber
das Problem, dass 70 bis 80 Prozent der Tumoren in der Peripherie der Drüse, nahe der Kapsel
entstehen und somit relativ weit weg von der
Sonde. Dazwischenliegendes gesundes Gewebe wird stärker erwärmt und damit auch stärker
92 Im Forum wurde von Kosten in Höhe von 12.000 bis
15.000 € berichtet.
93 In einem Bericht im Forum wurde von einem sensationellen PSA-Wert von 0,01 ng/m im Anschluss an
die Behandlung berichtet. Auf Nachfrage stellte sich
heraus, dass dem Patienten vor der Behandlung ein
GnRH-Analogon gespritzt worden war, was natürlich
das Ergebnis der IRE vollkommen verfälschte.
7.5 Antihormonelle Behandlungen
Seit den 1940er Jahren ist bekannt, dass der
Prostatakrebs, zumindest anfänglich, hormonabhängig ist, und zwar vom männlichen Sexualhormon Testosteron und seinen Derivaten, insbesondere dem Dihydrotestosteron (DHT), einem
Zwischenprodukt beim Umwandeln des Testosterons im Körper. Diese Sexualhormone werden
unter dem Begriff „Androgene“ zusammengefasst. Die Hormonabhängigkeit kann dahingehend genutzt werden, dass dem Patienten
das Testosteron und ggf. das DHT entzogen
werden. Ein hormonabhängiges Karzinom wird
daraufhin schrumpfen oder zumindest nicht
mehr weiter wachsen.
Für eine antihormonelle Behandlung sind mehre
Bezeichnungen gebräuchlich, die Ihnen begegnen können, die aber alle das Gleiche bedeuten:
Hormonbehandlung (HB), Hormontherapie (HT),
Hormonentzug, hormonablative Therapie, Anti
63
Kapitel 7.5
hormontherapie, Androgendeprivationstherapie
(ADT; Deprivation = Entzug) – diese Liste muss
nicht vollständig sein. Ich werde im Folgenden
der Einfachheit halber das am häufigsten verwendete Kürzel ADT verwenden.
Anders als die lokalen Therapien wie radikale
Prostatektomie, Bestrahlung, HIFU usw. wirkt
eine antihormonelle Behandlung im ganzen Körper („systemisch“), also auch gegen befallene
Lymphknoten, Knochen- und Weichteilmetastasen. Allerdings kommt es nur in seltenen Ausnahmefällen und praktisch auch nur bei geringaggressiven Karzinomen vor, dass diese restlos
vernichtet werden. Eine ADT ist also grundsätzlich keine kurative Therapie.
Der Hormonentzug kommt praktisch einer Kastration gleich, und früher wurden für diese Art
der Behandlung den Patienten tatsächlich die
Hoden entfernt („Orchiektomie“), womit der Hormonentzug irreversibel war. Später wurden chemische Wirkstoffe (sog. GnRH-Analoga, später
auch sog. GnRH-Antagonisten) gefunden, die
die Testosteronproduktion der Hoden lahmlegen. Ihre Wirkungsweise soll hier nicht weiter erläutert werden. Wichtig zu wissen ist, dass in
den Hoden ca. 90 bis 95 % des Testosterons
produziert werden, das im Körper vorhanden ist,
und dass die restlichen fünf bis zehn Prozent
aus den Nebennieren stammen und bei einer
ADT nicht reduziert werden.
Eine Alternative zum Testosteronentzug ist die
Zufuhr des weiblichen Sexualhormons Östrogen, das das Testosteron praktisch neutralisiert.
Diese Behandlungsform kann allerdings zu
schweren Nebenwirkungen führen, z. B. Thrombosen (Verschluss von Blutgefäßen durch Blutgerinnsel), denen durch Verabreichen von gerinnungshemmenden Wirkstoffen zwingend vorgebeugt werden muss.
In der Regel wird eine ADT eingeleitet,
„neoadjuvante hormonablative Therapie94“.
Dies sagt die Leitlinie zur antihormonellen Behandlung:
• Vor radikaler Prostatektomie soll keine neo
adjuvante hormonablative Therapie bei klinisch lokal begrenztem Stadium durchgeführt
werden.
• Nach radikaler Prostatektomie soll bei pathohistologisch nachgewiesenem lokal begrenztem Stadium keine adjuvante hormonablative
Therapie durchgeführt werden.
• Bei Patienten mit klinisch lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sollte vor radikaler
Prostatektomie keine neoadjuvante hormonablative Therapie durchgeführt werden.
• Nach radikaler Prostatektomie soll bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Lymphknotenmetastasen (PSA im
unmessbaren Bereich) keine adjuvante hormonablative Therapie durchgeführt werden.
• Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollen zusätzlich
zur perkutanen Strahlentherapie eine (neo-)
und/oder adjuvante hormonablative Therapie
erhalten. Hierdurch wird eine Verbesserung
des Überlebens erreicht.
• Für Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils wurde eine
Verbesserung des Überlebens sowohl bei
einer sechsmonatigen (neo-) und/oder adjuvanten hormonablativen Therapie als auch
bei einer zwei bis drei Jahre dauernden hormonablativen Therapie in Kombination mit
einer perkutanen Strahlentherapie gezeigt.
• Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollte die
Entscheidung über die Dauer der hormonablativen Therapie individuell getroffen werden
(in Abhängigkeit z. B. von Komorbidität95, Alter, Lebenserwartung und Tumorausdehnung).
• Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom und mittlerem Risikoprofil kann
die neoadjuvante und/oder adjuvante hormonablative Therapie vor und/oder nach perkutaner Strahlentherapie96 angewandt werden.
• wenn der Krebs bereits bei der Diagnose
metastasiert ist,
• wenn der Krebs zwar anscheinend lokal begrenzt ist, aber ein höheres Risikoprofil aufweist (Gleason-Scores 7 und höher). Man
wird in diesem Fall eine zeitlich begrenzte
ADT zusätzlich zur lokalen Behandlung durchführen, da sich gezeigt hat, dass hierdurch
das Überleben verbessert wird. Diese Vorgehensweise wird als „adjuvante (= begleitende) 94 neoadjuvant = eine vor einem chirurgischen oder
radiologischen Eingriff durchgeführte Vorbehandlung
hormonablative Therapie bezeichnet. Wird mit
als Teil des Gesamtbehandlungskonzepts
der ADT bereits vor der lokalen Behandlung 95 Komorbidität = gleichzeitig bestehende anderweitige
Erkrankung, z. B. eine Herzinsuffizienz
begonnen, so ist dies in der Fachsprache eine
96 perkutan = „durch die Haut“, also eine externe
64
Kapitel 7.5
• Entscheiden sich Patient und Arzt gegen eine
Therapie mit kurativer Intention, soll der Patient über Watchful Waiting mit symptomabhängiger palliativer Intervention und über
eine sofortige hormonablative Therapie aufgeklärt werden. Bestandteil der Aufklärung
sollen insbesondere folgende Punkte sein:
- der palliative Charakter beider Optionen;
- die mit einer hormonablativen Therapie verbundenen unerwünschten Wirkungen;
- die Verlängerung des progressionsfreien
Überlebens durch die sofortige hormonablative Therapie, aber die uneinheitliche Datenlage bezüglich des Gesamtüberlebens.
eines Depots mit genau berechneter Wirkungsdauer unter die Haut gespritzt („subkutan“). Es
werden üblicherweise Ein-, Drei- und bei manchen Präparaten auch Sechs-Monats-Depots
angeboten. Bedenken Sie dabei eins: Wenn das
Depot erst einmal in Ihrem Körper ist, dann ist
es praktisch nicht mehr zu entfernen. Sie können, wenn Sie aus irgendeinem Grunde nicht
vertragen, nichts tun als warten, bis die Wirkung
ausklingt. Ich halte es darum für unbedingt ratsam, immer erst mit einem Ein-Monats-Depot zu
beginnen.
Bewegen Sie Ihren behandelnden Arzt dazu,
zunächt mit einem Ein-Monats-Depot zu beginSprachlich fällt auf, dass in der Leitlinie die ADT nen!
als mögliche Alternative zur lokalen Behandlung
für den Fall genannt wird, „dass der Patient und Bekannte GnRH-Analoga, die zum Teil denselsein Arzt sich gegen eine Therapie mit kurativer ben Wirkstoff verwenden, sind Enantone®, TreIntention“ entscheiden. Nur soll natürlich die Ent- nantone®, Eligard® (Wirkstoff: Leuprorelinacescheidung immer beim Patienten liegen; der tat), Zoladex® (Goserelinacetat), Decapeptyl®,
Arzt soll ihn möglichst neutral beraten und dann Pamorelin® (Wirkstoff: Triptorelin), Profact®,
ggf. die Behandlung durchführen. Richtig sollte Metrelef®, Suprecor®, Suprefact® (Buserelin).
es vielleicht besser so heißen: „...dass der GnRH-Antagonisten gibt es bisher erst zwei, die
Patient nach Beratung mit seinem Arzt sich auch unterschiedliche Wirkstoffe verwenden:
gegen...“
Plenaxis® und Firmagon®, mit den Wirkstoffen
Abarelix bzw. Degarelix.
Formen der antihormonellen Therapie
Auf die sich unterscheidenden Funktionsweisen
dieser Wirkstoffgruppen (GnRH-Analoga bzw.
Eine ADT kann auf verschiedene Weisen durch-Antagonisten) soll hier nicht weiter eingegangeführt werden. Eine davon, das Entfernen
gen werden, wichtig ist aber ein grundsätzlicher
(man spricht auch vom „Ausschälen“) der Hoden
Unterschied in der Wirkung: Bei den GnRH(die „Orchiektomie“) wurde bereits erwähnt. Sie
Analoga steigt nach der ersten Verabreichung
kann – vor allem bei jüngeren Männern – zu
der Testosteron-Spiegel im Blut kurzzeitig (für
psychischen Problemen führen. Deshalb wird
einige Tage), bevor er wie beabsichtigt bis in
heute fast ausschließlich die reversible (umkehrden „Kastrationsbereich“ abfällt. Dieser heftige
bare) chemische Kastration mittels geeigneter
kurzfristige Anstieg des Testosteron-Spiegels
Wirkstoffe gewählt, die die Testosteronprodukwird häufig als „flare-up“ (engl. für „Aufflammen)
tion der Hoden hemmt. Hierzu gibt es zwei Wirkbezeichnet.
stoffgruppen, die größere der sog. GnRH-AnaloBei den GnRH-Antagonisten fällt der Testostega (Einzahl: -Analogon), auch als GnRH-Agonisron-Spiegel dagegen sofort, innerhalb weniger
ten97,98 bezeichnet, und die kleinere und neuere
Tage, in den Kastrationsbereich, der mit
99
der GnRH-Antagonisten . Alle werden in Form
≤0,2 ng/ml (Nanogramm pro Milliliter) bzw. (je
nach verwendeter Maßeinheit) ≤0,2 µg/l (MikroBestrahlung
gramm pro Liter100), ≤20 ng/dl (Nanogramm pro
97 Ein Agonist ist in der Pharmakologie eine Substanz,
die einen bestimmten Botenstoff in seiner Wirkung Deziliter) oder ≤0,69 nmol/l (Nanomol pro Liter)
definiert ist. Diese je nach Labor unterschiedliimitiert bzw. ersetzt.
98 Diese Wirkstoffe wurden ursprünglich als LHRH-Ana- chen verwendeten Maßeinheiten sollen hier
loga (Plural) bezeichnet (wie auch noch in der aktuel- nicht weiter erläutert werden. Wichtig für Sie ist
len Fassung der Leitlinie) (LHRH = luteinisierendes
Hormon freisetzendes Hormon), die aktuelle Bezeich- darauf zu achten, welche Maßeinheit Ihr Labor
nung lautet GnRH-Analogon (Einzahl) (GnRH = Gonadotropin-freisetzendes Hormon).
100 Für „Mikrogramm“ findet man häufig statt des im Inter99 Ein Antagonist ist in der Pharmakologie eine Subnationalen Einheitensystem genormten Symbols „µg“
stanz, die die Wirkung eines körpereigenen Wirkstoffs
das aus dem amerikanischen Sprachgebrauch stam(nämlich hier des Hormons GnRH) hemmt.
mende Kürzel „mcg“.
65
Kapitel 7.5
(oder Arzt) verwendet, damit es keine Missverständnisse gibt.
Das Wissen um diese unterschiedlichen Reaktionen auf die Wirkstoffgabe ist wichtig, wenn
beim Patienten bereits Metastasen nachgewiesen wurden oder vermutet werden, denn der
Testosteronanstieg bei den GnRH-Analoga
kann ein „Aufblühen“ dieser Metastasen bewirken. Befindet sich eine Metastase in einem
Rückenwirbelkörper, kann dadurch das Rückenmark abgedrückt („komprimiert“) werden, was zu
Lähmungserscheinungen führen kann. Um dem
vorzubeugen, wird in der Regel einige (fünf bis
sieben) Tage vor bis einige Tage nach dem Verabreichen eines GnRH-Analogons ein weiterer
Wirkstoff gegeben, diesmal in Tablettenform,
nämlich ein Antiandrogen.
Antiandrogene sind Wirkstoffe, die am Körper
an diejenigen Rezeptoren („Androgen-Rezeptoren“) andocken, die solche Körperzellen an ihrer
Oberfläche ausbilden, die zu ihrer Funktion auf
Androgene angewiesen sind. Das können außer
gesunden Körperzellen eben auch Prostatakrebszellen sein. Durch das Besetzen der Rezeptoren durch Antiandrogenmoleküle sind diese Rezeptoren für Androgenmoleküle nicht mehr
zugänglich; die betreffenden Zellen sind von der
Androgenzufuhr weitgehend abgeschnitten. Es
werden hierfür im wesentlichen die Wirkstoffe
Bicalutamid, Flutamid und Ciproteronacetat eingesetzt; der Standard heute ist allerdings das
am besten wirkende, aber von den drei Genannten auch teuerste Bicalutamid, 50 mg am Tag.
Bei Verabreichen eines GnRH-Antagonisten ist
die Flare-up-Prophylaxe nicht erforderlich, denn
dann geht der Testosteron-Spiegel ohne „Umweg“ sehr schnell in den Kastrationsbereich.
• Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen
Prostatakarzinom, die eine hormonablative
Therapie erhalten sollen, können mit einer
Therapie mit dem Effekt einer Kastration
(z. B. bilaterale Orchiektomie, LHRH-Analogon, GnRH-Blocker) oder mit einem geeigneten Antiandrogen behandelt werden. Von den
Antiandrogenen ist lediglich für Bicalutamid
150 mg täglich die Äqui-Effektivität mit der
Orchiektomie nachgewiesen.
Bei der zweifachen Androgendeprivationstherapie (ADT2) wird das Antiandrogen nicht wie bei
der ADT1 kurze Zeit nach Beginn der Behandlung abgesetzt, sondern über die gesamte Behandlungsdauer weiter verabreicht („maximale
Androgenblockade“); wird Bicalutamid verwendet, dann wird der Arzt entweder eine 50-mgoder eine 150-mg-Dosis verschreiben.
Dies sagt die Leitlinie dazu:
Offene Fragen bestehen hinsichtlich der Art der
hormonablativen Therapie (LH-RH-Analogon allein versus maximale Androgenblockade oder
Testosteronrezeptor-Blockade allein).
Das heißt, die Verfasser der Leitlinie können
oder wollen sich nicht festlegen, ob die „maximale Androgenblockade“ einen Vorteil gegenüber der einfachen hat.
Anfang der 2000er-Jahre wurde in Deutschland
eine über die „maximale Androgenblockade“ hinaus erweiterte Form der antihormonellen Therapie bekannt, die in den USA bereits von einigen Onkologen/Hämatologen angewendet wurde, die sich auf die Behandlung von Prostatakrebs spezialisiert hatten: Die „dreifache Hormonblockade“, DHB. Besonders bekannt wurden in diesem Zusammenhang die Ärzte Dres.
Robert „Bob“ Leibowitz, Stephen B. Strum, Mark
Scholz, Steven J. Tucker, Charles „Snuffy“
Myers101 und andere.
Besonders von Robert Leibowitz wurde die DHB
dabei als Primärtherapie propagiert, d. h. anstelle einer lokalen „Therapie mit kurativer Intention“102. Alle genannten Ärzte verwendeten über
die bereits genannten Wirkstoffe der GnRHAnaloga und der Antiandrogene hinaus noch
einen dritten Wirkstoff, einen „5-alpha-Reduktase-Hemmer103“ (5aRH).
Die 5-alpha-Reduktase ist ein körpereigenes
Enzym, das Testosteron in das viel potentere
Dihydrotestosteron (DHT) umwandelt, das Prostatakrebszellen fünf- bis zehn Mal so stark zum
Wachstum „beflügelt“ wie Testosteron. Ein 5alpha-Reduktase-Hemmer ist demgemäß ein
Wirkstoff, der die Produktion dieses Enzyms
und damit das Umwandeln von Testosteron in
Dihydrotestosteron hemmt/verhindert. Durch das
zusätzliche Verabreichen eines 5aRH werden
also die Krebszellen von noch mehr „Nahrung“
abgeschnitten als durch einen ein- oder zwei101 Charles „Snuffy“ Myers ist insofern besonders interessant, als bei ihm selbst aggressiver Prostatakrebs
festgestellt und erfolgreich behandelt wurde.
102 Die Begründung dafür ist, dass nach ihrer Erfahrung
der Prostatakrebs schon frühzeitig metastasiere und
eine kurative Behandlung darum kaum je möglich sei.
103 Häufig wird statt „-Hemmer“ auch der Fachbegriff
„-Inhibitor“ verwendet, der dasselbe bedeutet
66
Kapitel 7.5
fachen Androgenentzug.
Es sind bisher erst zwei entsprechende Wirkstoffe entwickelt worden: Finasterid (unter verschiedenen Bezeichnungen im Handel, z. B.
Proscar®, Finamed®) und Dutasterid (Avodart®).
Beide 5aRH sind zugelassen für die Behandlung
der gutartigen Prostatavergrößerung („benigne
Prostatahyperplasie“). Das Verwenden im Rahmen einer bösartigen Prostataerkrankung ist
also ein „Off-label-use“104.
Eine typische DHB (oder ADT3) sieht also so
aus: Ein GnRH-Analogon (Depot), Bicalutamid
50 oder (besser) 150 mg und ein 5aRH, das
Ganze für etwa (mindestens) 13 bis (maximal)
20 Monate. Dieser Phase folgt eine Erhaltungstherapie von undefinierter Dauer, in der einzig
der 5aRH weiter eingenommen wird, der kaum
Nebenwirkungen verursacht.
Zur Frage, ob die DHB (oder ADT3) gegenüber
einer ADT2 oder gar ADT1 Vorteile hat, gibt es
anscheinend nur eine Studie105, die jedoch beim
Verfassen der Leitlinie keine Beachtung fand. In
dieser Studie wurde festgestellt, dass die beteiligten Patienten gegenüber Patienten, die mit
einer ADT2 behandelt worden waren, eine
durchschnittliche behandlungsfreie Zeit von im
Mittel 44 Monaten gegenüber im Mittel 17 Monaten bei den ADT2-Patienten aufwiesen. „Während dieser Zeit konnte sich ihre Testosteronfunktion regenerieren und viele, wenn nicht alle
Anzeichen und Symptome der Androgen-Deprivation verschwanden“106.
Um die DHB (oder ADT3) als Ersttherapie anstelle einer radikalen Prostatektomie oder einer
internen oder externen Bestrahlung ist es in den
letzten Jahren wieder stiller geworden, was
wahrscheinlich damit zusammenhängt, dass nur
wenige Patienten mit lokal begrenzten Karzinomen damit dauerhaft von ihrem Krebs befreit
werden konnten und dann oft doch einer aggressiveren Behandlung bedurften, und dass in
den letzten zehn Jahren die Techniken der lokalen Therapien, insbesondere die der externen
Bestrahlung, sowie das Können der Ärzte gewaltige Fortschritte gemacht haben und die Be-
einträchtigungen der Lebensqualität durch die
lokalen Therapien geringer geworden sind.
Aus dem oben Genannten geht hervor, dass die
DHB eine zeitlich begrenzte Therapie ist, die unter Umständen wiederholt werden kann107. Solche zeitlich begrenzten und dann wieder aufgenommenen antihormonellen Behandlungen werden, unabhängig von der Anzahl der verwendeten Wirkstoffe, unter dem Begriff „intermittierende Androgendeprivation“ (IAD) zusammengefasst. Manche Ärzte haben hiermit bei ihren
Patienten gute Erfahrungen gemacht, und aus
Studien geht hervor, dass die Langzeitergebnisse mit einer IAD nicht schlechter sind als die
einer permanenten antihormonellen Behandlung.
Was sagt die Leitlinie zur „Dreifachen Hormonblockade“? Merkwürdiges, wie ich finde. Im Patientenratgeber II findet sich dieser Passus:
Die dreifache Hormonblockade (medikamentöse Kastration kombiniert mit einem Antiandrogen und dem Wirkstoff Finasterid, der zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung
eingesetzt wird) ist ein experimentelles Verfahren, dessen Wirksamkeit durch Studien nicht
belegt ist. Es wird in der Leitlinie nicht empfohlen.
Der unbefangene Leser muss diesen letzten
Satz so verstehen, dass in der eigentlichen Leitlinie von der DHB abgeraten werde. Tatsächlich
wird sie dort aber mit keiner Silbe erwähnt.
Zur DHB als Ersttherapie anstelle einer der anderen heute verfügbaren und hierin beschriebenen anerkannten Therapien würde ich beim heutigen Stand der Medizin aber trotzdem nicht
raten.
 Platz für Ihre Notizen
104 D. h. Einsatz außerhalb des Rahmens der Zulassung
für das betreffende Medikament.
105 Strum SB, McDermed JE, Madsen L, et al: Intermittent
androgen deprivation (IAD) with finasteride (F) given
during the induction and maintenance periods results
in prolonged time off IAD in patients with
localizedprostate cancer (LPC). Proc Amer Soc Clin
Oncol 18:353A, 1999.
106 “Ein Ratgeber zum Prostatakrebs“ von Dr. Stephen B. 107 Dr. Leibowitz z. B. warnt aber davor, dass der Krebs
Strum und Donna Pogliano S. 147, zu beziehen über
schon in einem zweiten DHB-Zyklus kastrationsresisden BPS, siehe auch Kapitel 27.
tent werden könne.
67
Kapitel 7.5.1
spontanen Knochenbrüchen) kommen.
7.5.1 Potenzielle Nebenwirkungen der
antihormonellen Behandlungen
Für die GnRH-Antagonisten werden als häufigDer Testosteron-Entzug geht für den Mann nicht ste Nebenwirkungen angegeben:
ohne beträchtliche Nebenwirkungen vonstatten;
erst wenn er kein Testosteron mehr im Blut hat, • Reaktionen im lokalen Injektionsbereich, wie
merkt er, was er vorher an diesem Hormon hatbeispielsweise Schwellungen oder Verhärtunte.
gen, Schmerz108, Hautrötungen,
• Hitzewallungen, Gewichtszunahme, ErschöpDer Mann merkt erst dann, was er an seinem
fung, erhöhte Transaminase- und GammaTestosteron hat, wenn es ihm entzogen wird.
Glutamyltransferase- (GGT-) Serumwerte.
Typische Nebenwirkungen sind (die Aufzählung Diese Liste liest sich bestimmt erschreckend. Etbraucht nicht vollständig zu sein):
was beruhigend mag aber sein, dass
• Hitzewallungen und Schweißausbrüche, wie
sie auch Frauen in den Wechseljahren erleben,
• Schrumpfen der Hoden bis herunter auf Haselnusskerngröße,
• Verlust der Libido (des sexuellen Verlangens),
• Impotenz,
• häufiger Harndang,
• Umwandlung von Muskel- in Fettmasse und
damit verbundene deutliche Gewichtszunahme,
• Energie- und Kraftlosigkeit,
• Probleme mit dem Gedächtnis,
• Schlafstörungen,
• Stimmungsschwankungen,
• Muskel- und Gelenkschmerzen, häufig in den
Händen, Beinen und Füßen,
• Anämie (Verminderung der Anzahl der roten
Blutkörperchen), damit verbunden Kurzatmigkeit,
• Ödeme (Wasseransammlungen) in den Beinen und Füßen,
• Erhöhung der Leberenzymwerte (GOT, GPT,
GGT und der Triglyceride) und des Cholesterols im Blut,
• Veränderungen des Blutdrucks und des Cholesterinspiegels (bei beiden sind Veränderungen sowohl nach unten als auch nach oben
beobachtet worden),
• Rückgang des Bartwuchses und der Körperbehaarung,
• insbesondere bei einer Antiandrogen-Monotherapie: Brustwachstum („Gynäkomastie“),
• chronische Müdigkeit,
• nach längerer (mehr als zwei Jahre) Behandlung kann es zu Osteopenie (Abbau von Knochengewebe) und schließlich Osteoporose
(Verminderung von Knochensubstanz, -struktur und -festigkeit bis hin zum Risiko von
a) die wenigsten Männer alle diese potenziellen
Nebenwirkungen verspüren; meistens ist es
eine nicht vorhersagbare Untermenge davon.
Während den Einen besonders die Hitzewal
lungen plagen, kann der Andere kaum laufen,
weil seine Füße geschwollen sind und die
Waden und die Gelenke schmerzen. Für diesen letzten Fall empfehle ich Fahrradtouren,
um vom Sofa herunterzukommen und der
fast
unvermeidlichen
Gewichtszunahme
wenigstens etwas entgegenzuwirken.
b) fast alle diese Nebenwirkungen etwa drei bis
sechs Monate nach dem Ende der ADT wieder abklingen (das gilt meistens nicht für die
Gewichtszunahme, sie werden daran arbeiten
müssen, das Mehrgewicht wieder loszuwerden). Das Eintreffen dieser Vorhersage ist
allerdings nicht bei mir einklagbar.
Viele Männer leiden am stärksten unter den Hitzewallungen, die mit heftigen Schweißausbrüchen verbunden sein können. Ich hörte den Rat,
es mit Salbeitee zu versuchen (am besten vor
dem Schlafengehen). Salbeitee hemmt die
Schweißbildung. Eine andere Möglichkeit sei
Akupunktur. Von einem Urologen, der viele Prostatakrebspatienten betreut, stammt der Rat, es
einmal mit zwei Tabletten „Remifemin plus“ täglich zu versuchen. Das Mittel ist nicht rezeptpflichtig und wurde eigentlich dafür entwickelt,
die Beschwerden von Frauen in den Wechseljahren zu lindern, zu denen eben auch Hitze108 Ein Patient schrieb mir, dass er die Schmerzen fast
ganz durch die Einnahme eines Schmerzmittels (hier:
Co-Dafalgan) in niedriger Dosierung am Tage der
Injektion und an maximal noch weiteren zwei Tagen
vermeiden könne. Co-Dafalgan ist anscheinend ein in
der Schweiz erhältliches Medikament, das Paracetamol und Codein enthält. Wie bei jedem Medikament ist
bei der Einnahme auf Gegenindikationen zu achten!
68
Kapitel 7.5.1
wallungen gehören. Remifemin plus enthält
allerdings u. a. Johanniskraut, das mit einigen
medizinischen Wirkstoffen wechselwirkt. Prüfen
Sie ggf. hier, ob unter diesen Wirkstoffen Medikamente sind, die Sie einnehmen:
http://www.apothekenumschau.de/do/extern/medfinder/medikamentarzneimittel-information-Remifemin-plusDragees-A17570.html
Auch die Antiandrogene haben spezifische
Nebenwirkungen, in erster Linie einen Anstieg
der Leberenzyme wie AST, GGT, GPT und der
Triglyzeride, weshalb diese regelmäßig kontrolliert werden sollten. Es ist bekannt, dass das
Bicalutamid meistens besser vertragen wird als
das wesentlich billigere Flutamid. Letzteres
schlägt auch leichter auf den Magen, was sich
als häufiges Sodbrennen, vor allem nachts,
bemerkbar machen kann. Als ich dieses Problem hatte, hat mir die abendliche Einnahme
einiger Stücke kandierten Ingwers ein wenig
geholfen. Sie bekommen ihn meistens in
Gewürz- und Teegeschäften.
Viele Männer werden auch deshalb von den teils
heftigen Nebenwirkungen einer Androgenentzugstherapie überrascht, weil ihr Arzt sie nicht
hinreichend aufklärt und die Medikamenteninformation (den „Beipackzettel“) des GnRH-Analogons in den Papierkorb wirft, statt sie dem Patienten auszuhändigen.
Lassen Sie sich darum von allen Medikamenten
– insbesondere den GnRH-Analoga bzw. GnRHAntagonisten –, die der Arzt Ihnen in der Praxis
verabreicht, den Beipackzettel geben! Er enthält
u. a. Angaben über eventuelle Nebenwirkungen
und deren Häufigkeit. Sie wissen dann zumindest, was auf Sie zukommen kann. Warum
manche Ärzte die Beipackzettel mit wichtigen
Informationen in den Papierkorb werfen statt sie
dem Patienten auszuhändigen, ist mir unerklärlich.
Im Forumextrakt finden Sie zu den meisten
Nebenwirkungen Beitragssammlungen, in denen
Betroffene teilweise auch schilderten, was ihnen
jeweils geholfen hat.
Das Brustwachstum bei einer Monotherapie mit
einem Antiandrogen109 (bei einer ADT2 oder
ADT3 kann es auch auftreten, aber meist weniger gravierend) ist zwar „nur“ ein kosmetisches
Problem, aber es kann einen betroffenen Mann
trotzdem psychisch stark belasten. Viele Männer
scheuen dann Schwimmbadbesuche oder andere sportliche Betätigungen.
Zum Vorbeugen einer Brustvergrößerung gibt es
die Möglichkeit, die auch beim Mann rudimentär
vorhandenen Brust- (Milch-) Drüsen geringdosiert (etwa 6 Gy) zu bestrahlen und damit die
Drüsenzellen abzutöten, die sonst unter dem
Einfluss eines verschwindenden Testosteronund eines gleichbleibenden Östrogenspiegels
(auch im Blut des Mannes gibt es geringe Mengen Östrogen) wachsen würden.
Eine alternative, aber anscheinend selten angewandte Prophylaxe besteht im operativen Entfernen der Brustdrüsen, was ambulant oder in
einer Tagesklinik von einem Hautarzt vorgenommen werden kann.
Maßnahmen zum Verhindern einer Brustvergrößerung müssen vor dem Beginn der ADT getroffen werden!
Hat sich die Brustvergrößerung erst einmal eingestellt, kann sie nur durch eine aufwendige
Operation rückgängig gemacht werden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Prophylaxe,
falls er nicht von sich aus das Thema anschneidet.
Wie – wenn eine Vorbeugung versäumt wurde –
eine Operation zum Rückgängigmachen der
Brustvergrößerung abläuft, ist hier beschrieben:
http://www.borges-plastischechirurgie.de/gynaekomastie-maennerbrueste
In dem Text
Noch etwas ist bei einer Antiandrogen-Monotherapie anders als bei einer ADT1, ADT2 oder
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ ADT3: Da durch den Wirkstoff nur die AndroDHB-Nebenwirkungen_vermeiden.pdf
genrezeptoren blockiert, aber nicht die Hoden in
beschreibt ein amerikanischer Arzt (Dr. Mark 109 Diese Therapie mit nur 150 mg Bicalutamid ist in dem
aus der Leitlinie zitierten Text genannt.. Sie ist eine
Scholz), der anhand vieler Patienten einschlägiOption, wenn lokale Therapien versagt haben oder
ge Erfahrungen gesammelt hat, viele der bei
wenn aufgrund fortgeschrittenen Alters eines Patieneiner ADT potenziell möglichen Nebenwirkunten eine lokale Therapie unnötig erscheint, weil er vorgen und zeigt Gegenmaßnahmen auf.
aussichtlich mit dem Krebs, aber nicht an ihm sterben
wird.
69
Kapitel 7.5.1
ihrer Funktion beeinträchtigt werden, bleiben der
Testosteronspiegel und damit bei vielen Patienten die Libido und die Potenz unverändert erhalten.
Zur Kombination antihormonelle Behandlung
plus Chemotherapie bei Vorliegen eines metastasierten, aber noch hormonsensitiven Prostatakrebses siehe am Ende von Kapitel 7.9. zur
CHAARTED-Studie.
 Platz für Ihre Notizen
7.5.2 Ratschläge zum Beginn der antihormonellen Behandlung
Die zur ADT verwendeten Medikamente belasten insbesondere die Leber. Darum muss vor
Beginn der Behandlung sichergestellt werden,
dass sich dieses Organ in gutem Zustand befindet, was durch die Blutwerte GOT, GPT, GGT
und die Triglyceride festgestellt werden kann.
Diese Werte sollten vor und regelmäßig (am Anfang besser monatlich, später vierteljährlich)
während der ADT bestimmt werden, was auch
der Hausarzt durchführen kann. Es kommt vor,
dass Patienten eine ADT abbrechen müssen,
weil die Leberwerte in nicht mehr tolerierbare
Dimensionen steigen und eine sich anbahnende
Schädigung der Leber anzeigen. Legen Sie sich
eine Tabelle an, in die Sie nach jeder Messung
gleich die betreffenden Werte eintragen. So
haben Sie immer einen Überblick über die weitere Entwicklung.
Weitere Blutwerte, die vor Beginn der ADT bestimmt werden sollten, sind (natürlich) das PSA
sowie die alkalische Phosphatase AP (Ostase),
die etwas über eine etwaige bereits bestehende
weitere Verbreitung bis hin zur Metastasierung
des Krebses in die Knochen aussagt, sowie der
Testosteronspiegel. Letzteres, um einen Vergleichswert für die Wirkung des Androgenentzugs und für die Zeit nach dem Ende der Behandlung zu haben, wenn die Hoden sich erholen (und auch zu ihrer alten Größe zurückfinden)
und das Testosteron über einen Zeitraum von
ca. drei bis sechs Monaten langsam wieder zurückkehrt.
Karzinome hoher Gleason-Grade (4 und 5, entsprechend Gleason Scores von 8 bis 10) produzieren häufig nur noch wenig PSA. In diesen
Fällen ist darum das PSA allein kein zuverlässiger Marker für den Prostatakrebs mehr, deswegen hier die Empfehlung, zumindest einmal
auch diese anderen Marker zu überprüfen und
ggf. weitere Maßnahmen einzuleiten.
Viele Ärzte sehen es als gegeben an und vertrauen blind darauf, dass nach dem Setzen
eines GnRH-Analogons der Testosteronspiegel
das Kastrationsniveau von ≤ 0,2 ng/ml (20 ng/dl
bzw. 0,69 nmol/ml, je nach verwendeter Maßeinheit) erreicht und dort verbleibt, und sie halten
es nicht für erforderlich und versäumen es, dies
über die Dauer der ADT zu kontrollieren. Nach
einer Studie kommt es z. B. mit dem GnRHAnalogon Trenantone® (Wirkstoff: Leuprorelinacetat) in 35 % der Fälle vor, dass dieses
Niveau nicht erreicht wird. Dann ist das GnRHAnalogon zu wechseln (möglichst auch der
Wirkstoff, wobei auch von einem GnRH-Analogon ohne Problem auf einen GnRH-Antagonisten gewechselt werden kann), da andernfalls
das Ergebnis der Therapie in Frage gestellt ist.
Wenn das PSA gemessen wird, sollte meiner
Meinung nach (und auch der erfahrener Ärzte)
immer auch das Testosteron mitgemessen werden, zumindestens solange, bis das Kastrationsniveau sicher erreicht ist (die Leitlinie sagt zum
Überwachen des Testosteronspiegels gar nichts
aus). Wegen dieser relativ billigen Messungen
(~25,- €) sollte nicht das Ergebnis der teuren
Behandlung aufs Spiel gesetzt werden! Bei
anderen Erkrankungen wie z. B. Diabetes oder
Bluthochdruck ist es eine Selbstverständlichkeit,
dass der Erfolg der Medikation kontrolliert wird.
Da der Testosteronspiegel im Blut eine ausgeprägte Tagesrhythmik aufweist, sollte das Blut
immer zur selben Zeit entnommen werden, z. B.
zwischen 8 und 10 Uhr.
Wenn der Arzt diese Messung als IGeL-Leistung
abrechnen will, dann verweigern Sie dies. Es ist
für einen niedergelassenen Urologen vollkommen unproblematisch, das Bestimmen des Testosteronspiegels bei einem Prostatakrebspatienten außerhalb seines Budgets über die Krankenversicherung abzurechnen. Dies gilt für alle
Laboruntersuchungen.
Um dem Muskelabbau und der sich einstellenden allgemeinen „Saft- und Kraftlosigkeit“ entgegenzuwirken, sollten Sie sich schon zu Beginn
70
Kapitel 7.5.2
der Therapie umgehend in einem Fitnessstudio
anmelden und dort allgemeinen Muskelaufbau
bzw. -erhalt betreiben. Lassen Sie sich dabei im
Studio von einem Trainer beraten!
Nach der ADT ist ein hoher Testosteronspiegel
≥ 4 ng/ml) ein gutes prognostisches Zeichen. Es
gibt Untersuchungen, die zu dem Schluss kommen, dass ein hoher Testosteronspiegel den
Krebs hemmen kann – früher glaubte man, er
würde ihn beflügeln. Von Letzterem ist man mittlerweile abgekommen, wie diese Feststellung
aus der Leitlinie zum Ausdruck bringt:
verschreibt Ihnen die Spritze und 50 mg Bicalutamid. Für die verbleibenden 100 mg Bicalutamid
und den 5aRH Finasterid oder Avodart® wird der
Arzt Ihnen fast immer ein Privatrezept ausstellen
und Sie werden diese Medikamente selbst bezahlen müssen, wobei Bicalutamid teurer ist als
die 5aRH. Da sich Medikamentenpreise ändern
können, sehe ich davon ab, an dieser Stelle
konkrete Preise zu nennen.
 Platz für Ihre Notizen
Die Höhe der Testosteronkonzentration im
Serum lässt keine Aussage zum Risiko auf das
Vorliegen eines Prostatakarzinoms zu.
 Platz für Ihre Notizen
7.6 Unter Umständen auch eine Alternative:
Abwarten
7.5.3 Kostenbetrachtungen zur ADT3 (DHB)
Nachdenklichen Ärzten ist schon seit langem
bewusst, dass es Formen des Prostatakrebses
gibt, die überhaupt nicht behandlungsbedürftig
sind (sog. „indolente Prostatakarzinome“), weil
sie so langsam wachsen, dass sich beim Patienten zeitlebens keine Symptome (d. h. krankheitsbedingte Beschwerden) einstellen werden
und er gute Chancen hat, mit, aber nicht an der
Erkrankung zu sterben. Die gängigsten solcher
Symptome sind Knochenschmerzen aufgrund
von dort angesiedelten Metastasen und Nierenschmerzen aufgrund von Harnstau in den Nieren, der dadurch ausgelöst wurde, dass Weichteilmetastasen einen oder beide Harnleiter110 abdrücken.
Eine zweite Konstellation, bei der eine Behandlung möglicherweise unnötig ist, ist dann gegeben, wenn der Patient nach aller Wahrscheinlichkeit nicht mehr allzulange zu leben hat (das
bedeutet hier: weniger als zehn Jahre) – entweder, weil er schon in fortgeschrittenem Alter ist,
oder weil er an weiteren Erkrankungen (sog.
„Komorbiditäten“) leidet wie einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz, fortgeschrittenem Diabetes
Eine ADT (zumindest in der Form als ADT1,
also GnRH- oder GnRH-Monotherapie) ist eine
anerkannte und in der Leitlinie genannte Behandlung bei Prostatakrebs. Die Kosten einer
ADT1 wird Ihre GKV immer erstatten.
Schwieriger wird es schon bei einer ADT2, also
der „maximalen Androgenblockade“. Hier ist es
vom guten Willen Ihres Urologen abhängig, ob
er Ihnen auch das Antiandrogen dauerhaft verschreibt. Manche Urologen sind nur bereit, anstelle von Bicalutamid das viel billigere, aber
weniger wirkungsvolle, mit mehr Nebenwirkungen behaftete und in der Einnahme umständlichere (eine Tablette möglichst genau alle acht
Stunden) Flutamid zu verschreiben.
Bei einer ADT3 verschreiben Urologen höchst
selten alle erforderlichen Medikamente (GnRHAnalogon, Antiandrogen, 5aRH), sondern stellen
Sie ggf. vor die Wahl, Ihnen entweder das
GnRH-Analogon / den GnRH-Antagonisten oder 110 Die Harnleiter verbinden die beiden Nieren mit der
Harnblase; die Harnröhre ist der Abfluss der Harndas Antiandrogen zu verschreiben, und dann bei
blase nach außen, sie durchläuft (beim Mann) die
Bicalutamid vielleicht auch nur 50 mg statt
Prostata. Die Begriffe „Harnleiter“ und „Harnröhre“
150 mg. Vielleicht ist er auch großzügiger und
werden von Laien häufig verwechselt.
71
Kapitel 7.6
oder Ähnlichem, die seine restliche Lebenszeit
aller Wahrscheinlichkeit nach ohnehin verkürzen
werden – warum sollte man ihm durch aggressive Therapien seine letzten Jahre noch weiter
schwer machen?
Entsprechend sind zwei Strategien definiert worden, die keine „Behandlungen“ im eigentlichen
Sinn, sondern Behandlungsstrategien oder
„-modalitäten“ darstellen, einen sinnvollen Umgang mit der Erkrankung ohne unnötige Übertherapie: Das „Aktive Überwachen“ (engl. active
surveillance, AS) und das „Beobachtende Abwarten“ (engl. watchful waiting, WW), zusammenfassend als „defensive Strategien“ oder
auch „defensive Therapien“ bezeichnet.
• PSA-Wert ≤ 10 ng/ml;
• Gleason-Score ≤ 6;
• cT1 und cT2a;
• Tumor in ≤ 2 Stanzen bei leitliniengerechter
Entnahme von 10-12 Stanzen
• ≤ 50 % Tumor pro Stanze.
Dies beschreibt einen Krebs geringer Aggressivität (Gleason-Score ≤ 6) im Anfangsstadium
(Tumorstadium < T2b).
Weiter heißt es in der Leitlinie:
• Der Tumor soll in den ersten beiden Jahren
durch PSA-Bestimmung und DRU alle drei
7.6.1 Die Aktive Überwachung (Active SurMonate kontrolliert werden. Bleibt der PSAveillance, AS)
Wert stabil, ist 6-monatlich zu untersuchen.
Wie vorstehend dargestellt, ist den Urologen
Eine Rebiopsie soll erfolgen.
schon lange bewusst, dass einige Formen von
Prostatakrebs nicht – oder jedenfalls nicht sofort • Sie sollte nach 6 Monaten durchgeführt werden.
– behandlungsbedürftig sind. Eine aggressive
Behandlung wie Operation oder Bestrahlung
• Biopsien sollen danach in den ersten drei
würde eine unnötige Übertherapie darstellen.
Jahren alle zwölf bis 18 Monate vorgenomManche Schätzungen gehen sogar so weit zu
men werden, später bei stabilem Befund alle
postulieren, dass 50 % aller aggressiven Prostadrei Jahre.
takrebs-Therapien unnötig seien, weil die Betroffenen an etwas Anderem sterben werden als an Wenn Sie vor der Krebsdiagnose bereits jahreihrem Krebs, der ihnen bis zum Lebensende kei- lang zur Prostatakrebs-Früherkennung mit PSAnerlei Beschwerden bereitet hätte. Das Problem Bestimmung gegangen sind, dann können Sie –
war und ist nur, diese Fälle sicher zu identifizie- oder Ihr Arzt, wenn er bereit ist, dies für Sie zu
ren. Wo ist eine Behandlung ohne großen Zeit- tun – Ihre PSA-Verdoppelungszeit112 (PSAVZ)
verzug angeraten, wo kann sie zunächst unter- bestimmen.
bleiben?
Zwei Sätze nach dem im obigen Kasten zitierten
Mit der S3-Leitlinie von 2009 unternahm die
deutsche Schulmedizin erstmals den Versuch, 112 Die PSA-Verdoppelungszeit (PSAVZ) ist die Zeitspanne, in der sich infolge des Fortschreitens der ErkranKriterien für ein indolentes Prostatakarzinom zu
kung der PSA-Wert verdoppelt. Ein aggressiver Krebs
definieren. Es heißt dort111:
tut dies in relativ kurzer Zeit, ein weniger aggressiver
• Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, für die eine kurativ intendierte
Behandlung in Frage kommt, sollen nicht nur
über Behandlungsverfahren wie radikale Prostatektomie und perkutane Strahlentherapie
sowie Brachytherapie, sondern auch über
Aktive Überwachung (Active Surveillance)
informiert werden.
• Voraussetzung für die Wahl einer Strategie
der Aktiven Überwachung sollen folgende
Parameter sein:
111 Achtung, dieser und der nachfolgende Text hat sich in
der Fassung von 2014 gegenüber den früheren Fassungen der Leitlinie geändert!
72
in längerer Zeit. Je kürzer die PSAVZ ist, desto
aggressiver ist also der Krebs. Als Grenze zwischen
„aggressiv“ und „weniger aggressiv“ gilt allgemein eine
PSAVZ von einem Jahr.
Unter der Web-Adresse
http://www.prostatakrebse.de/informationen/tabellen/PS
A-Uebersicht.xls
können Sie von der KISP-Seite eine Excel-Tabelle herunterladen, in die sie Ihre PSA-Werte eintragen können. Die Tabelle rechnet Ihnen die PSAVZ von der vorletzten zur letzten sowie von einer Referenzmessung –
in der Regel der ältesten dokumentierten – zur jüngsten
Messung aus. Werden die Werte von Mal zu Mal
kleiner, so ist dies ein Zeichen dafür, dass der Krebs
aggressiver wird. Auch wenn Sie noch nie mit Excel
gearbeitet, aber diese oder eine damit kompatible Software (z. B. OpenOffice, LibreOffice) auf Ihrem PC
haben, wird Ihnen das Führen der Tabelle keine
Schwierigkeiten bereiten. Die eigentlich Arbeit übernimmt die Software für Sie.
Kapitel 7.6.1
Text findet in der Leitlinie ein Hinweis auf die Prostatakrebs-Früherkennung interessant sind.
PSAVZ :
Einen Link zu einem Text mit entsprechenden
Erläuterungen finden in der rechten oberen
Wenn die Einschlusskriterien in einem Kriterium Ecke der Tabelle, Sie können ihn aber hier auch
nicht mehr erfüllt sind, oder sich die PSA- separat herunterladen und ihm Informationen zu
Verdopplungszeit auf weniger als drei Jahre den diversen vom PSA-Wert abgeleiteten Paraverkürzt, soll zu einer Beendigung der Aktiven metern entnehmen:
Überwachung geraten werden.
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Damit ist indirekt die PSAVZ als weiterer Para- PSA-Ableitungen.pdf
meter für oder gegen die Active Surveillance genannt: Nicht weniger als drei Jahre. Dies deckt Gelegentlich hört oder liest man (in Foren) die
Warnung „Du bist für Active Surveillance zu
sich mit Empfehlungen aus den USA.
Wenn sich für Sie eine PSAVZ der vergangenen jung! Lass dich (operieren, bestrahlen...)!“. TatJahre bestimmen lässt, beispielsweise, weil Sie sächlich wird weder in der deutschen noch in
regelmäig zur Früherkennungsuntersuchung ge- der amerikanischen Leitlinie eine untere Altersgangen sind, die sich nicht nur auf das Abtasten grenze genannt. Mir scheint, dass Leute, die
der Prostata beschränkte, dann sollte sie jeden- solche Warnungen aussprechen, das Wesen
falls größer sein als die genannten drei Jahre, der Active Surveillance nicht verstanden haben.
sonst können Sie unter Umständen mit dem Deren Botschaft lautet nicht „Lass in deinem
Aktiven Überwachen gleich wieder aufhören. Leben nichts mehr machen!“, sondern:
Das ist zwar meines Wissens nirgends spezifiziert, aber ein gewisser Abstand zu den drei Lass nichts Aggressives mit Dir machen, solange es nicht erforderlich ist, aber wenn es erforJahren sollte schon gegeben sein.
Leider wird in der Leitlinie nicht gesagt, wer derlich wird, dann schiebe es nicht auf die
denn hier die PSA-Verdoppelungszeit ermittelt, lange Bank!
und wie. Nach meiner Beobachtung haben die
Urologen es nicht so mit der Mathematik, und Bei der Aktiven Überwachung wird das Kardie Formel für die PSA-Verdoppelungszeit ent- zinom beobachtet, nicht so sehr der Patient
hält immerhin eine logarithmische Funktion:
(vergleiche den nachstehenden Abschnitt 7.6.2
zu „Watchful Waiting“).
Gerade jüngere Männer profitieren durch den
vollständigen Erhalt der Lebensqualität von der
Aktiven Überwachung am meisten.
Dabei ist:
Der in der Leitlinie genannte und vom Patienten
in Kauf zu nehmende Preis der Active Surveillog:
der dekadische Logarithmus
lance besteht im regelmäßigen Bestimmen des
t:
die Zeit in Monaten zwischen den beiden
PSA-Messungen,
PSA-Werts alle drei Monate – was kein Problem
sein sollte – sowie – und das kostet mehr ÜberePSA: der letzte gemessene PSA-Wert,
windung – in einer Nachbiopsie („Rebiopsie“)
aPSA: der erste gemessene PSA-Wert.
Das Ergebnis der Berechnung ist die PSAVZ in nach etwa zwölf Monaten und danach mit größeren zeitlichen Abständen, über die die Leitlinie
Monaten.
sich ausschweigt 113. Der Grund für die NachbioIch halte es für unwahrscheinlich, dass Ihr Uro- psien ist, dass ein zunächst „harmloser“ Krebs
loge eine entsprechende Kalkulationstabelle für nicht immer harmlos bleiben muss; er kann hin
Sie als Kassenpatient führen wird, deshalb sollten Sie selbst die Initiative ergreifen und sich die 113 Es gibt bildgebende Verfahren – z. B. das C-TRUS/
ANNA-, das PET/CT- und das MRT-Verfahren –, die
in der Fußnote 112 genannte Excel-Tabelle hermit hoher, wenn auch nicht hundertprozentiger Treffunterladen (sie stammt von mir, und ich versisicherheit das Identifizieren verdächtiger Prostatachere Ihnen, dass sie virenfrei ist). Excel nimmt
Areale ermöglichen, die dann gezielt biopsiert werden
können. Damit lässt sich unter Umständen die Anzahl
Ihnen das Hantieren mit der logarithmischen
der Stanzen reduzieren. Einzelheiten können Sie z. B.
Funktion ab und rechnet nebenher noch einige
auf den Seiten von BPS und KISP und bei der
andere Parameter aus, die auch im Rahmen der
Beratungs-Hotline des BPS erfahren.
73
Kapitel 7.6.1
zu höherer Malignität mutieren – zu erkennen an
einem höheren Gleason-Score bei der Nachbiopsie und/oder einer kürzeren PSAVZ –, und
dann wird es Zeit für eine definitive Behandlung
(„definitiv“ hier in der Bedeutung von „entschlossen“).
Einen weiteren Pferdefuß bezeichne ich in Beratungsgesprächen häufig als den „Krebs im
Kopf“: Der Betroffene weiß, dass er Krebs hat,
und er lebt in dem Bewusstsein und muss damit
umgehen können, dass er „nix dagegen tut“.
Und auch, wenn er dies ganz gut packt, dann ist
es vielleicht seine Ehefrau oder Partnerin, die
ihn dazu drängt, „endlich etwas zu unternehmen“. Deswegen meine dringende Empfehlung,
diese Person unbedingt in die Gespräche mit
dem Arzt und in Ihre Entscheidungsfindung mit
einzubeziehen.
Das auch nicht zu verschweigende Risiko der
Active Surveillance besteht in einem initialen
Unterschätzen der Aggressivität des Krebses
(„Understaging“) zum Beispiel dadurch, dass
vorhandene aggressivere Zellklone mit GleasonGraden 4 oder 5 bei der Biopsie nicht erfasst
oder vom Pathologen nicht als solche erkannt
wurden. Die laufende PSA-Überwachung mit
Bestimmen der PSA-Verdoppelungszeit und die
regelmäßigen Nachbiopsien verringern nach
meiner Meinung dieses Risiko auf ein vertretbares Maß. Ein vom Patienten zu tragendes Restrisiko dahingehend, dass eine Behandlung unter
Umständen zu spät eingeleitet wird um noch
kurativ zu sein, ist leider unvermeidlich. Ich erlebe es bei Beratungsgesprächen aber immer
wieder, dass Betroffene auch angesichts dieses
Restrisikos dankbar waren, auf die Möglichkeit
dieser Strategie im Umgang mit der Erkrankung
aufmerksam gemacht worden zu sein – ihre
Ärzte hatten entgegen der Leitlinie diese Option
entweder gar nicht erst erwähnt oder ihrem Patienten davon abgeraten, obwohl sie in Betracht
gekommen wäre. Wie diese Patienten sich dann
aber letzten Endes entschieden haben, entzieht
sich meiner Kenntnis.
Zum aktuellen Stand (im Jahr 2014) der internationalen Diskussion über die Active Surveillance
finden Sie hier einen Bericht aus meiner Feder:
In der ÄrzteZeitung vom 25.6.2015 wird eine
amerikanische Studie zur Active Surveillance
vorgestellt.
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten
/krebs/prostatakrebs/?sid=889197
Sie kommt zu den folgenden interessanten Ergebnissen :
• 77 Prozent der Patienten waren nach fünf
Jahren noch ohne Therapie, 62 Prozent nach
zehn Jahren,
• 99 Prozent hatten nach fünf Jahren, 97 Prozent nach zehn Jahren keine Metastasen,
• kein Studienteilnehmer starb innerhalb von
zehn Jahren an seinem Prostata-Ca.
 Platz für Ihre Notizen
7.6.2 Das Beobachtende Abwarten (Watchful
Waiting, WW)
Active Surveillance und Watchful Waiting sind
keine gegenseitigen Alternativen, denn sie gehen von unterschiedlichen Ausgangssituationen
aus. Watchful Waiting ist tatsächlich Nichtstun,
bis sich Symptome einstellen, die dann palliativ
(das heißt lindernd, aber nicht mehr heilend)
behandelt werden. Symptome beim Prostatakrebs können zum Beispiel sein: Blut im Urin
(weil der Krebs in die Harnblase hineingewachsen ist), verschlechterter Harnabfluss (weil
http://www.prostatakrebsMetastasen einen Harnleiter oder die Harnbps.de/medizinisches/therapie-aktuelles/509röhre110) verengen sowie Knochenschmerzen inwo-stehen-die-patienten-und-ihre-aerzte-im-jahr- folge Skelettmetastasen.
2014-mit-der-strategie-der-aktivenueberwachung
74
Kapitel 7.6.2
Beim Watchful Waiting wird der Patient
beobachtet, nicht das Karzinom
(vergleiche den vorstehenden Abschnitt zur
Active Surveillance).
Die Leitlinie in der Fassung von 2014 sagt zum
WW knapp und klar dies aus:
raten kann, bezüglich Ihrer Lebenserwartung
ehrlich zu sich selbst zu sein.
Für die statistische Lebenserwartung kann man
die Sterbetafeln des Statistischen Bundesamtes114 zu Rate ziehen. Beispiel: Nach der aktuellen Sterbetafel hat ein 60-jähriger Mann eine
statistische Lebenserwartung von noch 21 Jahren, ein 70-jähriger Mann eine solche von noch
13,6 Jahren. Und hat der Mann erst das 80.
Lebensjahr erreicht, kann er nach der Statistik
noch weitere 7,7 Jahre leben.
Langfristige Beobachtung und sekundäre symptomorientierte Therapie („Watchful Waiting“)
statt kurativer Behandlung soll bei Patienten
erörtert werden, die eine mutmaßliche Lebens-  Platz für Ihre Notizen
erwartung unter zehn Jahren haben.
Für einen älteren, mit einer Krebserkrankung
neudiagnostizierten Mann mag es zunächst
schwer verständlich sein, dass er gar nichts
mehr mit sich machen lassen soll („die wollen
doch bloß nichts mehr in mich investieren!“),
denn er hat schließlich Krebs, und der geht doch
tödlich aus, wenn man nicht sofort etwas unternimmt!
Die Botschaft lautet aber:
Wenn wegen fortgeschrittenen Alters oder aufgrund einer oder mehrerer anderer schwerer
Erkrankungen deine restliche Lebenserwartung
ohnehin unter voraussichtlich zehn Jahren liegt,
dann überlege dir, ob du überhaupt noch etwas
machen lässt, was deine verbliebene Lebensqualität mit einiger Sicherheit noch weiter einschränken wird, ohne Deine Lebenserwartung
zu erhöhen.
Du wirst wohl innerhalb der nächsten zehn
Jahre sterben, aber wahrscheinlich an etwas
Anderem als an Prostatakrebs, und wenn er Dir
Beschwerden macht, dann können wir dagegen
etwas unternehmen. Auch mit unbehandeltem
Prostatakrebs haben viele Männer noch viele
Jahre gelebt, manche von ihnen, ohne überhaupt etwas von ihrer Erkrankung zu wissen.
7.7 Die Fokale Therapie
Der Strategie einer fokalen Therapie liegt die
Überlegung zugrunde, dass in manchen Fällen
von Prostatakrebs im Anfangsstadium nur ein
Prostatalappen Krebsherde („foci“) aufweist, und
dass damit eigentlich ggf. nur dieser eine Lappen behandelt zu werden bräuchte.
In Betracht kommende Therapien sind die
HIFU-, die Kryo-, die LDR- und die HDR-Brachytherapie sowie die noch in der Entwicklung befindlichen Laser- und photodynamischen Therapien. Bei letzterem – noch im Stadium der Forschung befindlichen – Verfahren werden Lichtleiter in die Prostata eingeführt und ein Medikament namens TOOKAD® Soluble intravenös injiziert. Das Medikament wird dann lokal, also
innerhalb der Prostata, über die Lichtleiter mit
Die restliche Lebenserwartung lässt sich nicht Licht aktiviert115.
an der Anzahl der bisher erreichten Lebensjahre
festmachen. Wichtig ist das biologische Alter –
114 Zu finden als Excel-Tabelle im Internet unter:
wie fit ist der Betreffende noch, besteht eine
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/dest
weitere schwerwiegende Erkrankung („Komorbiatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/Gebu
dität“), die die Lebenserwartung einschränkt?
rtenSterbefaelle/Tabellen/Content100/SterbetafelDeut
Ein Achtzigjähriger kann fitter sein als ein Siebschland,property=file.xls
zigjähriger. Wenn Sie im „WW-fähigen“ Alter 115 Literatur hierzu: Universitätsklinikum Kiel, Klinik für
sind und vor der Entscheidung stehen „WW – ja
Urologie und Kinderurologie, Klinische Studie zur
Behandlung des niedrig-Risiko Prostatakarzinoms mit
oder nein?“, dann ist das Einzige, was ich Ihnen
TOOKAD® Soluble, Vaskuläre Photodynamische The-
75
Kapitel 7.7
Die Zielgruppe für eine fokale Therapie sind
Männer, die auch für die Aktive Überwachung in
Frage kämen, aber glauben, diese beispielsweise psychisch nicht durchhalten zu können.
Voraussetzung für diese Strategie ist eine vorausgehende Diagnostik, in der möglichst alles
aufgeboten wird, was der aktuelle Stand der
Medizin zum Lokalisieren von Krebsherden hergibt, also zum Beispiel auch eine multiparametrische MRT (siehe hierzu auf Seite 25), um ganz
sicher zu gehen, dass wirklich nur eine Seite der
Prostata betroffen und „behandlungsbedürftig“
ist. Trotzdem bleibt ein Restrisiko; eine hundertprozentig sichere Diagnostik gibt es nicht. So
wurde denn auch auf einem Symposium 116 berichtet, dass 40 % der Männer, die sich für eine
fokale Therapie entschieden hatten, später
nachbehandelt werden mussten mit zum Teil
schlechteren Ergebnissen, als wenn sie sich
gleich „definitiv“ hätten behandeln lassen.
Das Münchener Universitätsklinikum Großhadern beteiligt sich aktuell (Anfang 2014) an einer
europaweiten Phase-III-Studie zur „Fokalen
Therapie des Prostatakarzinoms“. Einzelheiten
hierzu (z. B. auch die Einschlusskriterien für die
Teilnahme an der Studie) kann der Interessierte
unter
http://www.klinikum.unimuenchen.de/Urologische-Klinik-undPoliklinik/de/klin_stud/pca_tookad/index.html
nachlesen.
Dr. Jörn Witt, Chefarzt des bekannten Prostatazentrums Nordwest in Gronau, schrieb im April
2014 diesen Artikel:
http://www.pznw.de/wpcontent/uploads/2014/05/Fokale-Behandlungdes-Prostatakarzinoms.pdf
Und von Prof. Martin Schostak vom Universitätsklinikum Magdeburg stammt dieser Artikel, in
dem es um HIFU als eine Möglichkeit einer
fokalen Therapie geht:
rapie (VTP):
http://www.urologiekiel.de/fileadmin/user_content/forschung/klinische_stu
dien/Tookad_PCM301_Patient_advertisement.pdf
116 http://www.prostatakrebsbps.de/images/pdf/medizinisches/aufsaetze/ASKonferenz_Amsterdam_2014.pdf
http://urologie.med.unimagdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/K
liniken/Urologie/HIFU/Patientenbrosch
%C3%BCre+Focal+one.pdf
In der Leitlinie werden fokale Therapien bisher
nicht erwähnt.
 Platz für Ihre Notizen
7.8 „Alternative“ Therapien
Gelegentlich fragen Männer, bei denen gerade
Prostatakrebs diagnostiziert wurde, nach einer
„alternativen Therapie“, und ihnen schwebt dabei irgendeine möglichst „sanfte“ Behandlungsform vor, durch die an und in ihrem Körper möglichst überhaupt nichts geschnitten, bestrahlt
oder auf sonstige Weise verändert wird. Eine
zur Heilung vom Krebs führende Ernährungsumstellung wäre zum Beispiel sehr willkommen.
Es liest sich immer gut, und manche Menschen
fliegen darauf, wenn in einer Werbung als Erstes die „Schulmedizin“ als viel zu aggressiv verteufelt und stattdessen eine natürlich viel schonendere „alternative Therapie“ angepriesen
wird. Da tummeln sich Geistheiler, Anbieter von
Tinkturen, Vitaminen, Kräutlein, Tees und Pülverchen, Anpreiser von diversen Diäten und so
weiter – der Phantasie sind hier keine Grenzen
gesetzt.
Vor solchen obskuren Außenseiter-Therapien
außerhalb dessen, was ich in diesem Abschnitt
versuche, neutral zu schildern und Ihnen nahezubringen, kann ich Sie nur warnen. Lassen Sie
sich mit solchem Unfug nicht das Geld aus der
Tasche ziehen! Keine dieser „alternativen Therapien“ hat je einer wissenschaftlichen Überprüfung standhalten können. Schilderungen unüberprüfbarer Einzelfälle sind als „Beweis“ für
eine Wirksamkeit vollkommen wertlos.
Besonders zu warnen ist vor dem „Wundermittel“ Miracle Mineral Supplement (MMS), das
zwar verboten ist, aber munter weiter beworben
76
Kapitel 7.8
wird, z. B. als Nahrungsergänzungsmittel und
als „alternatives“ Antibiotikum, und das alle
möglichen Gebresten heilen können soll. Dabei
wird eine 28-prozentige Natriumchloritlösung
verabreicht, in der durch Zumischen von Zitronensäure das hochreaktive giftige Chlordioxid
freigesetzt wird, das man normalerweise zu
Desinfektionszwecken oder zum Bleichen verwendet.
Das Buch „Ratgeber unkonventionelle Krebstherapien“, herausgegeben von Karsten Münstedt,
führt eine Unmenge „komplementärer“, „alternativer“, „natürlicher“ und „esoterischer“ Krebstherapien auf und analysiert sie (das Buch kostet
allerdings 80,- €).
Von einer Pflanze ist allerdings tatsächlich eine
Wirkung auf den Prostatakrebs bekannt, das ist
die Eibe in ihren beiden Varianten, der europäischen und der pazifischen. Aus deren Rinde
bzw. Nadeln werden halbsynthetisch die Taxane
(von lat. taxus = Eibe) gewonnen, das sind Zytostatika117, die das Zellwachstum hemmen. Die
bekanntesten Medikamente aus dieser Gruppe
sind das Taxotere® mit dem Wirkstoff Docetaxel
und Jevtana® mit dem Wirkstoff Cabazitaxel.
Beide sind für die Behandlung von kastrationsresistentem (frühere Bezeichnung: hormonrefraktärem) Prostatakrebs zugelassen. Ihre Anwendung gehört in den Bereich der Chemotherapie (dazu mehr im Kapitel 7.9) und kann mit
nicht unbeträchtlichen Nebenwirkungen verbunden sein – soviel zum Thema „Kräutlein“!
Recht häufig wird nach der Misteltherapie gefragt, zu der aus diesem Grunde auch viel geforscht worden ist. Ergebnis: Eine Misteltherapie
wird Sie nicht vom Krebs befreien, aber viele
Patienten, die sie machen oder gemacht haben,
berichten, dass sie sich durch die Therapie allgemein wohler fühlen.
“Alternative Therapien“, nach denen gelegentlich
noch gefragt wird, sind die „Breuß-Kur“ des
österreichischen Elektromonteurs und Heilpraktikers Rudolf Breuß (1899-1990) und die „ÖlEiweiß-Diät“ der Apothekerin und Chemikerin
Dr. Johanna Budwig (1908-2003). Es gibt, kurz
gesagt, keinen wissenschaftlich nachprüfbaren
Fall, in dem mit Hilfe dieser Therapien irgendjemand von irgendeiner Art von Krebs geheilt worden wäre.
„Ayurveda stellt ein interessantes, aber noch
weitgehend unerforschtes Gebiet dar, das je-
doch keine Alternative zur Schulmedizin darstellt, insbesondere nicht, wenn effektive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.“
(Zitat aus dem genannten Buch „Ratgeber unkonventionelle Krebstherapien“).
Auch sich vollmundig „Rebell gegen den Krebs“
zu nennen und teure „Alternativen zur Schulmedizin“ anzupreisen bietet keine Gewähr dafür,
dass der Krebs sich davon beeindrucken lässt.
Im Übrigen ist jeder Krebspatient zwangsläufig
ein „Rebell gegen den Krebs“.
Manchmal wird gefragt, ob es nicht reichen würde, die Prostata einfach auszuschaben und so
die Krebszellen zu entfernen. Um es gleich zu
sagen, es reicht nicht. Das Risiko eines Rezidivs
(Wiederauftretens der Erkrankung) ist sehr
hoch. Etwa 80 % der Tumorherde entwickeln
sich in den Außenbezirken der Prostata (darum
das Abtasten durch den Urologen als Maßnahme zur „Krebsfrüherkennung“ – es ist aber eher
eine Krebsspäterkennung).
Beim Ausschaben wird der Chirurg immer einen
mehr oder weniger breiten Randbezirk innerhalb
der Prostata übriglassen, um nicht versehentlich
die Kapsel zu durchstoßen. Gerade in diesem
Restgewebe können die Krebsherde aber stecken. Ferner ist das Risiko hoch, dass durch
den Eingriff in erheblicher Anzahl Krebszellen
aus ihrem Verband gelöst und in den Blutkreislauf geschwemmt werden, mit unvorhersagbaren Folgen.
Zu Fragen der Ernährung und zu Nahrungsergänzungsmitteln siehe Kapitel 19.
 Platz für Ihre Notizen
7.9 Chemotherapie
Sie werden von Krebserkrankungen wie Brustund Bauchspeicheldrüsenkrebs gehört haben,
die sofort mit einer Chemotherapie behandelt
werden, d. h. einer Behandlung mit aggressiven
117 Zytostatika = Zellgifte, die Krebs-, aber auch gesunde Medikamenten („Zytostatika“ = Zellgiften), die
Zellen zerstören und in der Chemotherapie eingesetzt meistens mit heftigen Nebenwirkungen verbunwerden.
77
Kapitel 7.9
den sind. Chemotherapien wirken zwar systemisch, wie die Hormonblockade, sind aber beim
Prostatakrebs allesamt keine Ersttherapien und
werden erst dann eingesetzt, wenn alle anderen
Therapien einschließlich der Hormonblockade
versagt haben und der Krebs auf eine hormonelle Behandlung nicht mehr anspricht. Solange
der Krebs dies aber tut, ist bei Vorliegen einer
systemischen Erkrankung, die mit Operation
und/oder Bestrahlung nicht zu heilen ist, die
Hormontherapie (eigentlich: Hormonentzugstherapie) die Therapie der Wahl.
Ich gehe im Kapitel 7.11 ausführlich auf Chemotherapien zur Behandlung des fortgeschrittenen
Prostatakarzinoms ein.
 Platz für Ihre Notizen
7.10 Wenn Sie sich nicht entscheiden
können – die PREFERE-Studie
•
•
•
•
die Prostatektomie,
die perkutane (äußere) Strahlentherapie,
die LDR-Brachytherapie (Seed-Implantation),
das Aktive Überwachen (Active Surveillance)
mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen,
bei der die Behandlung dann einsetzt, wenn
die Erkrankung fortschreitet.
Die überraschende Botschaft hierbei ist, dass
dieser Vergleich noch nie angestellt wurde, dass
also die Ärzte noch heute nicht zu sagen in der
Lage sind, welche Behandlung dem Patienten
die besten Aussichten dafür bieten, geheilt zu
werden. Alle heutigen Angaben der Ärzte, welche Therapie die besseren Ergebnisse erbringt,
sind Glaubensbekenntnisse, die nicht durch solide Studien gefestigt sind.
Förderer der PREFERE-Studie sind die Deutsche Krebshilfe sowie die gesetzlichen und die
privaten Krankenversicherungen.
An der PREFERE-Studie können Männer teilnehmen, die erst vor kurzer Zeit von der Diagnose erfahren haben, die noch nicht behandelt
sind und bei denen der Prostatakrebs noch nicht
weit fortgeschritten ist.
Es ist derzeit noch unklar, von welcher der in
Frage kommenden Behandlungsoptionen der
Patient unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und Komplikationen auf lange Sicht am
meisten profitiert. In der Vergangenheit gab es
zwar Studien, die die Ergebnisse einzelner Behandlungsmöglichkeiten untersucht haben, aber
noch nie wurden bisher alle vier Methoden in
einer randomisierten Studie miteinander verglichen. Die größte Unsicherheit besteht beim
Stellenwert der LDR-Brachytherapie, deren Kosten noch heute von den GKVn nicht übernommen werden. Laut dem jüngsten Beschluss des
Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA118 soll
dies auch bis zum Jahr 2030, dem Auslaufen
der PREFERE-Studie, so bleiben, so dass von
Patientenseite ein besonderes Interesse daran
bestehen sollte, hier für zukünftige Patienten
Klarheit zu schaffen.
Die vier möglichen Behandlungen werden je vier
annähernd gleich großen und in ihren Eigenschaften vergleichbaren Patientengruppen zugeteilt. Um sicherzustellen, dass jede Gruppe in
Wenn Ihr Krebs noch nicht weit fortgeschritten,
also allem Anschein nach noch lokal auf die
Prostata begrenzt ist (ein T2-Stadium aufweist),
dann sind für Sie die Prostatektomie und die
externe Bestrahlung annähernd gleichwertige
Optionen. Wenn weitere Voraussetzungen stimmen, wie ich sie in den entsprechenden Kapiteln
nannte, dann kommen auch die LDR-Brachytherapie und das Aktive Beobachten in Betracht.
Wenn Sie sich nicht recht entscheiden können,
und wenn Sie vielleicht sogar der Wissenschaft
und künftigen Prostatakrebs-Patienten einen
großen Dienst erweisen wollen, dann überlegen
Sie sich doch, ob Sie an der groß und auf einen
langen Zeitraum angelegte PREFERE-Studie
teilnehmen wollen.
Das Ziel der PREFERE-Studie ist es, mit größtmöglicher Zuverlässigkeit Daten zur Wirksam- 118 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das oberste
keit und Sicherheit für alle vier gemäß Leitlinie
Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Kranderzeit beim lokal begrenzten Prostatakarzinom
kenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Patiangewendeten Behandlungen zu gewinnen.
enten-Selbsthilfeorganisationen wie der BPS dürfen
Dies sind:
an den Beratungen teilnehmen, haben aber kein
Stimmrecht.
78
Kapitel 7.10
etwa gleich zusammengesetzt ist, was das
Lebensalter, die Erkrankungsstadien und mögliche weitere Erkrankungen der Patienten angeht,
erfolgt die Aufteilung in die unterschiedlichen
Behandlungsgruppen mit Hilfe eines Computerprogramms nach einem Zufallsprinzip („Randomisierung“). Diese zufällige Zuteilung der Behandlung zu den Patienten sorgt dafür, dass
auch unbekannte Einflussgrößen in jeder Behandlungsgruppe etwa gleich häufig sind.
Diese zufällige Zuteilung ist nur möglich, wenn
Patienten nach vorheriger intensiver Aufklärung
möglichst für alle vier Behandlungen offen sind.
Wenn Sie an der PREFERE-Studie teilnehmen
möchte, sollten Sie also jeder der vier in Frage
kommenden Behandlungsoptionen offen gegenüberstehen. Je mehr Männer für ihre eigene Behandlung alle vier Standardbehandlungen akzeptieren können, desto zuverlässiger kann man
am Ende der PREFERE-Studie eine Aussage
dazu machen, welche der vier derzeit üblichen
und empfohlenen Behandlungen auch tatsächlich auf lange Sicht die wirksamste und sicherste
ist.
Der Vorteil einer Teilnahme für Sie wäre, dass
vor der Aufnahme in die Studie die Einschlusskriterien dafür, dass es sich bei Ihnen wirklich
um einen Anfangskrebs handelt, scharf geprüft
werden (per Zweitbegutachtung durch einen erfahrenen Referenzpathologen). Die Behandlung
(eher: Begleitung) selbst wird an einem spezialisierten Studienzentrum durchgeführt, und Sie
erfahren eine genaue und gründlichere Nachbeobachtung („Verlaufskontrolle“) über 13 Jahre
hinweg, als „Otto Normal-Prostatakrebspatient“
sie bekommen würde. Außerdem leisten Sie
einen Beitrag dazu, dass künftige Generationen
Betroffener – also unter Umständen auch Ihre
Söhne und Enkel – eine solidere Grundlage für
ihre Therapie-Entscheidung vorfinden.
Aber auch, wenn Sie nicht für alle vier Behandlungsstrategien in gleicher Weise offen sind,
können Sie an der Studie teilnehmen. In diesem
Fall besteht die Möglichkeit, eine, maximal aber
zwei der vier angebotenen Behandlungsmöglichkeiten von vornherein abzulehnen. Die zufällige Zuteilung zu einer Behandlung erfolgt dann
auf der Grundlage der noch verbleibenden drei
oder zwei Behandlungsformen.
Wenn Sie jedoch ausschließlich eine bestimmte
Behandlung wünschen, können Sie an der
PREFERE-Studie nicht teilnehmen.
Ausführlichere Informationen zu klinischen Studien und zur PREFERE-Studie finden Sie in der
PREFERE-Patientenbroschüre:
http://www.prefere.de/fileadmin/user_upload/PD
F/PREFERE_Broschuere_PDF.pdf
Ein Aufklärungsvideo zur PREFERE-Studie finden Sie hier:
http://www.prefere.de/fuer-patienten/die-preferestudie/aufklaerungsmaterialien/zusatzvideo/
Zur Informationsseite der Deutschen Krebshilfe
zur PREFERE-Studie geht es hier:
http://www.prefere.de/fuer-patienten/die-preferestudie/,
zur Liste der teilnehmenden Studienzentren und
niedergelassenen Urologen hier:
http://www.prefere-zentrale.de/index.php?
page=16118
7.11 Die Behandlung von fortgeschrittenem
Prostatakrebs
Anmerkung des Verfassers zu diesem Kapitel:
Ich füge dieses Kapitel im Sommer des Jahres
2015 ein, und ich bin mir bewusst, dass es zu
Anfang wahrscheinlich noch lückenhaft ist und
dass es nicht alle Fragen zur Behandlung von
fortgeschrittenem Prostatakrebs beantwortet
und alle Möglichkeiten aufzählt.
Erst während ich an diesem Kapitel schrieb wurde mir klar, ein wie umfangreiches und komplexes Gebiet dies ist. Künftige Änderungen und/
oder Ergänzungen sind also wahrscheinlich.
7.11.1 Die Stadien des fortgeschrittenen
Prostatakrebses
Beim Prostatakrebs werden drei Stadien unterschieden, über die das „Staging“, die TNM-Einstufung, Auskunft gibt (siehe Kapitel 5.3):
Lokal begrenztes („lokalisiertes“) Stadium
Dies sind die klinischen (im Rahmen der Erstdiagnose) Stadien cT1aN0M0 bis cT2cN0M0.
Das Karzinom ist auf die Prostata begrenzt, es
wurden keine lokale Ausbreitung über die Prostata hinaus, kein Lymphknotenbefall und keine
Fernmetastasierung festgestellt.
Das im Anschluss an eine Prostatektomie festgestellte pathologische Stadium kann aber
79
Kapitel 7.11.1
anders lauten!
Dieses Zwischenstadium zwischen lokaler und
definitiv metastasierter, nicht mehr heilbarer Erkrankung wird von manchen (vor allem amerikanischen) Ärzte als „Oligometastasierung“ bezeichnet, nach dem grichischen Wort oligo (einige). Der US-amerikanische Hämatologe/ Onkologe Dr. Charles „Snuffy“ Myers, der selbst an
Prostatakrebs erkrankte und sich radikal behandeln ließ, hat darüber einmal einen Artikel
geschrieben, den Sie in Übersetzung hier nachlesen können:
Lokal fortgeschrittenes, nicht metastasiertes
Stadium
Dies sind die Tumorstadien T3N0M0 und
T4N0M0. Der Tumor hat die Prostatakapsel
durchbrochen und sich über die diese hinaus in
umliegendes Gewebe (T3a), in die Samenblasen (T3b), in Blutgefäße und sogar in andere
Nachbarstrukturen als die Samenblasen infiltriert (T4), z. B. den Harnblasenhals, den Harnblasenschließmuskel, den Enddarm und/oder
die Beckenwand. Befallene Lymphknoten oder http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Fernmetastasen wurden aber nicht festgestellt. Oligometastasiertes%20PCa.pdf
Regional metastasiertes Stadium
Dies sind die Tumorstadien T2N1M0 bis
T4N1M0. In diesem Stadium sind regionale
Lymphknoten vom Krebs befallen. Je mehr es
sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit auf
eine bereits bestehende Fernausbreitung und
desto geringer ist die Aussicht auf tatsächliche
Heilung.
Mit den aktuellen Verfahren der diagnostischen
Bildgebung, insbesondere der PSMA-PET/CT,
könnte es möglich sein, mehr fortgeschrittene
Erkrankungen als früher doch zu heilen, wenn
es gelingt, den Muttertumor und alle Metastasen
komplett aufzuspüren und radikal zu behandeln,
das heißt zu eliminieren, so wie es in dem oben
verlinkten Artikel beschrieben ist.
Fortgeschrittenes Stadium
Dies sind die Tumorstadien T2N0M1 bis
T4N1M1. Der Krebs hat bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) ausgebildet. In diesem
Stadium ist die Erkrankung grundsätzlich nicht
mehr heilbar in dem Sinne, dass sie restlos aus
dem Körper entfernt und damit eine vollständige
Befreiung von der Erkrankung herbeigeführt
werden könnte. Sie kann aber als chronische
Erkrankung behandelt, und dem Patienten kann
ein Weiterleben mit ihr über einen hoffentlich
langen Zeitraum ermöglicht werden.
Auch nach einer oder mehreren fehlgeschlagenen lokalen Therapien kann der Krebs weiter
fortschreiten und zum „fortgeschrittenem Prostatakrebs“ werden, er war dann höchstwahrscheinlich schon bei der Diagnose nicht mehr
lokal oder regional begrenzt.
7.11.3 Allgemeine Bemerkungen zum fortgeschrittenen Prostatakrebs
7.11.2 Die Oligometastasierung
Ein Lymphknotenbefall rangiert nicht unbedingt
bereits unter der Rubrik „fortgeschrittener, nicht
mehr heilbarer Prostatakrebs“. Sind nur wenige
Lymphknoten befallen, so kann durch deren
vollständige radikale Entfernung oder Zerstörung die Erkrankung unter Umständen noch
heilbar sein. Je mehr Lymphknoten befallen sind
und je aggressiver die Erkrankung ist, desto
geringer ist allerdings die Chance auf tatsächliche Heilung.
Die Fälle, bei denen bereits bei der Diagnose
die Erkrankung fortgeschritten ist, sind seit der
Einführung des PSA-Tests glücklicherweise
nicht mehr die Regel (sie machen noch etwa
10 % aus), aber diese Tatsache kann einen
davon Betroffene natürlich nicht trösten.
Es kommen nun andere, nämlich überwiegend
systemische, d. h. den gesamten Organismus
erfassende, Behandlungen zum Einsatz. Dies
schließt nicht aus, dass man zusätzlich durch
Operation oder Bestrahlung des Muttertumors in
der Prostata versucht, das Krebsvolumen zu
verringern („Debulking“) in der Hoffnung, dass
dies die weitere Ausbreitung des Krebses verlangsamt und die systemische Behandlung
effektiver macht.
Während die Behandlung von befallenen
Lymphknoten und Knochenmetastasen aufgrund ihres häufigen Auftretens beim Prostatakrebs Routine ist und in der Leitlinie behandelt
wird, schweigt sie sich bezüglich des Behandelns von Leber-, Lungen- und Hirnmetastasen
bisher aus.
Wer sehr gute englische Sprachkenntnisse hat,
der kann in diesem Videoclip erfahren, was es
heutzutage an Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten und Behandlungserfolgen gibt, wenn
man einen Arzt findet, der sich wirklich Mühe
80
Kapitel 7.11.3
macht, seinen Patienten zu helfen:
wird man als Erstes zu einer antihormonellen
Behandlung übergehen. In Kapitel 7.5 habe ich
https://www.youtube.com/watch?
ausführlich über sie geschrieben. Wie lange
v=NkqizmvqJPo#t=16
eine antihormonelle Behandlung wirkt, kann niemand seriös vorhersagen. Es können einige bis
7.11.4 Der „Fahrplan“ zur Behandlung von
etliche (ich will nicht von „viele“ sprechen) Jahre
fortgeschrittenem Prostatakrebs
vergehen, bis der PSA-Wert trotz eines Testosteronspiegels im Kastrationsbereich (≤0,2 ng/ml)
Bis vor wenigen Jahren lief die Behandlung von
wieder zu steigen beginnt. Der Krebs ist damit
fortgeschrittenem Prostatakrebs zeitlich meis„kastrationsresistent“ geworden, es zeigt sich
tens so ab:
ein „biochemisches Rezidiv“.
– Androgenentzugstherapie bis zur „Kastrations
resistenz“, d. h. bis diese Behandlung nicht
mehr wirkt, erkennbar am Steigen des PSAWertes unter der Behandlung („biochemisches
Rezidiv“),
– Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere®) bis
zur Wirkungslosigkeit,
– Palliation, das ist eine Behandlung, bei der
kein Heilungsversuch mehr unternommen
wird, sondern nur noch die Krankheitssymptome gelindert werden.
Mit den in den letzten Jahren hinzugekommenen
Behandlungsmöglichkeiten hat der Arzt jetzt
deutlich mehr „Pfeile im Köcher“. Der Behandlungspfad könnte jetzt so aussehen:
– kombinierte Androgenentzugs- und Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere®) gemäß
CHAARTED-Studie bis zur Kastrationsresistenz,
– Abirateron (Zytiga®),
– Enzalutamid (Xtandi®),
– Chemotherapie mit Cabazitaxel (Jevtana®),
– Peptid-vermittelte Radioligandentherapie,
– Palliation.
Bei einer geplanten Androgenentzugstherapie mit einem GnRH-Analogon ist bei Vorliegen von Knochenmetastasen unbedingt
einige Tage vorher mit der Einnahme von
Bicalutamid zu beginnen, damit es nicht
durch einen Flare-up- („Aufflamm-“) Effekt
zu einer Spinalstenose (Verengung des
Rückenmarkskanals bei Metastasierung in
Wirbelkörper) kommt!
Einige Ärzte haben bei manchen Patienten gute
Erfahrungen mit der sog. „alternierenden Androgenentzugstherapie“ gemacht. Dabei wird die
Therapie unterbrochen, während sie noch wirkt.
Nach einer Pausenzeit, über deren Dauer es
unter den Ärzten keine einheitliche Meinung
gibt, wird die Therapie wieder aufgenommen
und so fort. In den Pausenzeiten kann der Körper – und damit der Patient – sich vom Testosteronentzug etwas erholen. Studien haben
gezeigt, dass der Behandlungserfolg dem eines
permanenten Androgenentzugs entspricht.
Bis vor wenigen Jahren glaubte man, dass „kastrationsresistente“ Prostatakrebs-Zellen nicht
mehr auf Androgene als Nahrung angewiesen
sind. Inzwischen ist man schlauer. Die Zellen
können mindestens zwei Mechanismen entwickeln, um dem „Nahrungsentzug“ zu trotzen:
Dem ist hinzuzufügen, dass es über die optimale
Reihenfolge der Behandlungsmöglichkeiten
nach der Androgenentzugstherapie und bis zu
Palliation bisher keine gesicherten Erkenntnisse • sie vervielfachen an ihrer Oberfläche die Angibt. Hier kann der Arzt nur mehr oder weniger
zahl der Androgenrezeptoren und fischen daausprobieren, was bei einem gegebenen Patienmit auch noch die letzten Androgenmoleküle
ten anschlägt.
aus dem Blut, z. B. diejenigen, die von den
Die Reihenfolge, in der ich in den folgenden
Nebennieren produziert wurden, auf die die
Kapiteln näher auf diese Medikamente eingehe,
GnRH-Agonisten und -Antagonisten keine
braucht darum nicht der Reihenfolge ihres EinWirkung haben,
satzes in der Praxis zu entsprechen.
• noch listiger: sie beginnen, sich ihr Androgen
selbst zu synthetisieren.
7.11.5 Androgenentzugstherapien bei
fortgeschrittenem Prostatakrebs
Dieses Stadium heißt auf Englisch „castrationWenn lokale Therapien fehlgeschlagen sind, resistent prostate cancer“, abgekürzt CRPC.
Dieses Kürzel ist auch in der deutschen medi81
Kapitel 7.11.5
zinischen Literatur gebräuchlich. Sind dabei
Metastasen nachgewiesen, so handelt es sich
um „metastatic castration resistent prostate
cancer“, (metastasierten kastrationsresistenten
Prostatakrebs) abgekürzt mCRPC.
Bis vor Kurzem wurde jetzt regelmäßig eine
Chemotherapie mit dem Wirkstoff Docetaxel
(Taxotere®) eingeleitet, jetzt sind die schon vorstehend genannten Wirkstoffe Abirateronacetet
(Zytiga®) und Enzalutamid (Xtandi®) verfügbar
und für die Behandlung von CRPC zugelassen,
und zwar auch vor einer Chemotherapie (dies
war ursprünglich, bei der Zulassung dieser Wirkstoffe, nicht der Fall).
Und hier mehr zu diesen neuen Therapeutika:
Abirateronacetat (Handelsname: Zytiga®)
Abirateronacetat (kurz: Abirateron) verhindert,
dass Prostatakrebszellen dazu übergehen, die
ihnen durch den Einsatz von GnRH-Agonisten
oder -Antagonisten entzogenen Androgene
selbst herzustellen und dadurch kastrationsresistent zu werden. Dieser Mechanismus, mit
dem der Krebs den Androgenentzug überwindet
und kastrationsresistent wird, ist erst seit wenigen Jahren bekannt.
Abirateron hemmt darüberhinaus die Androgenproduktion der Nebennieren, die etwa 5 … 10 %
der körpereigenen Androgenproduktion ausmacht.
Abirateron wird immer in Kombination mit Prednison (zweimal 5 mg täglich) oder Prednisolon
(beide sind künstliche Glucocorticoide) verabreicht. Dies ist erforderlich, weil durch das Medikament auch die Produktion von Glucocorticoiden in den Nebennieren gehemmt wird, die nun
künstlich zugesetzt werden müssen. Durch die
zusätzliche Medikation sollen die Risiken von
hohem Blutdruck (Hypertonie), übermäßiger Ansammlung von Wasser im Körper (Flüssigkeitsretention) und von reduziertem Kaliumspiegel
(Hypokaliämie) im Blut vermindert werden.
Zytiga® wird in Form von Tabeletten verabreicht.
Wichtig: Vor der Einnahme von Zytiga® darf zwei
Stunden, und nach dessen Einnahme eine Stunde lang keine Nahrung aufgenommen werden!
Die häufigsten (≥ 5 %) Nebenwirkungen, über
die berichtet wurde, sind Gelenkschwellungen
oder -beschwerden, Hypokaliämie [ein zu niedriger Kaliumspiegel (<3,6 mmol/l) im Blutserum],
Flüssigkeitsansammlungen/Ödeme,
arterielle
Hypertonie (Bluthochdruck), Muskelschmerzen,
Hitzewellen, Durchfall, Harntraktsinfektionen,
Herzrhythmusstörungen, erhöhter und nächtli-
cher Harndrang, Verdauungsstörungen und Entzündungen der oberen Atemwege. Der Wirkstoff
kann Herz und Leber schädigen.
Abirateron weist eine partielle Kreuzresistenz
(teilweise gegenseitige negative Beeinflussung)
mit dem ebenfalls bei kastrationsresistentem
Prostatakrebs einsetzbaren Enzalutamid (siehe
dazu weiter unten) auf. Nach dem Einsatz von
Abirateron bis zur abnehmenden Wirksamkeit
und dem nachfolgenden Einsatz von Enzalutamid wirkt dieses nicht mehr so gut und so lange, als wenn es als erstes Medikament eingesetzt worden wäre, und umgekehrt.
Ganz wichtig: Während der Zeit der Behandlung mit Abirateron (sowie allen anderen hier
aufgeführten Therapeutika) dürfen keine Grapefruit und Grapefruitprodukte (z. B. Saft) eingenommen werden. Grapefruit kann sehr stark
mit Medikamenten wechselwirken und deren
Verstoffwechselung beeinträchtigen.
Zum Preis: Eine N2-Packung Zytiga® (120
Stück, ausreichend für einen Monat) kostet etwa
4.100,- € (anfangs 5.402,72 €!) (Stand Oktober
2014, Preisangabe ohne Gewähr), das sind rund
34 € pro Tablette. Bei einer Tagesdosis von vier
Tabletten kostet damit die Behandlung täglich
etwa 136,- €. Es sollte darum unbedingt vorab
die Kostenübernahme durch die Krankenkasse
sichergestellt werden.
Enzalutamid (Handelsname: Xtandi®)
Der Wirkstoff Enzalutamid (Handelsname:
Xtandi®, gesprochen „Ixtandi“) ist ein neuartiger
Androgenrezeptorenhemmer („Antiandrogen der
zweiten Generation“) mit (nach vorläufigen Erkenntnissen) gegenüber den aktuell zugelassenen und eingesetzten Antiandrogenen wie Flutamid und Bicalutamid ("Antiandrogene der ersten
Generation") deutlich höherer Wirksamkeit.
Nach derzeitigem Stand der Forschung und laut
Angabe des Herstellers entfaltet Enzalutamid
eine dreifache Wirkung gegen Prostatakrebs:
• Es hat eine höhere Affinität zu den Androgenrezeptoren als das bisher wirksamste Antiandrogen, Bicalutamid, und vermag dadurch
die Aufnahme von Androgenen in Körperzellen stärker zu blockieren als dieses,
• es hemmt besser als z. B. Bicalutamid den
Einbau (die „Translocation“) der Androgenmoleküle in den Zellkern,
• es blockiert das Binden der Androgenmoleküle an die DNA-Doppelhelix im Zellkern.
Bicalutamid hat diese Wirkung gar nicht.
82
Kapitel 7.11.5
Diese drei Aktivitäten zusammen bewirken den
programmierten Zelltod (die "Apoptose") der
Krebszellen.
Die folgenden potenziellen Nebenwirkungen
sind bei der Einnahme von Enzalutamid beobachtet worden:
Krämpfe bei 0,9 % der Patienten, die zuvor mit
Docetaxel (Taxotere®) behandelt worden waren
und bei 0,1 % ohne vorherige Chemotherapie.
Bei mehr als 10 % der mit Enzalutamid behandelten Patienten traten auf:
Asthenie (Kraftlosigkeit, Körperschwäche)/ Fatigue (Erschöpfung, Abgeschlagenheit, chronische Müdigkeit), Rückenschmerzen, verringerter
Appetit, Verstopfung, Gelenkschmerzen, Durchfall, Hitzewallungen, Infektionen der oberen
Atemwege, periphere Ödeme, Atembeschwerden, Schmerzen in Muskulatur und Skelett,
Gewichtsabnahme, Kopfschmerzen, Bluthochdruck, Benommenheit/Schwindel.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten:
Wird Enzalutamid gleichzeitig mit Warfarin verabreicht, so ist der INR-Wert (Thromboplastinzeit) Parameter zum Nachweis von exogenen
(= von außen verursachten) Störungen der Blutgerinnung) verstärkt zu kontrollieren.
Enzalutamid weist eine partielle Kreuzresistenz
(teilweise gegenseitige negative Beeinflussung)
mit dem zuvor beschriebenen Abirateron auf.
Nach dem Einsatz von Enzalutamid bis zur
abnehmenden Wirksamkeit und dem nachfolgenden Einsatz von Abirateron wirkt dieses nicht
mehr so gut und so lange, als wenn es als erstes Medikament eingesetzt worden wäre, und
umgekehrt.
Ganz wichtig: Während der Zeit der Behandlung mit Enzalutamid (sowie allen anderen hier
aufgeführten Therapeutika) dürfen keine Grapefruit und Grapefruitprodukte (z. B. Saft) eingenommen werden. Grapefruit kann sehr stark
mit Medikamenten wechselwirken und deren
Verstoffwechselung beeinträchtigen.
Zum Preis: Eine Packung mit 112 40-mg-Weichkapseln, ausreichend für 28 Tage, kostet etwa
4.060,- € (ursprünglich 4.614,47 €) (Stand Oktober 2014, Angabe ohne Gewähr).
Am 2. Dezember 2014 erweiterte die Europäische Arzneimittelagentur EMA die Zulassung für
Enzalutamid auch für Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakrebs ohne vorangegangene Chemotherapie, am 18. Juni 2015 fasste der
Gemeinsame Bundesausschuss G-BA den Beschluss, Enzalutamid aufgrund eines festgestellten „beträchtlichen Zusatznutzens“ als Erstthera-
pie zuzulassen. Ein Zusatznutzen im direkten
Vergleich zu Abirateron oder Docetaxel ist allerdings nicht belegt bzw. die Frage danach bleibt
unbeantwortet, da der Hersteller sie nicht als
zweckmäßige Vergleichstherapie auswählte.
Einen Wermutstropfen gibt es leider bei diesem
potenten Wirkstoff: Zehn bis fünfzehn Prozent
der Patienten sprechen auf eine Behandlung mit
Enzalutamid nicht an.
7.11.6 Chemotherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs
Der Einsatz von Zytostatika (Zellgiften) oder
Chemotherapeutika ist beim Prostatakrebs der
Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung
reserviert.
Grundsätzlich gilt für eine Chemotherapie dies:
Eine Chemotherapie geht man an, solange
der Patient noch stark und der Krebs noch
schwach ist, niemals umgekehrt!
Die Anzahl der Wirkstoffe, für die durch Studien
und durch die Praxis eine Wirkung beim Prostatakrebs nachgewiesen wurde, ist übersichtlich;
ich beschreibe diese im Folgenden.
Docetaxel (Handelsname: Taxotere®)
Docetaxel (Taxotere®) ist in Deutschland seit
2004 für die Behandlung von kastrationsresistentem Prostatakrebs zugelassen und war bis
vor Kurzem das einzige wirklich wirksame Medikament bei diesem Krankheitsbild, das aber
auch nicht bei jedem Patienten die gleiche Wirksamkeit aufweist. Leider wird es bisher häufig zu
spät eingesetzt, wenn der Krebs schon fortgeschritten und der Patient dadurch körperlich bereits zu sehr geschwächt ist.
Docetaxel ist ein Zellgift mit starken potenziellen
Nebenwirkungen, wie Verschlechterung der
Blutwerte, Haarausfall, Fieber, Übelkeit.
Über den Verabreichungsmodus herrscht unter
den Ärzten keine Einigkeit. In Deutschland wird
es von den meisten Ärzten entsprechend den
Vorgaben der Leitlinie hochdosiert [75 mg/m2
Körperoberfläche (KO)119] und alle drei Wochen
verabreicht. Andere – vor allem US-amerikanische – Ärzte verabreichen es dagegen deutlich
niedriger dosiert (25 mg/m2 KO) und dafür häufiger, nämlich einmal wöchentlich drei Wochen
119 Ein 1,80 m großer Mann hat eine Körperoberfläche
von etwa 2 m², ihm werden bei dieser Behandlung
also tatsächlich etwa 150 mg Wirkstoff verabreicht.
83
Kapitel 7.11.6
lang hintereinander, dann eine Woche Pause,
und das Ganze zwölf- bis sechzehnmal. Sie
geben für diesen Modus eine deutlich bessere
Verträglichkeit an. In manchen Quellen wird dieses Verabreichungsprotokoll als „metronomische Chemotherapie“ bezeichnet.
Als de-facto-Standard-Verabreichung gilt aber
derzeit in Deutschland der erstgenannte Verabreichungsmodus, nämlich Taxotere 75 mg/m2
dreiwöchentlich + 10 mg Prednison täglich (ein
künstliches Kortikoid) in Tablettenform.
Hier berichtet ein Patient ausführlich über seine
Erfahung mit der „metronomischen Chemotherapie“ mit Docetaxel:
*) progredient = fortschreitend
Was ein „guter Allgemeinzustand“ (Ärzte sprechen auch von „Behandlungsfähigkeit“) ist, ist
allerdings nicht definiert und unterliegt der Einschätzung des Arztes. Der Text im vorstehenden Kasten mag für Sie als Richtschnur dienen!
Dies ist noch wichtig für Sie und Ihren Arzt:
Docetaxel (wahrscheinlich auch das neuere
Cabazitaxel) soll nie zusammen mit einem Antiandrogen wie Bicalutamid verabreicht werden,
da diese Kombination die Leber sehr stark (zu
stark!) belasten kann.
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Juerg_Chemotherapie.pdf
Cabazitaxel (Handelsname: Jevtana®)
Dies ist ein neueres für die Behandlung von ProDies sagt die Leitlinie (Fassung von 2014) zur statakrebs in fortgeschrittenem Stadium zugeTherapie des androgenunabhängigen oder kas- lassenes Zytostatikum, ebenfalls auf der Basis
trationsresistenten Prostatakarzinoms unter der Taxane. Cabazitaxel ist ein Zytostatikum der
Anderem120:
„zweiten Linie“, das eingesetzt werden kann,
wenn Abirateron, Enzalutamid und eine ChemoPatienten mit kastrationsresistentem Prostata- therapie mit Docetaxel nicht mehr wirken.
karzinom sollen über folgende Inhalte aufge- Cabazitaxel ist chemisch mit Docetaxel eng verklärt werden:
wandt. Der Wirkstoff ist ein „Mikrotubuli-Inhibi• Eine Heilung kann nicht erreicht werden.
tor“121. Mikrotubuli sind dynamische Strukturen,
• Für die weitere Behandlung stehen verschie- die im Körper für die Entwicklung und Erhaltung
der Zellstruktur, den intrazellulären Transport
dene Optionen zur Verfügung.
• Bei Patienten mit symptomatischer progredi- und die Zellteilung verantwortlich sind.
enter*) Erkrankung unter medikamentöser Cabazitaxel hemmt also bestimmte Mikrotubuli.
Kastration sollten die therapeutischen Optio- Es wird halbsynthetisch aus einem Vorprodukt
nen und das therapeutische Vorgehen inter- hergestellt, das aus den Nadeln der Eibe gewonnen wird.
disziplinär beraten und festgelegt werden.
Die empfohlene Dosis von Cabazitaxel ist
• Folgende für eine Therapieentscheidung aus25 mg/m² Körperoberfläche (KO), verabreicht
schlaggebende Faktoren sollen bedacht werals einstündige intravenöse Infusion alle drei
den:
Wochen in Kombination mit täglicher oraler
• Symptomatik
Gabe von 10 mg Prednison oder Prednisolon
• Nebenwirkungen der Therapieoptionen
während der gesamten Behandlung. Cabazi• Patientenpräferenz
taxel sollte bei Patienten mit eingeschränkter
• Komorbidität, Lebenserwartung und Lebens- Leberfunktion nicht angewendet werden. Vermutlich gilt derselbe Warnhinweis bezüglich der
qualität
gleichzeitigen Gabe von Bicalutamid wie bei
• Progressionsdynamik
• Lokalisation von Metastasen und generelle Docetaxel (siehe vorstehenden Text im Kasten).
Die häufigsten potenziellen Nebenwirkungen
Tumorlast.
von Cabazitaxel sind Neutropenie [die häufigste
• Behandlungsfähigkeit für Chemotherapie ist
Form der Leukopenie, also der Abnahme der
keine eindeutig definierte Variable. Es fehlen
Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten)],
daher Grenzwerte, ab denen BehandlungsAnämie (Verminderung der Hämoglobin-Konfähigkeit gegeben bzw. nicht gegeben ist.
zentration, also der Anzahl der roten Blutkörper120 Die neue (2014) Fassung der Leitlinie spricht die Che- chen), Thrombozytopenie (Verminderung der
motherapie an zahlreichen Stellen an. Es würde den Anzahl der Thrombozyten), Durchfall, ErschöpRahmen des vorliegenden Textes sprengen, sie alle
zu zitieren.
121 “Inhibieren“ = verhindern, unterdrücken
84
Kapitel 7.11.6
fung, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Asthenie (Schwäche oder Kraftlosigkeit), Bauchschmerzen, Hämaturie (Vorhandensein von Blut
im Urin), Rückenschmerzen, Appetitlosigkeit,
periphere Neuropathie (Erkrankung des Nervensystems), Fieber, Atemnot, Geschmacksstörung, Husten, Gelenkschmerzen und Haarausfall.
Mein Urologe sagte mir, dass nach seiner Erfahrung (bei einem natürlich kleinen Patientenkollektiv) Cabazitaxel besser verträglich sei als
Docetaxel, insbesondere bezüglich MagenDarm-Beschwerden. Eine andere Quelle122 stellt
allerdings genau das Gegenteil fest:
„Schwere Nebenwirkungen sind unter Jevtana®
häufiger als unter Taxotere® – z. B. Durchfall,
Blutarmut und Neutropenie123. Hier sinkt die Zahl
weißer Abwehrzellen im Blut stark, so dass die
Anfälligkeit für Infektionen zunimmt. Insgesamt
treten schwere Nebenwirkungen bei 57 von 100
Männern auf.“
Die oben genannten potenziellen Nebenwirkungen sollten Sie nicht davon abhalten, eine Chemotherapie auf sich zu nehmen solange Aussicht darauf besteht, dass Sie sie gut verkraften
– je länger sie zuwarten, desto schlechter wird
diese Aussicht!
Viele der Nebenwirkungen lassen sich auch lindern. Gute Ratschläge dazu enthält dieser Artikel:
führen zu lassen. Für Onkologen und ihre Praxiskräfte ist eine Chemotherapie das tägliche
Brot, und sie wissen, worauf es ankommt und
was zu beachten ist.
Ferner haben Onkologen größere Freiheiten
beim Verschreiben von Medikamenten als Urologen.
Onkologen sind in ihren Praxen auch räumlich
besser als Urologen darauf eingerichtet, dass
ein Patient eine Stunde lang an einem Tropf
hängen muss. Beim Urologen belegen Sie dafür
eines seiner wenigen Behandlungszimmer, und
bei ihm oder seinen Praxiskräften kann der
Drang größer sein, Sie schnell wieder hinauszubefördern und darum die Infusionslösung
„etwas schneller“ durchlaufen zu lassen, was
Sie dann an den Nebenwirkungen bitter spüren
werden. Wohlgemerkt: Kann. Ich will hier keineswegs alle Urologen in einen Topf werfen,
aber ich bekomme im Rahmen meiner Beratungstätigkeit so einiges mit.
Es gibt auf der anderen Seite auch Urologen,
die den Patienten von sich aus zwecks Chemotherapie gleich zum Kollegen Onkologe schicken, weil ihnen bewusst ist, dass er dort besser
aufgehoben ist.
Der Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen e. V. (BNHO) bietet auf
seiner Web-Präsenz eine Suchfunktion zu onkologischen Praxen:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ http://www.bnho.de/arztsuche.html
Chemo-Nebenwirkungen_deu.pdf
Weitere Literatur zur Chemotherapie:
Welche Blutwerte unter einer Chemotherapie
überwacht werden sollten und welche Bedeu- Brad W. Guess, „Chemotherapie bei Prostatakrebs – wozu überhaupt?“:
tung sie haben, erfahren Sie hier:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Guess_Chemotherapie.pdf
Blutwerte%20unter%20ChT.pdf
Ob Ihr Arzt sich allerdings an dieser Liste orientiert, ist eine ganz andere Frage.
Für eine Chemotherapie sollten Sie sich einen
hierin erfahrenen Arzt suchen, der nicht erst an
Ihnen üben muss, wie man das macht. Manchmal ist es besser, die Therapie von einem Onkologen (und dessen erfahrenem Personal) statt
vom Urologen (und dessen möglicherweise
diesbezüglich unerfahrenem Personal) durch122 Zitat aus einem Rundbrief vom 4.11.2014 von Dr.
Frank Eichhorn, auf die Behandlung von Prostatakrebs spezialisierter Urologe in Bad Reichenhall.
123 Neutropenie = die häufigste Form der Abnahme der
Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten).
Jürg van W. Chemotherapie – ein Erfahrungsbericht:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Juerg_Chemotherapie.pdf
Eine besondere Form der Chemotherapie für
das ausschließliche Behandeln von Lebermetastasen bietet (anscheinend einzig) das Medias
Klinikum in Burghausen (Oberbayern) an:
Die Regionale Chemotherapie (RCT)
Bei ihr wird durch besondere Maßnahmen er-
85
Kapitel 7.11.6
reicht, dass der eingesetzte Wirkstoff nicht über
den Blutkreislauf im gesamten Körper verteilt
wird – mit den bekannten, teils heftigen Nebenwirkungen –, sondern im Wesentlichen auf das
befallene Organ bzw. die Metastasen konzentriert bleibt. Weitere Informationen zu diesem
interessanten Verfahren gibt es hier:
http://www.mediasklinikum.de/therapien/regionalechemotherapie.html
Vereinfachend gesagt besteht das in Burghausen angewendete Verfahren darin, dass das zu
behandelnde Organ vorübergehend vom körpereigenen Blutkreislauf abgekoppelt und an einen
externen Kreislauf angeschlossen wird, in dem
außer dem lebensnotwendigen Blut auch das
Zytostatikum enthalten ist.
Beim Prostatakrebs ist das Verfahren nicht als
Primär- (Erst-) Therapie anstelle von Operation
oder Bestrahlung gedacht, sondern zum Behandeln von Organen, in die hinein der Krebs metastasiert hat.
Nach Aussage auf der Web-Seite der Klinik gelten 80 % der Patienten, die zur Behandlung
kommen, als „austherapiert“, d. h. ihre behandelnden Ärzte können ihnen keine Therapie
mehr anbieten, die eine Aussicht auf Erfolg hätte. Diese Aussage bezieht sich auf alle behandelten Formen von Krebs, also nicht explizit auf
die Fälle von Prostatakrebs. Dieser wird aber
unter den Krebsformen („Krebsentitäten“) aufgeführt, die gut auf die Behandlung ansprechen.
Einschränkend muss ich Folgendes hinzufügen:
• Ich kenne persönlich keinen Patienten, der
sich mit der RCT hat behandeln lassen. Dies
bedeutet aber lediglich, dass ich aus eigener
Kenntnis zu individuellen Behandlungserfolgen nichts aussagen kann.
• Über die Behandlungskosten und die etwaige
Übernahme der Kosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen ist mir nichts
bekannt.
lungskosten für eine sog. „neue Behandlungsmethode“ übernehmen müssen, wenn der
Betroffene an einer „seltenen, lebensbedrohlichen Erkrankung“ leidet, für die es keine andere
Therapie gibt, und wenn für die beabsichtigte
Therapie „ernsthafte Hinweise auf einen nicht
ganz entfernt liegenden Heilungserfolg“ vorliegen. Weiteres zum „Nikolaus-Urteil“ kann z. B.
hier nachgelesen werden:
http://www.ohlsberg.de/index.php/de/blog/item/8
-nikolausurteil
Auf jeden Fall sollten Sie sich vor der Behandlung mit Ihrer KV in Verbindung setzen. Interessant könnte dabei die Kenntnis darüber sein,
welche instanzgerichtlichen Entscheidungen auf
der Grundlage des Nikolaus-Urteils bereits ergangen sind. Die Ruhr-Universität Bochum führt
dankenswerterweise darüber eine umfangreiche
Liste:
http://www.nikolausbeschluss.de/decisions/index/page:1
Achtung: Die Liste zieht sich über viele Seiten
hin!
Man mag fragen, warum, anders als beim eng
verwandten Brustkrebs der Frau, beim Prostatakrebs ein Zytostatikum wie Docetaxel oder
Cabazitaxel erst relativ spät eingesetzt wird statt
zu versuchen, den Krebs durch einen Angriff an
zwei Fronten (Hormonentzugs- plus Chemotherapie) in einem frühen Stadium komplett zu vernichten. Dies wurde – wohl zum Einen aus Kostengründen, aber auch weil niemand so richtig
wusste, was dabei herauskommt – so gut wie
nie praktiziert, zumindest nicht von Urologen.
Auf dem Kongress der American Society for
Clinical Oncology (ASCO)125 im Juni 2014 wurde
eine vielbeachtete Studie (CHAARTED) vorgestellt, in der bei Patienten mit metastasiertem
hormonsensitiven Prostatakarzinom eine einfache Androgenentzugs- mit einer kombinierten
Androgenentzugs- plus Chemotherapie126 verglichen wurde. Diese Studie wies erstmals einen
klaren Überlebensvorteil für eine gleichzeitig
durchgeführte Androgenentzugs- plus Chemotherapie nach, insbesondere bei Männern mit
hoher Metastasenlast.
Sollte es bezüglich des zweiten Punktes mit
Ihrer GKV Schwierigkeiten geben, deren Sachbearbeiter wahrscheinlich noch nie von diesem
Verfahren gehört hat, so könnte eventuell das
„Nikolaus-Urteil“124 zum Tragen kommen. Es besagt, kurz gefasst, dass die GKVn die Behand- 125 Die ASCO-Kongresse ziehen Urologen aus der ganzen Welt an, weil dort die neuesten Erkenntnisse auf
dem Gebiet der Urologie vorgetragen werden.
124 So genannt, weil es vom Bundesverfassungsgericht 126 sechs Zyklen à 75 mg/m² Docetaxel (Taxotere®), dreiam 6.12.2005 erlassen wurde.
wöchentlich verabreicht
86
Kapitel 7.11.6
Die CHAARTED-Studie ist eine für die betroffenen Männer extrem wichtige Studie, von der zu
hoffen ist, dass sie sich in den Kreisen der niedergelassenen deutschen Urologen schnell herumspricht. Einen Beitrag hierzu könnte die
gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises
Onkologie (AKO) und der Arbeitsgemeinschaft
urologische Onkologie (AUO) zur CHAARTEDStudie leisten, die hier nachzulesen ist – zum
eventuellen Ausdrucken und Vorlegen bei Ihrem
Urologen oder Onkologen und Ihrer Krankenversicherung:
http://www.klinikumbraunschweig.de/fileadmin/urologie/Publikation/
Stellungnahme_Chaarted.pdf
Die Stellungnahme kommt zu folgender
„Empfehlung für die Praxis
Basierend auf den Ergebnissen der ChaartedStudie kann Patienten mit einem hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinom mit hoher
Metastasenlast eine kombinierte Chemohormontherapie angeboten werden. Aufgrund der fehlenden Zulassung von Docetaxel für Patienten
mit einem hormonsensitiven Prostatakarzinom
stellt der Einsatz in dieser Indikation prinzipiell
einen „off-Label-Use“ dar, so dass im konkreten
Fall bei der zuständigen Krankenkasse vor Therapiebeginn mit Hinweis auf die Studie eine
Kostenübernahmeerklärung einzuholen ist. Die
formalen Voraussetzungen für den off-LabelUse nach § 2 Abs. 1a SGB V sind gegeben.“
Eine Zusammenfassung der CHAARTED-Studie
in Englisch gibt es hier:
http://www.klinikumbraunschweig.de/fileadmin/urologie/Publikation/
Stellungnahme_Chaarted.pdf
7.11.7 Die Peptid-vermittelte
Radioligandentherapie PRLT
In Kapitel 5.10.7 habe ich die neuartige Diagnostik PSMA-PET/CT beschrieben. Kombiniert
man den dort angesprochenen Tracer („Zellfähre“) mit einem stärker strahlenden (künstlich
hergestellten) Radionuklid („Radiopharmakon“),
wie z. B. dem Alpha-Strahler127 Actinium-225
(225Ac) oder den Beta-Strahlern Lutetium-177
(177Lu), Yttrium-90 (90Y) oder Jod-133 (133I), so
lässt sich hiermit eine direkte Bestrahlung und
damit Zerstörung der betreffenden Krebszellen
bewirken. In den meisten Kliniken, die bisher
überhaupt diese Therapie anbieten, wird 177Lu
verwendet.
Alphateilchen (= Heliumatomkerne) haben keine
große Reichweite und verlieren sehr schnell ihre
gesamte Energie, was aber bedeutet, dass sie
auf einer relativ kurzen Strecke ihre gesamte
Energie abgeben und im damit bestrahlten
Gewebe zu einer starken Ionisierung führen.
Alphastrahler werden darum bei großen Metastasen eingesetzt.
Beta-Strahlen (= Elektronen) haben eine größere Eindringtiefe als Alpha-Strahlen. Beta-Strahler eignen sich für kleine Weichteil- und Knochenmetastasen.
Gamma-Strahler spielen bei der Peptid-vermittelten Radioligandentherapie keine Rolle.
Für die Kombination von Therapie und Diagnostic wurde das Kunstwort „Theranostik“ (engl.:
„theranostics“) kreiert. Motto: „Behandelt wird,
was vorher sichtbar gemacht wurde“.
Die Therapie mit einem dieser Radiotherapeutika wird als „Peptid-vermittelte128 Radioligandentherapie“ (PRLT) bezeichnet.
Das jeweilige Radiopharmakon wird über eine
Armvene injiziert, die Injektionszeit beträgt etwa
15 Minuten. Die Behandlung erfolgt stationär in
mehreren Sitzungen.
Für die Therapie mit dem Alpha-Strahler 225Actinium wird von erheblichen bleibenden Nebenwirkungen (Zerstörung der Speicheldrüsen) berichtet. Tatsächlich gibt es aus bisher nicht geklärten Gründen auch in den Speichel- und den Tränendrüsen PSMA-Rezeptoren, was für eine
PSMA-Therapie nicht unproblematisch ist. Dies
gilt auch für einen ganz neuen Therapieansatz,
in dem ein Chemotherapeutikum (hier ein Bakteriengift) an den Tracer gekoppelt wird, das die
Krebszellen von innen zerstört129.
Es ist zu hoffen, dass die betreffenden Kliniken
mit der Zeit mehr Erfahrung darin bekommen,
Die Alpha-Strahlung besteht aus Helium-Atomkernen,
die Beta-Strahlung aus Elektronen, und die GammaStrahlung ist eine sehr harte, d. h. biologisch hochwirksame, elektromagnetische Strahlung (noch härter
als Röntgenstrahlung). Je nachdem, welche Strahlung
bei einem bestimmten Radionuklid überwiegt, unter127 Radioaktive Stoffe („Radionuklide“) sind instabil, d. h.
scheidet man daher bei diesen zwischen Alpha-, Betaihre Atome zerfallen („strahlen“) mit einer ganz beund Gamma-Strahlern.
stimmten, charakteristischen Geschwindigkeit und 128 Peptide sind eine Gruppe organischer Verbindungen.
geben dabei drei Arten Strahlung in unterschiedlicher 129 Hieran wird am Universitätsklinikum Freiburg gearbeiIntensität ab, Alpha-, Beta- und Gammastrahlung.
tet.
87
Kapitel 7.11.7
wie solchen Nebenwirkungen begegnet werden dentherapie (PRLT) mit 177Lu ist eine Option.
kann, sonst bleibt den Patienten nur die Wahl
zwischen den Nebenwirkungen der Erkrankung  Platz für Ihre Notizen
und denen der Therapie.
An dieser ganz neuen Therapie wird noch in
Studien gearbeitet, einige wenige Kliniken bieten
sie bereits an. Sie sind unter „Besonderes“ in
der Liste der Kliniken angegeben, die die PSMAPET/CT anbieten:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
PSMA-Kliniken.pdf
Derzeit werden zwei Schemata der Behandlung
mit dem Beta-Strahler 177Lutetium mit unterschiedlichen Strahlendosen erprobt, 4 GBq130
und 6 GBq, für die in einer Quelle Behandlungskosten von etwa 3.100 bzw. 3.600 Euro angegeben werden, die bis jetzt von den GKVn nicht
übernommen werden.
Die Zentralklinik Bad Berka (Thüringen), die
eine der Kliniken ist, die die PRLT anbieten, hat
zur Radioligandentherapie mit 177Lutetium eine
gute Patienteninformation ins Netz gestellt:
http://www.bnfpk.de/files/Strahlentherapie/2015_
05-Patienteninfo_Radioligandtherapie_Lutetium177_PSMA.pdf
Die PRLT eignet sich als vielleicht letzter Therapieversuch vor der Palliation für alle in diesem
Kapitel genannten Formen von Metastasierung.
In der aktuellen Fassung (2014) der Leitlinie und
der Patientenratgeber I und II wird die Peptidvermittelte Radioligandentherapie noch nicht
erwähnt.
7.11.8 Die Behandlung befallener
Lymphknoten
Befallene Lymphknoten („nodale Metastasen“)
scheinen auf Androgenentzug nur wenig anzusprechen, aber einen Versuch damit wird der
Arzt gleich nach der betreffenden Diagnose
meistens machen.
Wenn die befallenen Lymphknoten gut zugänglich sind, kommen immer eine operative Entfernung und/oder eine externe Bestrahlung in Betracht.
Später wird man vielleicht einen der neueren
Wirkstoffe Abirateron (Zytiga®) und Enzalutamid
(Xtandi®) einsetzen, noch später eine Chemotherapie. Auch die Peptid-vermittelte Radioligan130 Gigabequerel (109 Bequerel). 1 Bequerel = 1 Atomzerfall pro Sekunde
7.11.9 Die Behandlung von
Knochenmetastasen
Knochenmetastasen („ossäre Metastasen“) sind
beim Prostatakrebs die häufigsten Fernmetastasen. Nach der betreffenden Diagnose wird
man als erstes eine antihormonelle Behandlung
versuchen, solange diese wirkt und das Wachstum eindämmt oder im günstigsten Fall sogar
die Metastasen zum Schrumpfen bringt. Für die
Situation, dass die antihormonelle Behandlung
nicht mehr wirkt und man zu einer Folgetherapie
übergehen muss, gibt es die Aussage eines erfahrenen Arztes, dass nach seiner Erfahrung bei
ossären Metastasen eine Chemotherapie nicht
so gut wirkt wie eine Behandlung mit Enzalutamid (Xtandi®).
Für die Behandlung von Knochenmetastasen
und deren Nebenwirkungen wurden über die bereits weiter oben behandelten Wirkstoffe für allgemeine systemische Behandlungen hinaus
(Androgenentzug,
Abirateron,
Enzalutamid,
Peptid-vermittelte Radioligandentherapie) eine
Reihe von weiteren, spezifischen Wirkstoffen
entwickelt:
Bisphosphonate
Dies sind chemische Verbindungen, die die Knochensubstanz stärken und Knochenschmerzen
verringern sollen. Die beiden am häufigsten verwendeten Bisphosphonate sind Zometa® (Wirkstoff: Zoledronsäure) und Aredia® (Wirkstoff:
Pamidronsäure), wobei Zometa® das weitaus
potentere der beiden ist, das auch ganz überwiegend eingesetzt wird. Sie werden einmal
monatlich intravenös per Tropfinfusion verabreicht. Es gibt auch oral einzunehmende Bisphosphonate wie Fosamax® (Wirkstoff: Alendronsäure), deren Wirkung aber wesentlich
schwächer ist als die der beiden oben genannten Präparate.
Vor dem ersten Verabreichen insbesondere von
88
Kapitel 7.11.9
Zometa® sollte unbedingt zweierlei beachtet wer- http://www.prostatakrebsden:
bps.de/images/pdf/medizinisches/spezialkiniken
_und_aerzte/kiefernekrose-kliniken.pdf
1. Das Präparat sollte in mindestens 500, beseine Liste von Kliniken und Ärzen, die sich
ser 1.000 ml Flüssigkeit (im Allgemeinen phymit der Behandlung von „Bisphosphonatsiologische Kochsalzlösung) aufgelöst sein,
assoziierter Kiefernekrose“ auskennen.
und es sollte, zumindest bei den ersten zwei
bis drei Infusionen, über eine Zeitdauer von
45 bis 60 Minuten infusioniert werden statt Studien haben gezeigt, dass körperliche Betätiwie vom Hersteller empfohlen 15 Minuten, gung wie Treiben von Sport oder Fitnesstraining
sonst können sehr starke grippeartige eine gute Maßnahme zum Kräftigen der WiderNebenwirkungen auftreten, die erst nach zwei standsfähigkeit des Körpers und seines Immunbis drei Tagen abklingen. Bei nachfolgenden systems ist. Sie können damit aktiv gegen Ihren
Infusionen tritt dieser Effekt dann nicht mehr Krebs tätig werden, und Sie sollten die Chance
auf.
nutzen!
Eigentlich sollte es sich mittlerweile bis zum
letzten Urologen herumgesprochen haben, Denosumab
dass das Verabreichen von Zometa® heftige ist ein seit Mai 2010 in der EU und einigen weiNebenwirkungen verursachen kann, wenn teren europäischen Ländern zugelassener Wirknicht bestimmte Vorsichtsmaßnahmen getrof- stoff gegen Osteoporose bei männlichen und
fen werden. Es ist aber trotzdem ratsam, sich weiblichen Patienten. Denosumab hemmt spezivor Beginn der Behandlung zu erkundigen, fisch den RANK-Liganden. Dieser Botenstoff ist
ob der Arzt und vor allem das Praxispersonal essenziell für die Regulation der Osteoklasten,
mit dem Verabreichen von Bisphosphonaten die für den Knochenabbau verantwortlich sind.
Erfahrung hat und die vorstehend genannten Das Medikament Xgeva® enthält Denosumab in
Vorsichtsmaßnahmen beachtet, damit Sie einer Dosierung von 120 mg/1,7 ml), die Indikakeine unliebsame Überraschung der geschil- tion dafür lautet:
derten Art erleben.
"Knochenmetastasen solider Tumoren in Kombination mit einer antineoplastischen Standard2. Ein Zahnarzt sollte gründlich den Zahnstatus therapie."
untersuchen und gegebenenfalls erkennbar "Antineoplastische Standardtherapie" bedeutet
in naher Zukunft erforderliche Zahnextraktio- soviel wie "etablierte Therapie gegen die betrefnen jetzt vornehmen. Der Grund ist eine sehr fende Krebserkrankung", bei Männern also in
unangenehme potenzielle Nebenwirkung, die der Regel die Behandlung von Prostatakrebs.
aber glücklicherweise relativ selten auftritt, In der zulassungsrelevanten HALT-Studie (Horund wenn, dann erst nach längerem (länger mone Ablation Bone Loss Trial) wurde unterals etwa ein Jahr) Verabreichen des Mittels. sucht, wie sich die Knochendichte der LendenDas ist eine Kiefernekrose131 nach einer wirbelsäule unter Prolia®132 beziehungsweise
Zahnextraktion. Dabei löst sich der Kieferkno- unter Placebo im Vergleich zum Ausgangswert
chen auf und liegt frei. Wie so etwas ausse- veränderte. Eingeschlossen waren 1.468 Mänhen kann, ist hier zu betrachten:
ner, die aufgrund eines nicht metastasierten
Prostatakarzinoms eine Androgendeprivationshttp://www.prostatakrebse.de/informationen/g rafi therapie erhielten. Nach 36 Monaten hatten Patiken/Nekrose3688kl.jpg
enten, die mit Prolia® anstatt Placebo behandelt
worden waren, ein um 62 Prozent verringertes
Diese Komplikation ist nur schwer zu behan- Risiko für neue Wirbelkörperfrakturen, wobei die
deln, wenn sie erst einmal eingetreten ist.
Risikoreduktion bereits nach 12 Monaten signifiFalls es bei Ihnen zu einer Kiefernekrose kant war.
kommt, dann finden Sie hier
Die häufigsten unerwünschten Ereignisse unter
Prolia® waren Infekte der Harn- und der oberen
Atemwege, Ischialgien, Katarakte (Trübungen
der Augenlinse), Verstopfung, Hautausschläge
131 Nekrose = morphologische Veränderung einer Zelle
oder eines Gewebes, Tod einer Zelle oder eines Zell- 132 Prolia® enthält Denosumab in der halben Dosierung
verbandes, Gewebezerfall
wie Xgeva®.
89
Kapitel 7.11.9
und Gliederschmerzen. In den Studien zur postmenopausalen Osteoporose bei Frauen traten
schwerwiegende unerwünschte Ereignisse meist
als Hautinfektionen und dabei vorwiegend als
bakterielle Entzündungen des Unterhautgewebes in Erscheinung. Sie wurden unter Prolia®
häufiger als unter Placebo beobachtet (0,4 vs.
0,1 Prozent).
Denosumab scheint wie die Bisphosphonate das
Risiko von Kiefernekrosen aufzuweisen.
Xgeva® wird vierwöchentlich unter die Haut
(Oberschenkel, Oberarm oder Bauch) injiziert.
Empfohlene Begleitmedikation: Bei der Verabreichung von Xgeva® wird die zusätzliche orale
Gabe von mindestens 500 mg Kalzium und
400 IU Vitamin D pro Tag für alle Patienten
empfohlen, außer beim Vorliegen von Hyperkalzämie (erhöhter Kalziumspiegel im Blut). Die
Überwachung des Kalziumspiegels wird empfohlen.
Achtung: Die potenziellen Nebenwirkungen von
Xgeva®, sind nicht ohne. Ein Patient sollte sich
daher im Gespräch mit seinem Arzt sehr gut
überlegen, ob der erwartete Nutzen die möglicherweise in Kauf zu nehmenden Nebenwirkungen aufwiegt. Ist der Wirkstoff injiziert, muss der
Patient monatelang mit ihnen leben.
Absterben der Tumorzellen.
In einer Phase-II-Studie bekamen Patienten mit
einem hormonrefraktärem Prostatakarzinom
und schmerzhaften Knochenmetastasen Alpharadin (50 kBq/kg KG) oder ein Plazebo, 4x in
monatlichem Abstand. Die Nebenwirkungen
waren mild (Hämatotoxizität, Verstopfung).
Alpharadin führte zur Verlängerung der Zeit bis
zum PSA- und ALP-Progress134 sowie zur Verlängerung des Gesamtüberlebens.
Indikation für den Einsatz von Alpharadin ist das
Vorliegen von kastrationresistentem Prostatakrebs mit symptomatischen (d. h. Beschwerden
verursachenden) Knochenmetastasen, ohne bekannte Weichteilmetastasen.
Xofigo® wird ambulant innerhalb von etwa einer
Minute injiziert. Ein Behandlungszyklus umfasst
sechs Injektionen in einem zeitlichem Abstand
von jeweils vier Wochen. Die Behandlung kann
wiederholt werden. Sie beeinträchtigt weder die
Wirkung einer nachfolgenden Chemotherapie
noch vermindert oder erhöht sie deren Nebenwirkungen. Es wurde berichtet, dass die Behandlungskosten für einen Zyklus 41.478 Euro
betragen.
Da Alpharadin ein radioaktiver Stoff ist, erfordern seine Lagerung und ggf. Entsorgung besondere Maßnahmen. Es darf auch nur von Personen (Nuklearmedizinern) verabreicht werden,
die für den Umgang mit radioaktiven Arzneimitteln autorisiert sind, und dies nur in einem dafür
vorgesehenen klinischen Bereich. Diese Voraussetzungen sind nicht in jeder Klinik und jeder
Privatpraxis gegeben, so dass davon auszugehen ist, dass immer nur bestimmte Kliniken bzw.
Praxen in der Lage sein werden, Xofigo® zu applizieren.
Es ist empfehlenswert, vor Beginn der Behandlung mit Xofigo® bei der Krankenversicherung
einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen.
Die Anwendung von Alpharadin zur Behandlung
von Knochenmetastasen steht in direkter Konkurrenz zu der von Samarium-153 (siehe weiter
unten). Einer der wesentlichen Unterschiede
(neben dem Preis) ist die nukleare Eigenschaft
der beiden eingesetzten Isotope, Samarium-153
und Radium-223. Samarium-153 ist ein Betastrahler135 mit einer deutlich höheren Eindringtiefe in biologisches Material als der des Alphastrahlers Radium-223. Die Alphastrahlen von
Alpharadin (Radium-223-Dichlorid)
Der Wirkstoff Alpharadin (Handelsbezeichnung
Xofigo®) ist ein Alphastrahlung133 freisetzender
radiopharmazeutischer Wirkstoff zur Behandlung von Knochenmetastasen, der auf dem
Isotop Radium-223 basiert. Radium ist ein chemisches Element mit dem Symbol Ra, das zu
den Erdalkalimetallen gehört. Es tritt in sechs
Isotopen auf (223Ra bis 228Ra), die alle radioaktiv
sind und von denen die meisten – auch 223Ra –
in der Natur nur in Spuren vorkommen. 223Ra hat
eine Halbwertzeit von 11,4 Tagen.
Bei einem Alpha-Strahler senden zerfallende
Atomkerne einen Helium-4-Atomkern aus, der
aus zwei Protonen und zwei Neutronen besteht.
Das Radium-223-Dichlorid des Alpharadins
lagert sich aufgrund seiner Ähnlichkeit mit Kalzium im Knochen ein und gibt dort seine Energie
mit hohem linearen Energietransfer ab. Die
Reichweite der Alpha-Strahlung beträgt nach
Angabe des Herstellers Bayer Pharma AG weniger als 100 μm bzw. zwei bis zehn Zelldurchmesser. Ihre lokal fokussierte Wirkung führt
134 ALP-Progress = Anstieg des Spiegels der alkalischen
durch irreversible DNS-Doppelstrangbrüche zum
Phosphatase im Serum als Zeichen für ein Fortschreiten der Knochenmetastasierung.
133 Bei einem Alphastrahler senden die zerfallende Atom- 135 Bei einem Betastrahler senden die zerfallende Atomkerne Helium-4-Atomkerne aus.
kerne Elektronen aus.
90
Kapitel 7.11.9
Radium-223 weisen zudem eine höhere Energiedichte auf. Aus diesem Grunde wird für
Alpharadin neben einer besseren Strahlenwirksamkeit ein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil angegeben, weil Nachbargewebe
durch die geringere Eindringtiefe deutlich geringer beeinträchtigt werde.
Samarium-153
Samarium-153 ist ein radioaktives Isotop (Betastrahler) des Elements Samarium mit einer
Halbwertzeit von nur 46,3 Stunden. Es wird zur
Bekämpfung von Knochenmetastasen und auch
als Schmerztherapie beim Vorliegen von Knochenmetastasen eingesetzt und intravenös verabreicht. Es soll schnell wirkend, wenig toxisch
und gut verträglich sein.
Das therapeutisch eingesetzte Samarium-153
wird zur Schmerzlinderung bei osteoblastischen
Knochenmetastasen eingesetzt. Es ist an den
Trägerstoff Lexidronam gebunden, der bewirkt,
dass die Radioaktivität im Körper in die Knochenmetastasen gelangt. Beim Prostatakrebs
wird in den meisten Knochenmetastasen unreguliert neue Knochensubstanz aufgebaut, die
nicht die Festigkeit wie gesundes Knochengewebe aufweist. Solche anreichernden Metastasen werden als „Osteoblasten“ bezeichnet. Zu
ihrer Bildung verwendet der Körper Bausteine
wie Kalzium und Phosphat136.
Lexidronam hat eine ähnliche Struktur wie Phosphat, so dass es in den Knochenmetastasen angereichert wird. Damit werden Knochenmetastasen durch das an das Lexidronam gekoppelte
Samarium-153 gezielt bestrahlt.
Samarium-153-Lexidronam wird in eine Armvene injiziert. Der Großteil der Substanz wird
schnell in die Knochenmetastasen eingebaut,
der Rest wird innerhalb weniger Stunden über
die Nieren ausgeschieden. Zur Unterstützung
der Ausscheidung sollte der Patient deshalb vor
und nach der Behandlung viel trinken.
Besonders gut geeignet für das Bestrahlen von
Knochenmetastasen scheint das CyberKnife®Verfahren (siehe hierzu in Kapitel 7.2.1) zu sein,
wie aus einer Pressemitteilung des Europäische
CyberKnife-Zentrums in München-Großhadern
hervorgeht:
http://www.cyberknife.net/fileadmin/user_upload/Pressemeldung
en/Cyberknife-Knochenmetastasen-V1-11.pdf
Es sollten nicht zu viele Metastasen sein, und
sie sollten nicht größer sein als drei bis vier
Zentimeter.
Operatives Entfernen von Knochenmetastasen
Verschiedentlich wird auch praktiziert, entsprechend gut zugängliche Knochenmetastasen
chirurgisch zu behandeln, d. h. praktisch durch
Herausschälen der Metastase plus einem
Sicherheitsrand aus dem Knochen.
 Platz für Ihre Notizen
7.11.10 Die Behandlung von
Lebermetastasen
Lebermetastasen sind etwas Anderes als Leberkrebs. Während Leberkrebs aus entartetem
Lebergewebe entsteht, sind Lebermetastasen
Tochtergeschwülste einer anderen Tumorentität,
hier also einem Prostatakarzinom.
Externe Bestrahlung von KnochenmetastaNach den Lymphknoten und den Knochen liegt
sen
die Leber mit ca. 10 % der Fälle an dritter Stelle
Knochenmetastasen können ggf. auch extern der Lokationen, in Prostatakrebs metastasiert.
bestrahlt werden, allerdings besteht hierbei die Lebermetastasen sprechen kaum auf hormonelGefahr, dass das blutbildende Knochenmark ge- le137, besser auf Chemotherapien an. Vor allem
schädigt wird, so dass damit vorsichtig zu Wer137 Gemäß einem Hinweis, den ich auf dieser Seite fand:
ke gegangen werden muss.
136 Gegenteiliges Verhalten zeigen die Osteoklasten,
auch Osteolyten genannt, bei denen Knochensubstanz abgebaut wird. Osteoklasten sind beim Prostatakrebs die seltenere Form von Knochenmetastasen.
91
http://www.cancernetwork.com/oncologyjournal/visceral-metastases-prostate-cancertreatment-die-hard-tough-neighborhoods-evil-humors,
sprechen Lebermetastasen am ehesten noch auf
Zweitlinien-Antiandrogene an, das wäre derzeit Enzalutamid (Xtandi®).
Kapitel 7.11.10
sollten sie frühzeitig behandelt werden.
Von einem Chemotherapeutikum wird allerdings
von einigen, hauptsächlich amerikanischen, Ärzten eine Wirkung bei Lebermetastasen angegeben:
Carboplatin
Dies ist ein Zytostatikum, in dessen Molekül ein
Platinatom eingebaut ist und das die DNA der
damit behandelten Zellen funktionsunfähig
macht. Wie alle Zytostatika wirkt Carboplatin
nicht nur auf Krebs- sondern auch auf gesunde
Zellen.
Carboplatin besitzt keine Zulassung für die Behandlung von Prostatakrebs, sein Einsatz bei
dieser Indikation fällt also unter „Off-label-use“,
also außerhalb der Zulassung auf Initiative des
Arztes. Der Einsatz kann aber gemäß dem vorgenannten Nikolaus-Urteil vertretbar sein.
Da wohl nur wenige Urologen Erfahrung mit der
Verwendung von Carboplatin besitzen, sollte die
Behandlung damit besser einem Onkologen
überlassen werden, der diesen Wirkstoff bei
anderen Tumorentitäten wie zum Beipiel beim
dem Prostatakrebs eng verwandten Brustkrebs
einsetzt.
über einen Leistenkatheter Millionen winziger
radioaktiver Mikrokügelchen in die Leberarterie
ein. Die Mikrokugeln wandern auf diese Weise
direkt zum tumorösen Gewebe, wo die Bestrahlung der bösartigen Zellen ganz gezielt erfolgt.
Die Mikrokügelchen enthalten Yttrium-90, ein
radioaktives Isotop, das Betastrahlung abgibt.
Diese Strahlung reicht im menschlichen Gewebe
über eine Entfernung von zwei bis elf Millimetern. Bei der SIRT kann somit eine höhere
und effektivere Strahlendosis direkt gegen die
Krebszellen gerichtet werden als bei der Strahlentherapie von außen.
Verschiedene klinische Studien zeigen, dass mit
Hilfe der SIRT Tumoren in der Leber stark verkleinert werden können. Viele Tumoren
schrumpfen so weit, dass es Ärzten möglich ist,
sie später operativ zu entfernen. In Einzelfällen
wird das bösartige Gewebe sogar komplett zerstört. Selbst für Patienten, die nicht mehr auf
eine Chemotherapie ansprechen, können sich in
Folge der SIRT die Lebensqualität verbessern
und die Lebenserwartung erhöhen.“
Eine Suchfunktion des Herstellers zu Kliniken
und Praxen, die die SIRT anbieten, finden Sie
hier:
Für die spezifische Behandlung von Lebermeta- http://www.leberkrebstherapie.org/patients/sirtstasen stehen mehrere weitere Verfahren zur zentren
Verfügung:
Die Regionale Chemotherapie (RCT)
Die Selektive Interne Radiotherapie“ (SIRT)
Diese besondere Form der Chemotherapie bieDies ist eine neuartige, innovative Behandlungs- tet (anscheinend einzig) das Medias Klinikum in
option für Lebermetastasen. Die nachstehenden Burghausen (Oberbayern) an. Bei der RegionaInformationen dazu habe ich der Web-Seite
len Chemotherapie wird durch besondere Maßnahmen erreicht, dass der eingesetzte zytotoxihttp://www.leberkrebstherapie.org/
sche Wirkstoff nicht über den Blutkreislauf im
gesamten Körper verteilt wird – mit den bekannentnommen:
ten, teils heftigen Nebenwirkungen –, sondern
im Wesentlichen auf das befallene Organ bzw.
“Die Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) ist die Metastasen konzentriert bleibt.
eine Strahlentherapie zur Behandlung von Krebs Vereinfachend gesagt besteht das Verfahren
in der Leber. Anders als bei der Bestrahlung des darin, dass das zu behandelnde Organ vorüberKörpers von außen werden bei der SIRT gesun- gehend vom körpereigenen Blutkreislauf abgede Zellen weitestgehend geschont und gezielt koppelt und an einen externen Kreislauf angedas erkrankte Gewebe bestrahlt.
schlossen wird, in dem außer dem lebensnotGesundes Lebergewebe erhält sein Blut vor wendigen Blut auch das Zytostatikum enthalten
allem über die Pfortader (Vena portae) und in ist.
viel geringerem Maße über die Leberarterie Beim Prostatakrebs ist das Verfahren nicht als
(Arteria hepatica). Die Leberarterie ist jedoch die Primär- (Erst-) Therapie anstelle von Operation
Hauptblutzufuhr für Tumoren in der Leber. Die oder Bestrahlung gedacht, sondern zum BehanSIRT macht sich genau diesen Unterschied in deln von Organen, in die hinein der Krebs metader Blutversorgung zu Nutze: Bei der Selektiven stasiert hat.
Internen Radiotherapie bringt das Ärzteteam Nach Aussage auf der Web-Seite der Klinik gel92
Kapitel 7.11.10
ten 80 % der Patienten, die zur Behandlung
kommen, als „austherapiert“, d. h. ihre behandelnden Ärzte können ihnen keine Therapie
mehr anbieten, die eine Aussicht auf Erfolg hätte. Diese Aussage bezieht sich auf alle behandelten Formen von Krebs, also nicht explizit auf
die Fälle von Prostatakrebs. Dieser wird aber
unter den Krebsformen („Krebsentitäten“) aufgeführt, die gut auf die Behandlung ansprechen.
Einschränkend muss ich Folgendes hinzufügen:
stasen Tochtergeschwülste einer anderen Tumorentität, hier also einem Prostatakarzinom.
Lungenmetastasen kommen beim Prostatakrebs
in etwa 9 % der Fälle vor.
Über das Ansprechen von Lungenmetastasen
auf systemische (Antiandrogen-, Chemo-) Therapien ist mir nichts bekannt, auch nicht über
das Ansprechen auf moderne Wirkstoffe wie
Abirateron (Zytiga®) oder Enzalutamid (Xtandi®).
Es scheint, dass man in erster Linie versucht,
Lungenmetastasen chirurgisch zu entfernen.
• Ich kenne persönlich keinen Patienten, der Der Eingriff kann durch eine externe Bestrahsich mit der RCT hat behandeln lassen. Dies lung ergänzt werden.
bedeutet aber lediglich, dass ich aus eigener
Kenntnis zu individuellen Behandlungserfol-  Platz für Ihre Notizen
gen nichts aussagen kann.
• Über die Behandlungskosten und die etwaige
Übernahme der Kosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen ist mir nichts
bekannt.
Weitere Informationen zur Regionalen Chemotherapie gibt es hier:
http://www.mediasklinikum.de/therapien/regionalechemotherapie.html
7.11.12 Die Behandlung von Hirnmetastasen
Bestrahlung
Auch Bestrahlung ist eine Möglichkeit, Leber
metastasen zu behandeln. Am ehesten kommt
auch hier wohl das CyberKnife®-Verfahren
(siehe in Kapitel 7.2.1) in Betracht.
Operation
Über chirurgisches Vorgehen bei Lebermetastasen ist mir nichts bekannt.
 Platz für Ihre Notizen
Hirnmetastasen sind etwas Anderes als Hirntumoren wie das Glioblastom. Während Hirntumoren aus entartetem Hirngewebe entstehen, sind
Hirnmetastasen Tochtergeschwülste einer anderen Tumorentität, hier also einem Prostatakarzinom.
Hirntumoren sind beim Prostatakarzinom selten
und kommen in etwa 3 % der Fälle vor. Wie es
einem Prostatakarzinom gelingt ins Gehirn zu
metastasieren, ist weitgehend unklar.
Den folgenden Text habe ich einer informativen
Seite138 des Krebsinformationsdienstes entnommen:
„Das Gehirn ist im Organismus vergleichsweise
abgeschottet, trotz der guten Blutversorgung.
Die so genannte Blut-Hirn-Schranke wirkt als
Schutz vor Krankheitserregern oder giftigen
Stoffwechselprodukten. Diese Barrierefunktion
hat jedoch auch ihren Preis: Dringen Krebszellen erst einmal in das zentrale Nervensystem
vor, werden sie durch die Blut-Hirn-Schranke
bis zu einem gewissen Grad vor Tumormedika7.11.11 Die Behandlung von
menten geschützt. Noch vor wenigen Jahren
Lungenmetastasen
ging man deshalb davon aus, dass eine CheLungenmetastasen sind etwas Anderes als Lun- motherapie bei Hirnmetastasen nur bedingt
genkrebs. Während Lungenkrebs aus entartetem Lungengewebe entsteht, sind Lungenmeta- 138 https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/me
tastasen/hirnmetastasen.php#inhalt2
93
Kapitel 7.11.12
sinnvoll sei. Heute wissen Krebsmediziner,
dass moderne Zytostatika dieses Hindernis
durchaus überwinden und auch im Gehirn
Krebszellen angreifen können.“
Ob die beim Prostatakrebs üblichen Chemotherapeutika wie Docetaxel (Taxotere®) und Cabazitaxel (Jevtana®) diese Fähigkeit besitzen, geht
aus obigem Text nicht hervor und ist mir bisher
nicht bekannt, auch nicht, ob Hirnmetastasen
auf Hormonmanipulationen mit GnRH-Analoga
oder -Antagonisten, Antiandrogene sowie Abirateron (Zytiga®) oder Enzalutamid (Xtandi®) ansprechen.
Es muss klar sein, dass die Prognose beim Vorliegen von Hirnmetastasen sehr schlecht ist. Je
nach Einzelfall wird man zusätzlich zu einer systemischen vielleicht eine chirurgische und/oder
strahlentherapeutische Behandlung versuchen.
 Platz für Ihre Notizen
Berufsbezeichnung lautet „Hämatologen/Onkologen“). Das Gegenargument lautet, dass der
Prostatakrebs traditionell chirurgisch behandelt
wird und dass die entsprechende medizinische
Ausbildung nun einmal die Urologen hätten,
nicht die Onkologen. Natürlich geht es auch um
das das Verteilen eines finanziellen Kuchens.
Wie dem auch sei, Ihre erste Anlaufstelle bei
Problemen mit der Prostata ist ein Urologe, und
ein solcher war es wohl auch, der bei Ihnen die
Biopsie vornahm und Ihnen mehr oder weniger
einfühlsam das Ergebnis mitteilte.
Wenn der Urologe allerdings mit seinem Latein
am Ende ist und nicht mehr weiter weiß, der
Patient für ihn also „austherapiert“ ist, dann
schickt er ihn gern zum Kollegen Onkologen –
vielleicht fällt dem ja noch etwas ein. Allerdings
sind manche Onkologen über das Behandeln
von Prostatakrebs nur unzureichend informiert,
weil sie ja solche Patienten selten zu sehen
bekommen, und verweisen sie wieder an die
Urologie. Andererseits gibt es aber auch Onkologen, die sich mit den nichtinvasiven Behandlungsmöglichkeiten von Prostatakrebs sehr gut
auskennen und bisweilen erstaunliche Behandlungsergebnisse erzielen. Siehe auch meine
Hinweise in Kapitel 7.9 zur Chemotherapie.
Über diese Webseite
http://www.bnho.de/arztsuche.html
8 Nebenwirkungen aller Art
In den Kapiteln zu den unterschiedlichen Therapieoptionen wurde bereits auf die jeweiligen potenziellen Nebenwirkungen hingewiesen. Eine
Sammlung von Berichten und Ratschlägen zu
den diversen Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit der Behandlung von Prostatakrebs
auftreten können, finden Sie im Forumextrakt:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/html
/texte.html#nw.
9 Arztsuche
In Deutschland – wie in den meisten Ländern –
ist die Behandlung von Prostatakrebs den Fachärzten für Urologie zugewiesen. Man könnte
argumentieren, dass für eine bösartige Tumorerkrankung doch eigentlich die Fachärzte für
diese Art der Erkrankungen zuständig sein
müssten, das wären die Onkologen (die korrekte
des Berufsverbandes der Niedergelassenen
Hämatologen und Onkologen in Deutschland
e. V. können Sie einen Hämatologen/Onkologen
in Ihrer Nähe suchen.
Das Behandeln von Prostatakrebs ist übrigens
keineswegs die Hauptbeschäftigung der Urologen, sie behandeln schließlich z. B. auch
Nieren- und Blasenerkrankungen. Mein Urologe
erwähnte einmal, dass Prostatakrebs bei ihm
etwa 16 % der Behandlungen ausmacht.
Es gibt in Deutschland etwa 4.000 niedergelassene Urologen, die Anzahl der Onkologen ist mir
nicht bekannt. Es ist keinesfalls eine schlechte
Idee, sich bei der nächstgelegenen Selbsthilfegruppe des BPS zu erkundigen, welcher Urologe und Hämatologe/Onkologe in der Region
empfehlenswert ist, und welchen man besser
meiden sollte.
Auf Ranking-Listen, wie sie immer wieder einmal
in der Presse auftauchen, gebe ich persönlich
überhaupt nichts. Ihre Entstehung ist mir zu undurchsichtig.
94
Kapitel 10
10 Kliniksuche
wenn Sie sich in einer Privatklinik behandeln
lassen möchten. Sie können davon ausgehen,
dass deren Sätze deutlich höher sind als diejenigen, die von den Gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet werden. Erkundigen Sie sich
vorher, was die Sache kosten wird, und fragen
Sie Ihre GKV, ob diese Kosten übernommen
werden, damit Sie hinterher keine böse Überraschung erleben!
Ein ganz anderer Aspekt für die Wahl einer Klinik, der selten bedacht wird, ist die Frage, wie
es dort mit dem Einhalten der einschlägigen
Hygienevorschriften gehalten wird. Immer wieder wird in den Medien berichtet, dass es in
einer Klinik zu einer Häufung von Fällen mit
„Krankenhauskeimen“139 gekommen ist, insbesondere mit Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus- (MRSA-) Stämmen. Besonders gefährdet sind dabei Personen, die mit Nutztieren
Kontakt haben, weil letztere aufgrund des massiven Einsatzes von Antibiotika in der Tierhaltung wahre Brutstätten für multiresistente Keime
sind.
Während das Bundesgesundheitsministerium
7.500 bis 15.000 Fälle jährlich nennt, geht man
in der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene von 30.000 bis 40.000 Fällen aus. Laut
Wikipedia wiederum infizieren sich in Deutschland jährlich sogar etwa 50.000 Klinikpatienten
mit MRSA. Wieviele es auch tatsächlich sind –
alle diese Infektionen sind lebensbedrohlich!
Es ist bekannt, dass manche deutschen Kliniken
im Vergleich zu Kliniken in manchen Nachbarländern, z. B. den Niederlanden, auf diesem
Feld definitiv Nachholbedarf haben und dass in
manchen deutschen Kliniken an dieser Stelle
fahrlässig gespart wird. Fairerweise muss aber
auch gesagt werden, dass die deutschen Krankenversicherungen die für ein routinemäßiges
Eingangsscreening anfallenden Mehrkosten bisher nicht erstatten wollen, was die Motivation
der Kliniken, mehr zu tun als derzeit, nicht unbedingt beflügelt.
Leider kann ich Ihnen nicht sagen, wie Sie herausfinden können, ob in einer bestimmten Klinik
die hygienischen Zustände tadellos sind. Sie
Auf den Internetpräsenzen der KISP und des
BPS („Texte“  “Kliniken und Spezialärzte“ bzw.
„Medizinisches“  Kliniken und Spezialärzte“)
finden Sie Listen von Kliniken, die Behand
lungen wie da-Vinci-RP, IMRT, HIFU, Kryotherapie und andere anbieten. Einige dieser Listen
sind selbsterstellt, andere Links enthalten Verweise auf Listen, die von den betreffenden Herstellern geführt und online angeboten werden.
Es ist vom Goodwill der Hersteller der betreffenden Gerätschaften abhängig, ob diese Listen
auf dem aktuellen Stand sind, aber die meisten
sind es wohl.
Seit einigen Jahren lassen sich Kliniken, die etwas auf sich halten, als Prostatazentren bzw.
Prostatakarzinomzentren zertifizieren. Dafür
müssen sie den Nachweis erbringen, bestimmte
Qualitätskriterien einzuhalten und eine Mindestanzahl jährlicher Prostatektomien nachweisen,
die allerdings mit ≥50 recht niedrig angesetzt ist.
Ferner sind die Zentren verpflichtet, mit einer
Prostatakrebs-Selbsthilfegruppe zusammenzuarbeiten.
In diesen Zentren soll eine fachrichtungsübergreifende („interdisziplinäre“) Beratung der Patienten stattfinden, d. h. dass im Idealfall ein Urologe und ein Radiotherapeut ihre Meinung zur
optimalen Behandlung des individuellen Patienten abgeben.
Ein guter Gedanke ist es, sich bei den Selbsthilfegruppen der Umgebung (nicht nur bei
einer!) zu erkundigen, welche Erfahrungen mit
den regionalen Kliniken bzw. Zentren vorliegen
und welche Kliniken sie empfehlen könnten50.
Ein häufig weniger guter Gedanke ist es dagegen, auf die Künste eines Belegarztes zu vertrauen, der gelegentlich in einem Krankenhaus
eine Prostatektomie durchführt. Wir wir aus den
Selbsthilfegruppen wissen, sind die Behandlungsergebnisse häufig, milde ausgedrückt, suboptimal.
Gehen Sie nicht davon aus, dass man gerätemäßig in jeder Klinik auf dem neuesten Stand
der Technik ist (dies gilt insbesondere für radiologische Kliniken). Man wird das anpreisen, was
man (ggf. bereits seit längerer Zeit) hat und was 139 Tatsächlich handelt es sich in der überwiegenden Anzahl solcher Fälle um Keime, die bereits außerhalb der
sich erst amortisieren muss, bevor man daran
Klinik die Haut oder die Schleimhäute (z. B. der Nase
denken kann, sich etwas Neues zuzulegen.
oder der oberen Atemwege) des Patienten besiedelt
Zu einem guten Operateur sollte Ihnen kein
hatten, dann z. B. durch einen operativen Eingriff in
das Körperinnere gelangen und sich dort explosionsWeg zu weit sein, denn – man kann es gar nicht
artig ausbreiten konnten. Sie können aber auch aufoft genug betonen – Sie sind es, der bis zu seigrund unzureichender Hygienemaßnahmen innerhalb
nem Lebensende mit dem Ergebnis leben muss!
der Klinik durch das Klinikpersonal von einem PatienBesonders umsichtig sollten Sie allerdings sein,
ten auf andere Patienten übertragen werden.
95
Kapitel 10
können sich erkundigen, ob es dort eine haupttraktion. Dabei löst sich der Kieferknochen
amtliche Hygienefachkraft gibt – daran sparen
auf und liegt frei. Wie so etwas aussehen
Kliniken gern. Sie könnten aber auch Ihren
kann, ist hier zu betrachten:
Hausarzt oder die Leiter der umliegenden
Selbsthilfegruppen fragen, ob denen bezüglich http://www.prostatakrebse.de/informationen/g rafi
der Handhabung der Hygiene in der ins Auge ken/Nekrose3688kl.jpg
gefassten Klinik etwas bekannt ist.
Diese Komplikation ist nur sehr schwer zu
behandeln, wenn sie erst einmal eingetreten
 Platz für Ihre Notizen
ist.
2. Das Präparat sollte in mindestens 500, besser 1.000 ml Flüssigkeit (im Allgemeinen physiologische Kochsalzlösung) aufgelöst sein,
und es sollte, zumindest bei den ersten zwei
bis drei Infusionen, über eine Zeitdauer von
45 bis 60 Minuten infusioniert werden (statt
wie vom Hersteller empfohlen 15 Minuten),
sonst können sehr starke grippeartige
Nebenwirkungen auftreten, die erst nach zwei
bis drei Tagen abklingen. Bei nachfolgenden
Infusionen tritt der Effekt dann nicht mehr
auf.
11 Begleitende Maßnahmen
Es ist Stand der Medizin, beim nachgewiesenen
Vorliegen von Knochenmetastasen ein Medikament aus der Gruppe der Bisphosphonate zu
verabreichen. Dies sind chemische Verbindungen, die die Knochensubstanz stärken und Knochenschmerzen verringern sollen. Die beiden
am häufigsten verwendeten Bisphosphonate
sind Zometa® (Wirkstoff: Zoledronsäure) und
Aredia® (Wirkstoff: Pamidronsäure), wobei
Zometa® das weitaus potentere der beiden ist.
Sie werden einmal monatlich intravenös per
Tropfinfusion verabreicht. Es gibt auch oral einzunehmende Bisphosphonate, deren Wirkung
aber wesentlich schwächer ist als die der beiden
genannten Präparate.
Vor dem ersten Verabreichen insbesondere von
Zometa® sollte unbedingt zweierlei beachtet werden:
Es ist ratsam sich vor Beginn der Behandlung zu
erkundigen, ob der Arzt und vor allem das
Praxispersonal mit dem Verabreichen von
Bisphosphonaten Erfahrung hat, damit Sie keine
unliebsame Überraschung der geschilderten Art
erleben.
Falls es aber doch zu einer Kiefernekrose
kommt, dann finden Sie hier
http://www.prostatakrebsbps.de/images/pdf/medizinisches/spezialkiniken
_und_aerzte/kiefernekrose-kliniken.pdf
eine Liste von Kliniken und Ärzen, die sich mit
der Behandlung von „Bisphosphonat-assoziierter Kiefernekrose“ auskennen.
Studien haben gezeigt, dass körperliche Betätigung wie Treiben von Sport oder Fitnesstraining
eine gute Maßnahme zum Kräftigen der Widerstandsfähigkeit des Körpers und seines Immunsystems ist. Sie können damit aktiv gegen Ihren
Krebs tätig werden, und Sie sollten die Chance
nutzen!
1. Ein Zahnarzt sollte gründlich den Zahnstatus
untersuchen und gegebenenfalls erkennbar
in naher Zukunft erforderliche Zahnextraktionen jetzt vornehmen. Der Grund ist eine sehr
unangenehme potenzielle Nebenwirkung, die
glücklicherweise relativ selten auftritt, und  Platz für Ihre Notizen
wenn, dann erst nach längerem (länger als
etwa ein Jahr) Verabreichen des Mittels. Das
ist eine Kiefernekrose140 nach einer Zahnex140 Nekrose = morphologische Veränderung einer Zelle
oder eines Gewebes, Tod einer Zelle oder eines Zell-
96
verbandes, Gewebezerfall
Kapitel
die DRU in der Nachsorge des PCa nicht
routinemäßig indiziert.
• Bildgebende Verfahren sollen nur dann eingesetzt werden, wenn therapeutische Maßnahmen möglich sind und/oder Symptome
bestehen.
• Nach radikaler Prostatektomie kennzeichnet
ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Wert auf > 0,2 ng/ml ein bioche12 Nachsorge und Verlaufskontrolle
misches Rezidiv.
Nach einer Operation ist für den Chirurgen bzw. • Nach alleiniger Strahlentherapie kennzeichnet
nach einer internen oder externen Bestrahlung
ein in mindestens zwei Messungen bestäfür den Radiotherapeuten sein Job mit Ihnen
tigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den
getan, Sie werden ihn in der Regel nicht wiederpostinterventionellen142 PSA-Nadir ein biosehen. Für Sie ist aber die ärztliche Behandlung
chemisches Rezidiv.
damit nicht erledigt; an die eigentliche Therapie
schließt sich die Nachsorge an, die vor Ort Ihr Ein „biochemisches Rezidiv“ ist eine Wiederkehr
behandelnder Arzt übernimmt. Bei einer Krebs- der Erkrankung, die sich zunächst einzig am
erkrankung ist dies eine lebenslange Maßnah- wieder messbaren und dann stetig steigenden
me. Die Erkrankung kann auch nach Jahren PSA-Wert bemerkbar macht. „Postinterventiowieder ausbrechen, weil irgendwo ein paar nell“ bedeutet schlicht „nach der BehandlungsKrebszellen überlebt haben.
maßnahme“.
In einer guten Klinik legt man Wert darauf, dass Bildgebende Verfahren zeigen bei solch niedrisowohl der behandelnde Arzt als auch der Pati- gen PSA-Werten nichts an, der Patient verspürt
ent selbst jährlich Auskunft über die Unter- keine Beschwerden. Ohne Vorliegen eines solsuchungsergebnisse bzw. über sein subjektives chen Rezidivs ist eine digitale rektale UntersuBefinden gibt, damit die Klinik weiß, wie das chung überflüssig (manche Urologen machen
Behandlungsergebnis war und ob sie möglicher- sie mit verschiedenen Begründungen trotzdem
weise an ihrer Qualitätskontrolle etwas verbes- gern, weil sie dafür von den Krankenkassen
sern muss. Dies ist unter dem Begriff „Verlaufs- eine zusätzliche Vergütung bekommen).
kontrolle“ zu verstehen. Dies sagt die Leitlinie zu Unklar ist, ob die aus der Leitlinie zitierten
Nachsorge und Verlaufskontrolle:
Regeln auch für die Nachsorge und Verlaufskontrolle nach einer HIFU- oder Kryo-Behand• Nachsorge und Verlaufskontrollen
lung gelten sollen. Eine ADT ist definitiv keine
• Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter „kurativ intendierte Therapie“.
Therapie
• a) Asymptomatische Patienten141 nach lokaler  Platz für Ihre Notizen
kurativ intendierter Therapie sollen innerhalb
von zwölf Wochen nach Ende der Therapie
eine Nachsorgeuntersuchung erhalten.
• b) Bei asymptomatischen Patienten sollten
die Untersuchungen innerhalb der ersten
zwei Jahre vierteljährlich, im 3. und 4. Jahr
halbjährlich und vom 5. Jahr an in jährlichen
Intervallen wiederholt werden.
• Bei asymptomatischen Patienten nach kurativ
intendierter Therapie soll die Bestimmung
des Serum-PSA-Werts zur Nachsorge
eingesetzt werden.
• Bei Patienten ohne biochemisches Rezidiv ist
141 “asymptomatische Patienten“ sind Patienten, die nach
der eigentlichen Therapie keine behandlungsbedürftigen Beschwerden haben.
142 Der „postinterventionelle Nadir“ ist der nach der Behandlung (hier: Bestrahlung) niedrigste erreichte PSAWert, der nach einer Bestrahlung nicht unmessbar
sein muss.
97
Kapitel 13
13 Rehabilitation (Reha) und Anschluss- Dies sagt die Leitlinie zur Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung:
heilbehandlung (AHB)
Diese beiden Begriffe werden häufig austausch- • Patienten nach lokaler Therapie sollte eine
bar benutzt, obwohl sie nicht ganz dasselbe befachspezifische Rehabilitation z. B. in Form
deuten.
einer Anschlussheilbehandlung (AHB) angeboten werden.
Rehabilitation
ist der Sammelbegriff für alle Maßnahmen, die
Im konkreten Fall einer „definitiven Therapie“ bei
mit dem Ziel durchgeführt werden, einen ErProstatakrebs wird eine Anschlussheilbehandkrankten nach seiner Behandlung so weit wie
lung (AHB) regelmäßig bereits vom Sozialdienst
möglich wieder in den Gesundheitszustand von
der behandelnden Klinik empfohlen und ggf.
vor der Erkrankung zurückzuführen.
vermittelt. Eine AHB ist eine ambulant, stationär
„Das vorrangige Ziel jeder Rehabilitation ist es,
oder teilstationär durchgeführte medizinische
Menschen, die unter den Folgen von Krankheit
Maßnahme mit dem Zweck der weitestgehenoder Behinderung leiden, so weit wie möglich
den gesundheitlichen Wiederherstellung des Pawieder in ihren körperlichen, geistigen oder sozitienten.
alen Zustand zu versetzen oder die EinschränNach einer Radikalen Prostatektomie umfasst
kungen auf ein Minimum zu reduzieren. Somit
eine AHB:
soll den Betroffenen ermöglicht werden, ein
möglichst selbständiges Leben zu führen und
1. die Therapie der postoperativen Funktionsauch aktiv am Berufsleben teilzunehmen.
störungen (Harninkontinenz und erektile DysDie Rehabilitation ist ein wichtiger Bestandteil im
funktion),
deutschen Gesundheits- und Sozialwesen und
2. die postoperative und Tumornachsorge,
gliedert sich in medizinische, berufliche und
3. die psychische Stabilisierung,
soziale Rehabilitation.“143
4. die Wiederherstellung der physischen LeisVon der Deutschen Rentenversicherung gibt es
tungsfähigkeit
ein Informationsblatt zur Rehabilitation, das hier
5. ggf. die berufliche Reintegration
heruntergeladen werden kann:
Nach einer Perkutanen Radiotherapie umfasst
http://www.deutscherentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/2 eine AHB:
32590/publicationFile/57299/rehabilitation_nach
1. die Therapie der durch die Bestrahlung verur_tumorerkrankungen.pdf
sachten) Funktionsstörungen (Blasenfunktionsstörungen, Proktitis144, erektile DysfunktiAnschlussheilbehandlung
on, Hormonausfallstörungen),
(auch „Anschlussrehabilitation“) ist eine (von
2.
die Therapie des Fatigue145-Symptoms,
möglicherweise mehreren) mit diesem Ziel
durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen, zu 3. die postradiogene und Tumornachsorge,
4. die psychische Stabilisierung,
der weitere hinzukommen können.
„Die Anschlussheilbehandlung (AHB), bzw. An- 5. ggf. die berufliche Reintegration
schlussrehabilitation (AR) wird ambulant oder
stationär in einer spezialisierten Klinik durchgeführt. Sie sollte aufgrund der Bearbeitungszeit
noch während des Krankenhausaufenthalts beantragt werden und dauert meistens 14 Tage.
Schließt sich an den stationären Krankenhausaufenthalt eine ambulante Bestrahlung an, kann
die AHB auch von einem niedergelassenen
Radiologen eingeleitet werden.“143
Eine AHB im Anschluss an eine Operation muss
spätestens zwei Wochen, im Anschluss an eine
Bestrahlung spätestens sechs Wochen nach
dieser beginnen. Eine stationäre AHB dauert
normalerweise drei Wochen. Beantragt wird sie
in der Regel durch den Sozialdienst des behandelnden Krankenhauses noch während Ihres
Aufenthaltes dort.
144 Proktitis: Entzündung des Enddarms, z. B. infolge
einer Bestrahlung
143 Zitiert aus dem „Informationsportal für Rehabilitation 145 Fatigue: Erschöpfung(-ssyndrom), Abgeschlagenheit,
und Gesundheit“,
chronische Müdigkeit (häufige Begleiterscheinung
http://www.reha-patient.de/index.php.
einer Krebserkrankung)
98
Kapitel 13
Eine (sicher nicht vollständige) Liste geeigneter Reha-Maßnahme denkbar.
Kliniken für Rehabilitation und Anschlussheilbe- Viele Krankenkassen haben Verträge mit behandlungen finden Sie hier:
stimmten Reha-Kliniken mit dem Ziel, Kosten zu
sparen, und sie werden ihre Mitglieder für eine
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Reha- oder AHB-Maßnahme an eine dieser KliReha-Kliniken.pdf
niken verweisen, ohne Rücksicht auf die Wünsche des Patienten. Der Patient kann gegen den
Die Medizinische Medien Informations GmbH Bescheid der Kasse Widerspruch einlegen, er
betreibt eine Webseite, auf der ebenfalls nach sollte ihn aber gut begründen können. Eine
einer passenden Reha-Klinik gesucht werden interessante Abhandlung des Arbeitskreises
kann:
Gesundheit e. V. zu diesem Thema und zur
rechtswidrigen Praxis mancher GKVn gibt es
http://www.rehakliniken.de/
hier:
Auch wenn bereits während der Anschlussheilbehandlung bei Männern nach Radikaler Prostatektomie regelmäßig ein Kontinenztrainig
durchgeführt wird, gelingt es nicht allen Männern, die AHB „trocken“ zu verlassen. Manche
Physiotherapeuten außerhalb von Kliniken haben eine Zusatzausbildung für das Durchführen
von Kontinenztrainig absolviert und können auch
nach der eigentlichen AHB in Anspruch genommen werden. Dies muss von einem Arzt – in der
Regel Ihrem Urologen – verordnet werden.
Sprechen Sie mit ihm, auch darüber, ob er einen
entsprechend ausgebildeten Physiotherapeuten
kennt, und erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, ob sie die Kosten übernehmen würde, damit es nicht im Nachhinein beim Abrechnen Probleme gibt.
Wenig bekannt – möglicherweise auch unter
den Urologen – ist, dass die Krankenkassen
auch bei Krankheitsbildern wie Rücken- oder
Gelenkbeschwerden die Kosten für Rehasport
übernehmen, wenn dies vorab ärztlich verordnet
(in der Regel von einem Orthopäden) und bei
der Krankenversicherung beantragt wird. Hierfür
gibt es ein Formblatt, das vom Arzt auszufüllen
ist.
Für Männer nach einer Androgenentzugstherapie, unter der ein erheblicher Teil der Körpermuskulatur abgebaut wurde und sich eine Osteopenie und Gelenkschmerzen eingestellt haben können, ist beispielsweise der Besuch eines
Fitnessstudios empfehlenswert, um wieder zu
Körperkräften zu kommen und das Knochenund Gelenkgerüst wieder zu festigen. Eine
Rehasport-Verordnung umfasst in der Regel 50
Übungseinheiten à 50 Minuten, die beispielsweise einmal pro Woche stattfinden. Das Fitnessstudio muss eine entsprechende Zulassung besitzen.
Auch nach einer Chemotherapie ist eine solche
http://www.arbeitskreisgesundheit.de/nachrichten/krankenkassenverlangen-rechtswidrig-zuzahlungen-beibewilligung-der-wunschklinik-des-patienten
Auf der Web-Präsenz des Bayerischen Staatsbades und Reha-Klinikums Bad Bocklet gibt es
eine hervorragende Zusammenfassung zur
Ausübung Ihres Wunsch- und Wahlrechts bei
der Wahl einer Reha-Klinik:
https://www. rehazentrumbb.de/patientenberatung/wunsch-undwahlrecht.html
Diese Webseite bietet zwei Musterschreiben in
Form von PDF-Dateien, die Sie als Vorlagen für
Ihr Schreiben verwenden können:
• Einen einfachen Antrag auf Ausübung des
Wunsch- und Wahlrechts:
https://www. rehazentrumbb.de/images/pdfs/antrag-wunschklinikeinfach.pdf
• Einen begründeten Antrag auf Ausübung des
Wunsch- und Wahlrechts:
https://www. rehazentrumbb.de/images/pdfs/antrag-wunschklinik-mitgruenden.pdf
Eine weitere Seite dieser Reha-Klinik gibt Ratschläge dazu, wie zu verfahren ist, wenn Sie
gegen die Ablehnung einer Reha-Maßnahme
durch Ihre KV Widerspruch einlegen wollen:
https://www. rehazentrumbb.de/patientenberatung/widerspruch-reha.html
99
Kapitel 13
Auch hierzu gibt es ein Musterschreiben:
Eine Statistik kann Aussagen über Wahrscheinlichkeiten treffen; niemals kann sie
etwas über einen individuellen Fall
aussagen.
https://www. rehazentrumbb.de/images/pdfs/reha-abgelehnt-widersprucharzt-attest-vorhanden.pdf
16 „Kann ich durch Sex meine Partnerin
anstecken?“
 Platz für Ihre Notizen
14 Pflegebedürftigkeit
Sie sind glücklicherweise selten, aber es gibt
sie: Die Fälle von Pflegebedürftigkeit des Betroffenen bei sehr schwerem Krankheitsverlauf oder
bei weiteren gleichzeitig bestehenden Erkrankungen („Komorbiditäten“). Meistens sind es
dann die Angehörigen, die vor die Aufgabe gestellt sind, die Pflege zu organisieren und ggf.
selbst durchzuführen. Viele sind hiervon zunächst vollkommen überfordert.
Die private Pflegeberatung Compass könnte
hier eine Anlaufstation für eine kompetente Beratung sein. Von der Webseite
http://www.compasspflegeberatung.de/startseite/
können Sie Flyer und Broschüren zum Thema
herunterladen und Sie können sich persönlich
beraten lassen, per Telefon-Hotline oder per
E-Mail.
15 Statistiken
Die Angaben der Urologen über bleibende Nebenwirkungen („Toxizitäten“) sind oft zu optimistisch und/oder beziehen sich auf Ergebnisse an
erstklassigen Kliniken in den USA, aber bis auf
wenige Ausnahmen nicht auf die der eigenen
Klinik.
Im „Forumextrakt“ finden Sie unter der Rubrik
„Statistiken“ Angaben aus ehrlichen Studien zu
Harn- und Stuhlinkontinenz, Impotenz nach RPE
und Bestrahlung mit Verlaufskontrolle über fünf
Jahre.
An mich wurde im Rahmen meiner HotlineTätigkeit einmal die Frage gestellt, ob ein Mann
durch Sex die Erkrankung auf seine Frau übertragen könne, weil ja im Sperma Krebszellen
sein könnten, die nun in den Körper der Partnerin gelangen.
Ich habe dem Fragesteller wie folgt geantwortet:
„Ich denke, dass es durchaus möglich ist, dass
sich im Ejakulat Krebszellen befinden. Mir ist
aber nicht bekannt, dass jemals eine Frau durch
Sex – geschützt oder ungeschützt – oder auf
irgendeine andere Weise von ihrem Mann mit
Prostatakrebs infiziert worden wäre. Prostatakrebs ernährt sich von Testosteron. Die minimalen Testosteronspuren im Blut Ihrer Frau von
0,06...0,8 ng/ml (Männer: 3...10 ng/ml; Kastrationsbereich: ≤ 0,2 ng/ml) werden ihm zur Ernährung kaum ausreichen. Außerdem finden diese
so ausgestreuten Krebszellen ein Milieu vor, das
ihnen vermutlich nicht eben zuträglich ist. Im
männlichen Körper werden Krebszellen durch
den Blut- und den Lymphstrom verteilt, was
beim Ausstreuen durch Sex entfällt, weil kein
Zugang zu diesen Kreisläufen gegeben ist.“
Ich möchte ergänzen, dass Prostatakrebszellen
für ihre Absiedelung offensichtlich ein bestimmtes Milieu benötigen, darum die typische bevorzugte Bildung von Metastasen in den Knochen
und den Lymphknoten, seltener in anderen Organen, siehe Kapitel 5.6.
Wenn Sie die gleiche Sorge wie der Fragesteller
haben und meine Meinung dazu Sie oder Ihre
Frau nicht beruhigt, dann sollten Sie beim Sex
Kondome benutzen.
17 Die psychische Seite
Die wenigsten Männer machen sich nach der
Krebsdiagnose und bei der Therapie-Entscheidung klar, welche psychischen Probleme nach
einer Therapie, die die Gefahr bleibender belastender Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Impotenz birgt, auf sie und ihre Ehefrau/Partnerin
zukommen können. Lesen Sie darum vor Ihrer
Entscheidung im „Forumextrakt“ auch die Seiten
„PK und Psyche“ und „PK im Kopf“. Noch ein-
100
Kapitel 17
mal:
in Deutschland:
http://www.gskonkologie.de/content/e119/e125/e426/Adressver
Übrigens: Als Krebspatient haben Sie einen An- zeichnis_Psychoonkologen_ger.pdf
spruch auf psychologische Hilfe, das wird Ihnen
Das Schlechteste, was Sie machen können, ist,
Ihr Urologe möglicherweise auch nicht gesagt
nur noch über Ihre Erkrankung nachzugrübeln,
haben.
darüber, worum es gerade Sie getroffen hat,
und dabei die Lebensfreude zu verlieren.
Diese Empfehlungen spricht die Leitlinie aus:
Eine „Therapie light“ gibt es nicht!
Es kommt nicht darauf an,
• Dem Patienten sollte ein interdisziplinäres Bedem
Leben mehr Jahre zu geben,
handlungsteam zur Verfügung stehen (einsondern
den Jahren mehr Leben!
schließlich psychosozial bzw. psychoonkologisch sowie palliativmedizinisch geschultem
 Platz für Ihre Notizen
Fachpersonal).
• Patienten mit Prostatakarzinom sollte im
Zuge einer fachspezifischen Rehabilitationsmaßnahme eine psychoonkologische Betreuung zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung angeboten werden.
• Dem Patienten sollte eine psychosoziale und
psychoonkologische Unterstützung bei psychischen, sexuellen oder partnerschaftlichen
Problemen angeboten werden.
Die Psychoonkologie ist eine interdisziplinäre
Form der Psychotherapie, die sich mit den psychischen und sozialen einschließlich sozialrechtlichen Bedingungen, Folgen und Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung befasst. Psychoonkologische Maßnahmen im Zusammenhang
mit einer Krebserkrankung haben das Ziel, das
Verarbeiten der Krankheit zu unterstützen, die
psychische Befindlichkeit zu verbessern, soziale
Ressourcen zu stärken, Begleit- oder Folgeprobleme der medizinischen Diagnostik oder Therapie zu mindern sowie die Lebensqualität der
Patienten und ihrer Angehörigen zu verbessern.
Eine psychoonkologische Behandlung hat also
nichts mit dem Behandeln einer psychischen Erkrankung, sondern hat mit dem Behandeln einer
psychischen (seelischen) Notsituation zu tun.
Oftmals stellt sie eine Beratung in einer neuen
Lebenssituation dar, nämlich der unvorbereiteten Konfrontation mit einer potenziell lebensbedrohenden Erkrankung.
Sie können, wenn Ihre Erkrankung Ihnen seelisch zu schaffen macht, einen Psycho-Onkologen Ihrer Wahl konsultieren, die GKVn übernehmen die Behandlungskosten. Unter der folgenden Web-Adresse finden Sie eine nach Postleitzahlen geordnete Liste von Psycho-Onkologen
18 Einsicht in die eigene Krankenakte
Am 20. Februar 2013 trat das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und
Patienten“ („Patientenrechtegesetz“) in Kraft, mit
dem das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) um
einige neue Paragraphen ergänzt wurde, insbesondere den
§ 630g
Einsichtnahme in die Patientenakte
(1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende
Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische
Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter
entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen.
§ 811 ist entsprechend anzuwenden.
(2) Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er
hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten.
(3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die
Rechte aus den Absätzen 1 und 2 zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen
101
Kapitel 18
seinen Erben zu. Gleiches gilt für die nächsten
Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte
sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme
der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des
Patienten entgegensteht.
eine Unkostenerstattung verlangen, über deren
Höhe das BGB sich ausschweigt. Einige Euro
sind sicher angemessen. Hat der Arzt deutlich
höhere Gebührenvorstellungen oder will er diesen selbstverständlichen Dienst am Patienten
gar als IGeL abrechnen – manche Ärzte sind
diesbezüglich ausgesprochen innovativ! –, dann
sollten Sie sich an die Ärztekammer wenden
oder gleich den Rechtsweg beschreiten, und
spätestens jetzt wäre der Zeitpunkt gekommen,
sich einen anderen Arzt zu suchen – zu diesem
Mann wird die notwendige Vertrauensbasis nicht
mehr gegeben sein146.
§ 809 Besichtigung einer Sache
Wer gegen den Besitzer einer Sache einen Anspruch in Ansehung der Sache hat oder sich
Gewissheit verschaffen will, ob ihm ein solcher
Anspruch zusteht, kann, wenn die Besichtigung
der Sache aus diesem Grunde für ihn von Interesse ist, verlangen, dass der Besitzer ihm die
Sache zur Besichtigung vorlegt oder die Besich- 19 Ernährung, Nahrungsergänzungen
tigung gestattet.
Sehr häufig wird die Frage nach einer Diät oder
nach Nahrungsergänzungsmitteln gestellt, mit
§ 810 Einsicht in Urkunden
denen man den Krebs wieder loswerden oder
Wer ein rechtliches Interesse daran hat, eine in wenigstens wirksam bekämpfen könne. Ich
fremdem Besitz befindliche Urkunde einzuse- möchte hier Dr. Steven Tucker zitieren:
hen, kann von dem Besitzer die Gestattung der “Sie haben Ihren Krebs nicht durch Ihre ErnähEinsicht verlangen, wenn die Urkunde in sei- rung bekommen, und Sie werden ihn durch Ihre
nem Interesse errichtet oder in der Urkunde ein Ernährung auch nicht wieder los. Aber ich bin
zwischen ihm und einem anderen bestehendes ein sehr großer Freund der Mäßigung. Essen
Rechtsverhältnis beurkundet ist oder wenn die Sie, worauf Sie Appetit haben, aber essen Sie
Urkunde Verhandlungen über ein Rechtsge- es in Maßen. Es muss nicht jeden Tag z. B.
schäft enthält, die zwischen ihm und einem an- Fleisch sein.“
deren oder zwischen einem von beiden und Viel frisches Obst, Gemüse und Seefisch, aber
einem gemeinschaftlichen Vermittler gepflogen wenig rotes Fleisch und tierisches Fett ist eine
allgemein akzeptierte Grundregel.
worden sind.
Über kaum etwas gehen auch die Meinungen so
weit auseinander wie über Sinn und Unsinn von
§ 811 Vorlegungsort, Gefahr und Kosten
(1) Die Vorlegung hat in den Fällen der §§ 809, Nahrungsergänzungsmitteln. Sicher ist, dass
810 an dem Orte zu erfolgen, an welchem sich Sie allein mit Nahrungsergänzungsmitteln Ihren
die vorzulegende Sache befindet. Jeder Teil Krebs nicht los werden. Berühmt-berüchtigt ist
kann die Vorlegung an einem anderen Orte ver- hier Dr. Rath mit seinen hochkonzentrierten und
teuren Vitaminpräparaten, die er aus dem Auslangen, wenn ein wichtiger Grund vorliegt.
(2) Die Gefahr und die Kosten hat derjenige zu land vertreiben muss, weil er es in Deutschland
tragen, welcher die Vorlegung verlangt. Der nicht dürfte. Dr. Rath hat nie einen mediziniBesitzer kann die Vorlegung verweigern, bis schen Nutzen seiner Präparate nachweisen könihm der andere Teil die Kosten vorschießt und nen. Ich kenne aber auch Patienten, die angeben, dass Rath-Präparate, ähnlich wie eine Miswegen der Gefahr Sicherheit leistet.
teltherapie, zumindest ihr Wohlbefinden steigern.
Sie haben also einen gesetzlichen Anspruch auf
vollständige Einsicht in die bei Ihrem Arzt über 146 Auf der Web-Seite
Sie geführten Krankenakte mit allen Untersuhttp://dejure.org/gesetze/BGB/811.html
chungsergebnissen, Befunden sowie den Auffinden Sie einige einschlägige Gerichtsurteile zu diesem Themenkomplex.
zeichnungen, die der Arzt zu Ihrem Fall angelegt
Auf dem Nachrichtenportal SPIEGEL Online finden
hat. Sie haben auch Anspruch auf das AushänSie außerdem hierzu weiterführend ein Gespräch mit
digen von Kopien – auf Papier oder elektrodem Leiter der Bundesgeschäftsstelle des Deutschen
nisch, z. B. auf einem USB-Stick – dieser UnterPatientenschutzbundes in Dormagen:
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/patientena
lagen an Ort und Stelle, in der Regel also in der
kte-einsicht-in-die-behandlungsakte-ist-recht-desArztpraxis oder der Klinik. Der Arzt kann dafür
patienten-a-957995.html
102
Kapitel 19
Aber auch bei anderen Nahrungsergänzungsmitteln gibt es zu fast jeder Studie, die einen
Nutzen belegen will, eine Gegenstudie, die das
Gegenteil behauptet, so dass auf diesem Gebiet
alles andere als Klarheit herrscht.
Dies gilt auch für den Stellenwert des Selens,
das oft genannt wird, über den die Meinungen
aber weit auseinandergehen. Wenn Sie aber
Selen einnehmen, dann sollten Sie als Selenpräparat (Natrium-) Selenit nehmen, nicht das in
den meisten Ergänzungsmitteln enthaltene
Selenmethianon! Letzterem wird eine vorbeugende Wirkung gegen Prostatakrebs zugeschrieben – es wäre also etwas für Ihre Söhne
und auch Töchter (gegen Brustkrebs) –, ersterem eine therapeutische Wirkung bei manifestem Prostatakrebs147.
Anfang 2015 wurde das alarmierende Ergebnis
einer amerikanischen Studie bekannt, in die
4459 Patienten mit nicht-metastasierter Erkrankung einbezogen worden waren. Ihre Krankheitsgeschichte wurde von 1988 bis 2010 beobachtet, also über den ungewöhnlich langen Zeitraum von bis zu 22 Jahren. Die Forscher stellten
fest, dass bei der Einnahme von ≥140 μg Selen
pro Tag das Risiko, an dem Prostatakrebs zu
versterben, um den Faktor 2,5 erhöht war!
Diese Studie (in Englisch) ist hier nachlesbar:
http://jnci.oxfordjournals.org/content/107/1/dju37
5.full.pdf
Achtung! Übermäßige Einnahme von Selen (die
Angaben
schwanken,
manche
nennen
400 µg/Tag als oberen Grenzwert) kann zu Vergiftungen führen! Eine diesbezüglich sichere Dosierung ist ≤ 200 µg100 täglich.
Ein weiterer sehr ausführlicher (übersetzter)
Artikel zur Ernährung allgemein unter dem Titel
„Dr. Bobs und Dr. Steves Liste empfohlener
Vitamine“ stammt von den amerikanischen Ärzten Dres. Robert (Bob) Leibowitz und Steven
(Steve) Tucker und findet sich hier:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/html
/texte.html#ernaehrung
Er enthält allgemeine Ernährungsvorschläge
und bezieht sich nicht nur auf die Ernährung bei
Prostatakrebs.
Ein dritter Artikel, „Bor – bewahrt die Knochen,
Gelenke, Neuronen und verringert vielleicht das
Risiko für Prostatakrebs“ aus der Feder des
amerikanischen Onkologen und PK-Experten
Dr. Stephen B. Strum hebt die Bedeutung des
Elements Bor für den Körper allgemein und für
das Skelett im Besonderen hervor.
Prostatakrebs metastasiert bevorzugt in die
Knochen, deshalb ist es besonders wichtig, das
Skelett zu stärken und widerstandsfähig gegen
die angreifenden Krebszellen zu machen. Die
Bedeutung des Elements Bor hierbei wurde gerade genannt. Kalzium und Phosphor können
mit einer ausgewogenen Ernährung zugeführt
werden.
Borpräparate sind meines Wissens normalerweise in Apotheken nicht erhältlich, wohl aber
Selenpräparate, z. B. die der Firma Warncke.
Sie können aber Bor („Boron“) in 3-mg-Kapseln
und Selenit z. B. online bestellen bei
http://www.nutrio-shop.com
Ein weiterer wichtiger Faktor für den Knochenschutz ist das Vitamin D, insbesondere das D3
(Cholecalciferol). Es wird durch den ultravioletten Anteil des Sonnenlichts in der Haut gebildet,
nur reicht in unseren Breiten, insbesondere im
Winter, die natürliche Sonneneinstrahlung nicht
aus, so dass eine zusätzliche Zufuhr („Substitution“) von Vitamin D3 anzuraten ist. Es ist bekannt, dass Vitamin-D-Mangel in Mittel- und insbesondere Nordeuropa weit verbreitet ist und
zahlreiche Krankheiten begünstigt, z. B. auch
Demenz und Alzheimer.
Vitamin D3 gibt es rezeptfrei und gar nicht teuer
in der Apotheke. Ich bevorzuge das reine Vitamin D3, also nicht, wie vielfach angeboten, in der
Kombination mit Kalzium. Geeignet ist z. B. das
Produkt „Vigantoletten“ von Merck Pharma. Das
Kalzium führe ich lieber durch die Nahrung zu,
z. B. durch Milchprodukte. Ein Zuviel an Kalzium
im Blut (Hypercalcämie) ist allerdings wieder
schädlich für den Körper.
Von einem erfahrenen Onkologen bekam ich die
folgende Angabe: Wenn der Vitamin-D3-Spiegel
im Blut um die 60 ng/dl148 liegt, sollten täglich
etwa 1.000 Internationale Einheiten (IU) Cholecalciferol zugeführt werden, bei einem Wert von
unter 60 ng/dl sollte die Zufuhr entsprechend
höher gewählt werden.
Mehr über die Bedeutung von Vitamin D im Kör-
147 Möglicherweise ist Selen wichtiger in der Vorbeugung
vor als in der Behandlung von Prostatakrebs. Bewohner selenarmer Landstriche weisen ein höheres Prostatakrebsvorkommen (Inzidenz) auf als Personen mit
ausreichender Selenversorgung – dies gilt auch für
den Brustkrebs.
148 Nanogramm pro Deziliter
103
Kapitel 19
per können Sie hier nachlesen:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/
Vitamin-D-Supplementierung.pdf
Seit einigen Jahren findet Granatapfelelixier großes Interesse, weshalb ich hier etwas ausführlicher darauf eingehe. Tatsächlich haben Studien
in USA und Israel eine günstige Wirkung des
Granatapfels bei Prostatakrebs, auch in fortgeschrittenem Stadium, gezeigt. Das von einem
Hersteller angebote „Granatapfel-Elixier“ (nicht
der einfache Granatapfelsaft aus dem Reformhaus) ist mit einem Literpreis von um die
70,- Euro nicht gerade billig. Dafür enthält laut
Angabe des Herstellers (Fa. Dr. Jacob's Medical
GmbH in Taunusstein149) eine Halbliterflasche
die Inhaltsstoffe von 40 bis 50 Granatäpfeln.
Zu dieser interesssanten Frucht finden Sie hier
http://prostatakrebse.de/informationen/pdf/Gran
atapfelratgeber.pdf
mark aus der Tube ersetzt. Einen Nachweis dafür, dass dies alles mein Leben verlängern wird,
muss ich Ihnen allerdings schuldig bleiben – ich
habe nur dieses eine Leben und kann darum
keine Versuchsserien durchführen.
Außer in Tomaten ist Lycopin auch reichlich in
Hagebutten, Wassermelonen, Papaya, Aprikosen und rotfleischigen Grapefruit enthalten, so
dass Sie Alternativen haben, wenn Sie keine
Tomaten und Tomatenprodukte mögen. Ein
wenig bekannter Umstand ist allerdings, dass
Grapefruitsaft sehr stark mit manchen Medikamenten wechselwirken und deren Wirkung verstärken oder abschwächen kann. Wenn Sie
Medikamente einnehmen – gleich welcher Art –,
sollten Sie deshalb vorsichtshalber auf den
Verzehr von Grapefruit und Grapefruitsaft verzichten. Eine gute Abhandlung dazu gibt es hier:
http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?
wiki=Grapefruitsaft
und hier:
eine ausführliche Abhandlung von Dr. Jacobs
sowie unter dem Titel „Granatapfelpolyphenole http://de.wikipedia.org/wiki/Grapefruit
hemmen Prostatakrebs“ einen Artikel der Medizinjournalistin Dr. rer. nat. Bettina Jung:
Diese und weitere Informationen finden Sie im
„Forumextrakt“ unter der Rubrik „Ernährung“.
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Aber noch einmal – nur durch diese oder andere
Granatapfelpolyphenole%20hemmen
Nahrungsergänzungen werden Sie Ihren Krebs
%20Prostatakrebs.pdf
nicht los. Sie machen ihm günstigstenfalls das
Dasein ein bisschen schwerer.
Mit aller Zurückhaltung möchte ich sagen, dass
Sie wahrscheinlich nichts verkehrt machen, Die Leitlinie sagt in Sachen Ernährung und Nahwenn Sie täglich 200 µg100 Selen, 3-12 mg Bor, rungsergänzungen Folgendes:
500 bis 1.000 IU Vitamin D3 (manche Ärzte empfehlen bis zu 4000 IE!) und viel Tomatensaft und Empfehlung 2.7:
andere Tomatenprodukte – Ketchup, Tomatenpaste usw. – zu sich nehmen, zu deren Herstel- Männer sollen über eine gesunde Lebensweise
lung das Ausgangsprodukt erhitzt wurde.
beraten werden. Hierzu gehören Aspekte der
Ich selbst trinke täglich zwei Gläser Tomatensaft Ernährung, der körperlichen Bewegung und der
à ¼ Liter mit Olivenöl (zwei bis drei Esslöffel auf psychosozialen Situation.
das Glas) und schwarzem Pfeffer und nehme Die Autoren dieser Leitlinie wissen um das Be3 mg Bor und 1.000 IE Vitamin D3 ein. Tomate dürfnis von Männern nach Informationen über
ist reich an Lycopin, für das in einigen Studien mögliche Präventionsstrategien im Hinblick auf
eine vor Prostatakrebs vorbeugende Wirkung die Entwicklung eines Prostatakarzinoms und
nachgewiesen (aber natürlich in anderen Stu- haben daher die o. g. Empfehlung formuliert.
dien wieder abgestritten) wurde. Lycopin ist fett- Sie orientiert sich an den Empfehlungen der
löslich – daher das Öl – und der schwarze Pfef- Leitlinie der amerikanischen Krebsgesellschaft
fer soll die Durchblutung der Darmwände und (ACS) „Nutrition and physical activity guidelines
damit die Aufnahme des Lycopins fördern.
for cancer prevention“. Die Empfehlungen zieFerner habe ich aus demselben Grund die Brot- len auf eine allgemeine Krebsprävention ab,
aufstriche Butter und Margarine durch Tomaten- lassen sich aber auch auf Aspekte der Prävention anderer Erkrankungen, z. B. von Herz149 http://www.drjacobsmedical.de/
104
Kapitel 19
Kreislauf-Erkrankungen übertragen. Denn obgleich Risikofaktoren für das Prostatakarzinom
(s. o.) oder andere Tumoren existieren, ist das
individuelle Risiko des Einzelnen nicht bestimmbar. Es erscheint daher nicht sinnvoll,
spezielle Ernährungshinweise zur Prävention
eines Prostatakarzinoms zu geben und damit
andere gefährliche Erkrankungen unberücksichtigt zu lassen. Dies gilt sowohl für andere
Malignome als auch für die weiterhin statistisch
an erster Stelle zu nennende Morbidität und
Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Die eher allgemein gültigen Empfehlungen tragen außerdem der Tatsache Rechnung, dass
Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamin E oder
Selen nicht zur Prävention empfohlen werden
können, da in randomisiert-kontrollierten Studien weder die Einnahme von Vitamin E noch die
Einnahme von Selen oder die Kombination beider Substanzen zu einer statistisch nachweisbaren Senkung des Auftretens eines PCa führte. Hinzu kommt, dass bei jeglicher präventiven
Intervention besondere Vorsicht geboten ist, da
es sich um gesunde und beschwerdefreie Männer handelt.
Die vier Hauptempfehlungen der amerikanischen Leitlinie lauten:
a. Streben Sie ein gesundes Gewicht an.
b. Seien Sie körperlich aktiv.
c. Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit
Schwerpunkt auf pflanzlichen Produkten.
d. Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum.
Zu a: Streben Sie ein gesundes Gewicht an
–Achten Sie auf eine gesunde Balance von
Energie (Kalorien) und körperlicher Aktivität.
–Vermeiden oder reduzieren Sie Übergewicht
und versuchen Sie, Ihr erreichtes gesundes
Gewicht zu halten.
–Der gesündeste Weg, die Kalorienzufuhr zu
reduzieren, ist eine Reduktion bzw. der Verzicht auf zusätzlichen Zucker, gesättigte oder
Transfette und Alkohol. Alle diese Nahrungsmittel sind sehr energiereich und haben zu
wenig oder keine essentiellen Nahrungsbestandteile wie Vitamine, Mineralien oder Ballaststoffe. Beispiele solcher ungünstiger und
zu vermeidender Nahrungsmittel sind frittierte
oder gebratene Gerichte, Kekse, Kuchen, Zuckerprodukte, Speiseeis und gesüßte Erfrischungsgetränke.
Zu b: Seien Sie körperlich aktiv
Mindestens 30 Minuten mäßige bis starke kör-
perliche Betätigung neben den normalen täglichen Tätigkeiten an mindestens fünf Tagen in
der Woche werden für Erwachsene empfohlen.
45-60 Minuten sind wünschenswert.
Unter mäßiger körperlicher Aktivität wird eine
Anstrengung verstanden, wie sie beim schnellen Gehen entsteht (z. B. Tanzen, lockerem
Fahrradfahren,
Golfen,
Volleyballspielen,
Rasenmähen, Gartenarbeit). Starke körperliche
Betätigung erfordert den Einsatz größerer Muskelgruppen, verursacht eine Beschleunigung
von Puls und Atmung und ein vermehrtes
Schwitzen (z. B. Joggen oder Laufen, Aerobic,
Schwimmen, schnelles Fahrradfahren, Fußballspielen, Squash, Langlauf, Schreinern, Umgraben). Eine Erhöhung der Alltagsaktivität (Treppen steigen anstatt Fahrstuhl fahren, gehen
oder Rad fahren anstatt Autofahren etc.) ist
dabei dem Sport gleichwertig.
Zu c: Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzliche Produkte
–Essen Sie jeden Tag verschiedene Obst- und
Gemüsesorten
–Essen Sie lieber Vollkorn- als Weißmehlprodukte.
–Begrenzen Sie die Zufuhr von Fleischprodukten und rotem Fleisch.
Zu d: Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum
Männer sollten nicht mehr als zwei alkoholische
Drinks pro Tag zu sich nehmen. Einem Drink
(12 g Alkohol) entspricht 0,33 Liter 5 %-iges
Bier, 0,04 Liter (4 cl) 40 %-iger Schnaps,
0,14 Liter (14 cl) 12 %-iger Wein oder Sekt,
0,07 Liter (7 cl) 20 %-iger Likör/Aperitif.
Unter den bei KISP gesammelten „Texten und
Aufsätzen“ gibt es auch einige, die sich mit
Aspekten der Ernährung und mit Nahrungsergänzungsmitteln befassen, und auf die ich hier
hinweisen möchte:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/html
/texte.html#ernaehrung,
ebenso wie auf die umfangreiche Rubrik „Ernährung“ im Forumextrakt:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/lbsindex.html
105
Kapitel 19
 Platz für Ihre Notizen
 Platz für Ihre Notizen
20 Schmerzbehandlung
21 Medikamente
Wenn bei Ihnen die Erkrankung schon weiter
fortgeschritten ist, leiden Sie unter Umständen
an Schmerzen. Es ist eine beklagenswerte Tatsache, dass im deutschen Gesundheitswesen
die Schmerzbekämpfung nach wie vor vernachlässigt wird. Aus unerfindlichen Gründen wird
den Patienten oft die Hilfe verweigert, die medizinisch möglich wäre und auf die sie einen Anspruch hätten. Diesem Missstand will die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. begegnen, deren Internetpräsenz Sie unter dieser
Adresse
Es kann sein, dass Ihr Arzt Ihnen Medikamente
verschreibt, deren Namen Ihnen zunächst nichts
sagen, und der Arzt hat möglicherweise keine
Zeit, Ihnen etwas über die beabsichtigte Wirkung und mögliche Nebenwirkungen zu sagen.
Zu nahezu jedem einschlägigen Medikament finden Sie im „Forumextrakt“ Informationen, sowohl unter der Rubrik „Medikamente“ als ggf.
auch unter der Rubrik „Nebenwirkungen“.
22 Wie komme ich an mehr Informationen, wer beantwortet mir weitere
Fragen?
http://www.schmerz-therapie-deutschland.de/naUnter der gebührenfreien Rufnummer
vigation/flash.htm
0800–7080123
ggf. Informationen darüber entnehmen können,
aus dem deutschen Festnetz
wo in Ihrer Nähe sich ein Schmerzzentrum bebzw. der gebührenpflichtigen Rufnummer
findet, an das Sie sich wenden können.
Dann gibt es die Deutsche Schmerzliga, die eine
+49(0)228-28 645 645
eigene Webpräsenz
aus dem Ausland und aus Mobilfunknetzen
http://www.schmerzliga.de/
bietet der BPS eine Beratungs-Hotline von
betreibt (Kernaussage: „In Deutschland leiden Patienten für Patienten an. Die Berater sind
viele Millionen Menschen unnötig an akuten und selbst Betroffene und überwiegend erfahrene
chronischen Schmerzen. Schmerzen sind je- Leiter von Prostatakrebs-Selbsthilfegruppen,
doch keine schicksalsgewollte, unausweichliche aber keine Mediziner und keine Juristen. Sie
Last, die Patienten zu tragen haben. Sie haben leisten diesen Dienst ehrenamtlich und von
das Recht auf eine kompetente Behandlung.“). ihrem jeweiligen Zuhause aus und nehmen sich
Der Schmerzliga sind über 100 Selbsthilfegrup- für das Gespräch mit Ihnen so viel Zeit wie nötig
pen angeschlossen, an die Sie sich ggf. wenden ist, um Ihre Fragen zu beantworten.
Die Hotline ist zu erreichen von Dienstag bis
können.
Rudolf Stratmann in Hamburg, der ebenfalls Donnerstag (nicht an bundesweiten Feiertagen)
eine Webseite für Prostatakrebspatienten pflegt, in der Zeit von 15 Uhr bis 18 Uhr.
hat zur Schmerzbehandlung eine eigene Rubrik Wenn Sie die Hotline anrufen, sollten Sie alle
angelegt (http://www.promann-hamburg.de), der relevanten Unterlagen zu den Fragen bereithalten, die Sie stellen wollen, also z. B. den pathoSie weitere Informationen entnehmen können.
106
Kapitel 22
logischen Befund, den aktuellen PSA-Wert und
– soweit vorhanden – auch frühere usw.
Weitere Angaben zur Beratungs-Hotline finden
Sie unter
http://www.prostatakrebs-beratung.de/
es leichter, Ihre Situation einzuschätzen, und
Sie ersparen sich so etwaige Rückfragen. Eine
Anleitung dazu, was beim Schreiben einer
Prostatakrebsgeschichte (PKG) zu beachten
ist, finden Sie auf der KISP-Seite über den
Button „Schreiben Sie“.
Hinweise zu den über 230 dem BPS angeschlossenen Selbsthilfegruppen mit Kontaktadressen sowie Angaben von Orten und Zeiten
der Gruppentreffen finden Sie auf der WebPräsenz des BPS:
http://www.prostatakrebsbps.de/selbsthilfegruppenarbeit/selbsthilfegrupp
en
Die
Unabhängige
Patientenberatung
Deutschland gGmbH (UPD) berät im gesetzlichen Auftrag rund um das Thema Gesundheit –
bei rechtlichen und medizinischen Fragen sowie
Werbepostkarte des BPS für die Hotline
bei psychosozialen Problemen im Umgang mit
Sie können auch per E-Mail um eine Beratung Krankheiten. Sie können sich online, per kostenbitten, die dann zeitnah und in der Regel eben- loser Beratungs-Telefonnummer
falls per E-Mail beantwortet wird. Die E-Mail0800/01 17 722
Adresse lautet:
beratungshotline(at)prostatakrebs-selbsthilfe.de
Aus rechtlichen Gründen weist der BPS darauf
hin, dass Sie von den Beratern keine medizinische oder rechtliche Beratung im Sinne des
Heilpraktikergesetzes bzw. des Rechtsberatungs- oder Rechtsdienstleistungsgesetzes erhalten können. Die Informationen der Berater
ersetzen in keinem Fall die persönliche Beratung durch einen Arzt bzw. einen Rechtsanwalt
(ebensowenig wie dieser Text übrigens!).
Wenn Sie einen Internet-Zugang haben, dann
können Sie sich mit Ihren Fragen auch an die im
„gemeinsamen Prostatakrebs-Diskussionsforum
von BPS und KISP zum Prostatakrebs“ ständig
präsente große deutschsprachige „PK-Gemeinde“ wenden. Sie erreichen das mit Abstand
meistfrequentierte deutschsprachige Diskussionsforum zum Prostatakrebs mit täglich 1500
bis 2000 Zugriffen sowohl von der KISP- als
auch von der BPS-Webseite aus unter „Forum“.
Nehmen Sie sich, bevor Sie Fragen stellen, die
Zeit und schreiben Sie in ihrem Profil Ihre ganz
persönliche bisherige PK-Geschichte nieder,
dann haben diejenigen, die antworten möchten,
(bzw. kostenpflichtig unter 030/34 048 448 aus
Mobilfunknetzen)
oder in manchen Städten sogar vor Ort zu diesen Themenfeldern beraten lassen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Patientenrechte,
Leistungen der Krankenkassen,
Konflikte mit Ärzten oder Kassen,
Vorgehen bei vermutlichen Behandlungsfehlern,
Untersuchungen und Behandlungen,
Leben und Alltag mit einer Krankheit,
Arznei-, Heil- und Hilfsmittel,
Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht,
Betreuungsverfügung.
Der Beratungsdienst der UPD ist täglich von
10:00 bis 18:00 Uhr erreichbar.
Die Web-Präsenz der UPD finden Sie hier:
http://www.patientenberatung.de/
Rudolf Stratmann aus Hamburg bietet auf
seiner Internet-Präsenz
107
Kapitel 22
http://www.promann-hamburg.de
sind. Diese liegt bei uns, nicht anders als in den
meisten entwickelten Ländern, fest in den Hännoch viele weitere Informationen und gesam- den der Urologen. Deutsche Mediziner schreimelte Artikel.
ben – mit wenigen Ausnahmen – auch nicht für
das „Laienpublikum“, so wie die von mir an manWolfhard Frost aus Bielefeld hat auf seiner chen Stellen zitierten amerikanischen Ärzte es
Seite
ohne Probleme tun, sondern für ihre medizinischen Fachkollegen. Entsprechend schwer verhttp://www.prostata-sh.info/
daulich sind ihre Artikel für Otto Normalprostatakrebspatient, sofern man als Normalsterblicher
unter Anderem eine umfangreiche Infothek, in überhaupt an sie herankommt.
der zu einschlägigen Begriffen nachgeschlagen
werden kann.
 Platz für Ihre Notizen
Wenn Sie noch keinen Internetzugang haben,
dann sollte jetzt der Zeitpunkt gekommen sein,
ernsthaft darüber nachzudenken, ob Sie sich
nicht doch einen zulegen. An vielen Volkshochschulen werden Kurse zum Benutzen des Internets – auch für „Senioren“ – angeboten. Viele
ältere Personen stellen sich das Bedienen eines
PCs viel schwieriger vor, als es tatsächlich ist.
Man muss ja nicht alle Funktionen und Programme beherrschen, die der PC bietet – Internetbenutzung und E-Mail-Funktion sind leicht zu
erlernen und bereits eine wirkliche Bereicherung
–, und vielleicht kann Ihnen zur Not der Sohn,
die Tochter, das Enkelkind oder ein kundiger
Freund helfen, wenn Sie einmal nicht mehr
weiterwissen.
Die Informationen, Beratungs- und Diskussionsmöglichkeiten, die das Internet auf den einschlägigen hier genannten Seiten bietet und ermöglicht, sind durch nichts zu ersetzen. Es darf aber
auch nicht verschwiegen werden, dass es im
Internet auch eine Vielzahl dubioser bis unseriöser Informationen zum Prostatakrebs gibt.
Haben Sie keinen Platz, einen PC samt Monitor
zu stellen (Flachbildschirme nehmen nicht mehr
viel Raum ein), so tut auch ein Notebook (tragbarer Computer) oder – noch moderner – ein
Tablet-PC gute Dienste. Wenn auch dies nicht
möglich ist, dann gibt es immer noch das Angebot von Internet-Cafés, wo man Ihnen auch gerne bei der Bedienung hilft.
Es mag Sie verwundern, dass ich mich in meinen Ausführungen mehrfach auf Veröffentlichungen amerikanischer statt deutscher Ärzte
beziehe. Deutsche Ärzte sind fachlich sicher
nicht schlechter als ihre amerikanischen Kollegen, allerdings gibt es in Deutschland kaum
Hämatologen/Onkologen, also die eigentlichen
Spezialisten für Krebserkrankungen, die wirklich
erfahren in der Behandlung von Prostatakrebs
23 Führen Sie Aufzeichnungen!
Legen Sie von Beginn an eine Art Tagebuch an,
in das Sie eintragen, was wann und von wem
bei Ihnen gemacht wurde – PSA-Messungen,
die Biopsie, die CT oder MRT, die Skelettszintigraphie, die Operation, Seeds-Implantation oder GnRH-Spritze, ab wann Sie welches
Medikament oder Nahrungsergänzungsmittel
eingenommen haben usw., jeweils mit welchem
Ergebnis, wann Sie welche Nebenwirkung gespürt und wann Sie mit wem gesprochen haben,
sofern es für Ihre Entscheidung oder Behandlung wichtig war. Später werden Sie diese Daten
vielleicht brauchen!
Der BPS hat vor Jahren in Zusammenarbeit mit
einigen namhaften Ärzten den „Prostata-Pass“
entwickelt, der sich sehr gut für das Führen von
Aufzeichnungen eignet. Sie können, solange der
Vorrat reicht, bei mir150 ein Exemplar anfordern,
das ich Ihnen gerne per Post zusende. Beim
BPS ist der Prostata-Pass mittlerweile vergriffen, eine Neuauflage ist nicht geplant.
Wenn Sie über einen Internet-Zugang verfügen,
dann ist eine Alternative zum Prostata-Pass die
schon angesprochene Webseite
150 per E-Mail: beratung(at)prostatakrebse.de – vergessen Sie nicht, Ihre Postanschrift anzugeben!
108
Kapitel 23
http://www.myprostate.eu/,
 Platz für Ihre Notizen
wo Sie Ihre Aufzeichnungen eintragen, speichern, jederzeit abrufen, aus Ihren Werten Grafiken erstellen und dies alles jederzeit einsehen
und ausdrucken können.
24 Unverständliche
Abkürzungen
Fachbegriffe
und
Häufig werden Sie in ärztlichen Berichten, einschlägigen Seiten im Internet, Büchern zu dem
Thema usw. Ausdrücke, Angaben und Abkürzungen finden, die Ihnen unbekannt sind, und
Sie werden rätseln, was sie zu bedeuten haben
(manche Ärzte lieben es, ihre Latein- und Altgriechisch-Kenntnisse heraushängen zu lassen).
Im Forum wird häufig danach gefragt, was „dieses Fachchinesisch im pathologischen Befund“
eigentlich zu bedeuten habe.
Eine umfangreiche und ständig ergänzte Sammlung solcher Abkürzungen und medizinischen
Ausdrücke in deutsch und in englisch habe ich
angelegt und ergänze sie laufend. Sie finden sie
hier:
26 Streitigkeiten mit der Krankenversicherung
Bisweilen fühlen sich Versicherungsnehmer von
ihrer Krankenversicherung – sei es eine Gesetzliche (GKV) oder eine Private Krankenversicherung (PKV) ungerecht behandelt, wenn es um
die Kostenübernahme medizinischer Leistungen
geht. Dazu ist zunächst einmal anzumerken,
dass vom Gesetzgeber festgelegt ist, welche
Leistungen eine GKV zu erbringen hat. Sie sind
hier
http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ http://www.gesetzlichekrankenkassen.de/leistun
abkuerzungen.pdf
gen/leistungen.html
25 Anerkennung einer Behinderung
Ein ganz anderer Punkt wird selten von den Ärzten angesprochen: Wer Krebs hat, kann die Anerkennung einer Behinderung beantragen. Bei
Prostatakrebs wird ein Grad der Behinderung
von mindestens 50 % für zumindest fünf Jahre
anerkannt. Dies können Sie steuerlich geltend
machen. Bei 50 % Behinderung wird Ihnen ein
jährlicher Freibetrag von derzeit 570,- € gewährt, außerdem haben Sie ggf. gegenüber
Ihrem Arbeitgeber einen verbesserten Kündigungsschutz.
Einen guten und ausführlichen Überblick über
das Thema finden Sie auf dieser Web-Seite:
http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Pr
ostatakrebs---Schwerbehinderung-729.html
Mehr auch hierzu im „Forumextrakt“  „Rechtliches“  „Anerkennung des Vorliegens einer
Behinderung“.
nachzulesen.
PKVn erbringen diese Leistungen ebenfalls, ob
sie darüber hinaus Kosten erstatten, ist den jeweiligen Versicherungsbedingungen zu entnehmen – oder auch nicht.
Bei einer Leistungsablehnung durch eine GKV
steht dem Versicherten der Rechtsweg vor den
Sozialgerichten offen. Die Verfahren sind in der
Regel kostenlos und erfordern keine rechtsanwaltliche Vertretung (Ausnahme: Bundessozialgericht).
Wenn Sie dagegen bei einer PKV versichert
sind, steht Ihnen der Weg vor ein Zivilgericht
offen.
Damit jedoch nicht jeder Streitfall vor dem Zivilgericht landet, wurde durch das Bundesjustizministerium zur außergerichtlichen Beilegung
von Streitigkeiten als Schlichtungsstelle ein Ombudsmann „Private Kranken- und Pflegeversicherung“ eingerichtet. Näheres zu dieser Stelle
können Sie unter nachfolgendem Link finden:
https://www.pkv-ombudsmann.de/derombudsmann/
109
Kapitel 26
Manchmal geht es darum, dass die Krankenversicherung sich weigert, die Kosten für ein bestimmtes Heil- oder Hilfsmittel zu übernehmen.
Hier kann hier nachgelesen werden, die Kosten
welcher Heil- und Hilfsmittel von den GKVn zu
erstatten sind:
27 Literatur
Der BPS bringt dreimal jährlich das „BPS
Magazin“ heraus, das ist ein Heft mit vielen
interessanten Artikeln rund um den Prostatakrebs. Sie bekommen das jeweils aktuelle Heft
bei Ihrer örtlichen Selbsthilfegruppe, sie können
http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Pr alle bisher erschienenen Hefte aber auch als
PDF-Dateien von der Web-Präsenz des BPS
ostatakrebs---Hilfsmittel-und-Heilmittelherunterladen:
1368.html
Wenig bekannt ist die Existenz des Medizin- http://www.prostatakrebs-bps.de/bps-magazin
rechts-Beratungsnetzes, in dem sich bundesweit
Rechtsanwälte zusammengeschlossen haben.
Hier kann jeder, der z. B. ein Problem mit der
Krankenversicherung oder einem Arzt hat, kostenlos eine kompetente Einschätzung der
Rechtslage sowie praktische Ratschläge zum
weiteren Vorgehen einholen – ganz ohne Kostenrisiko und in Wohnortnähe. Eine rechtsanwaltliche Vertretung ist hiermit nicht verbunden!
Um eine kostenlose Erstberatung in Anspruch
zu nehmen, benötigen Sie lediglich den Beratungsschein der Stiftung Gesundheit, den Sie Viele Bücher sind über den Prostatakrebs geschrieben worden und werden weiterhin geunter der kostenlosen Service-Rufnummer
schrieben, in der Regel von Urologen. Ein Buch
aber möchte ich vor allem empfehlen, weil es,
0800/0 73 24 83
wie ein (aufgeschlossener) Urologe in seiner
Montags bis Freitags von 9.00 bis 17.00 Uhr
Rezension schrieb, die Fortschritte im Kampf
anfordern können. Mit dem Beratungsschein er- gegen den Prostatakrebs aus verschiedenen
halten Sie die Adresse des nächstgelegenen Fachdisziplinen wie Pathologie, Strahlentherapie
Vertrauensanwalts mit dem benötigten Spezial- und Onkologie übersichtlich zusammenfasst und
viele Tipps im Umgang mit dem Ärztestand sogebiet.
Das Beratungsnetz ist bundesweit tätig. Weitere wie Anleitungen zur Dokumentation der eigenen
Krebsgeschichte liefert:
Informationen gibt es unter
Ein Ratgeber zum Prostatakrebs
http://www.medizinrechts-beratungsnetz.de
Im Orientierungsgespräch gibt Ihnen der Vertrauensanwalt eine qualifizierte Einschätzung
der rechtlichen Dimension des Falls, einen
Überblick über die möglichen Vorgehensweisen
und weiteren Beratungsmöglichkeiten sowie
eine Abschätzung von möglichen Kosten und
Laufzeiten. So informiert, können Sie dann die
Entscheidung über das weitere Vorgehen selbst
treffen.
Im „Forumextrakt“ gibt es eine große Anzahl von
Erfahrungsberichten zu diversen rechtlichen
Fragestellungen:
Die Anleitung für den
selbstbestimmten Patienten
von Dr. med. Stephen Strum (Onkologe)
und
Donna Pogliano (Partnerin eines Betroffenen)
zu beziehen gegen eine kleine Spende beim
BPS33 (solange der Vorrat noch reicht).
Wundern Sie sich bitte nicht, dass im Geleitwort
des Herausgebers (des BPS) im Zusammenhang mit der Übersetzung mein Name auftaucht. Ich empfehle das Buch nicht, weil ich an
seiner deutschen Ausgabe mitgearbeitet habe,
http://www.prostatakrebse.de/informationen/html sondern ich habe mitgearbeitet, weil ich das
Buch wert fand, auch auf Deutsch zu erschei/rechtliches.html
nen.
110
Kapitel 27
book is therefore intended for empowered patients and family who wish to be at the highest
level of understanding prostate cancer, and
whose goals are to survive this illness with the
longest quantity of life and the best quality of
life.
Wenn Sie die englische Sprache gut beherrschen, dann ist die Web-Präsenz des in Los
Angeles ansässigen gemeinnützigen Prostate
Cancer Research Institute (PCRI) eine wahre
Fundgrube für Sie:
http://pcri.org/
Dr. Strum hat darüberhinaus eine Reihe von Abhandlungen zum Prostatakrebs geschrieben, die
sich an Patienten, weniger an seine ärztlichen
Kollegen richten. Einige dieser Abhandlungen
finden Sie, ins Deutsche übersetzt, unter den
KISP-“Texten“. Sie sind durchweg lesenswert,
z. B. diese:
Das PCRI gibt seit Oktober 1998 seine Insights
heraus, eine Sammlung von Beiträgen namhafter Ärzte rund um den Prostatakrebs. Die
Insights erscheinen vierteljährlich und können
als PDF-Dateien von der Webseite heruntergeladen werden:
http://pcri.org/news/
• Auf die Biologie des Prostatakrebses hören,
• Was jeder Arzt, der Männer behandelt, wissen
sollte,
• Was wir in den letzten zehn Jahren über den
Prostatakrebs gelernt haben sollten
Das jüngste Werk aus Dr. Strums Feder mit
dem Titel „Prostate Cancer. Essential Concepts
for Survival“ kann bei Amazon als eBook für den
Kindle151 gekauft (7,54 €) und online gelesen
werden152. Es gibt weder eine Papierausgabe
noch eine deutsche Übersetzung. In der Kurzbeschreibung heißt es:
Über die Jahre wurden einige der interessantesten Beiträge auf Deutsch übersetzt. Diese
This book contains crucial concepts in the eval- (nicht extra gekennzeichneten ) übersetzten Beiuation and management of prostate cancer that träge finden Sie unter den KISP-„Texten“:
are commonly ignored by many physicians involved in the care of men with this disease. This http://www.prostatakrebse.de/informationen/html
/texte.html
151 Ein von der Fa. Amazon angebotenes Lesegerät, mit
dessen Hilfe ebenfalls von Amazon angebotene elektronische Bücher, elektronische Zeitschriften und elektronische Zeitungen (E-Papers) von der Web-Seite
von Amazon heruntergeladen und gelesen werden
können.
152 Sie müssen sich zum Lesen dieses eBooks keinen
Kindle kaufen. Es gibt die kostenlose Software „Kindle
For PC“ mittels der Sie das Buch an jedem PC oder
Notebook lesen (aber nicht abspeichern und nicht
ausdrucken) können.
Ende des Jahres 2014 kam ein Buch ganz neu
auf den Markt, das zwar gänzlich anders aufgebaut ist als Dr. Strums „Ratgeber“, mich aber
aufgrund seiner Fülle an gebotener Information
ebenfalls beeindruckt:
111
Kapitel 27
Dr. med. Ludwig Manfred Jacob
Prostatakrebs-Kompass
Prävention und komplementäre Therapie mit
der richtigen Ernährungs- und Lebensweise.
Prostatakrebs und Prostatavergrößerung als
Zivilisationserkrankungen:
Zusammenhänge verstehen und Ursachen
beseitigen.
Der Verfasser, Dr. med. Ludwig Manfred Jacob,
ist Inhaber der Firma Dr. Jacob's Medical, die
sich auf die Herstellung von Nahrungsergänzungsmitteln spezialisiert hat, insbesondere von
Granatapfelprodukten. Dr. Jacob befasst sich
intensiv mit allen Facetten des Prostatakrebses
und legt in seinem Buch eine Fülle von Informationen zur Entstehung der Erkrankung und
zur richtigen Ernährung vor.
Das Buch wurde im BPS Magazin 1/2015 rezensiert. Sie können sich die Rezension hier als
PDF-Datei herunterladen:
Jeder von uns wird irgendwann sterben, das ist
Milliarden Menschen vor uns nicht anders ergangen. Nicht jedem ist so ein leichter Tod vergönnt wie einem meiner beiden Großväter, der
sich im Alter von knapp 70 Jahren zu einem
Mittagsschläfchen niederlegte, aus dem er nicht
mehr erwachte. Mein anderer Großvater starb
1963 wahrscheinlich an Prostatakrebs, aber erst
im Alter von 89 Jahren, und von ihm habe ich
diese Krankheit wohl geerbt.
Es liegt mir fern, Ihnen hiermit bedeuten zu wollen, dass Sie sich jetzt auf einen baldigen Tod
vorbereiten sollten. Die Mehrheit der von PK betroffenen Männer sterben mit Prostatakrebs,
nicht an ihm (oder sind sogar dauerhaft von ihm
geheilt worden), und Sie haben eine sehr gute
Chance, noch viele Jahre zu leben, trotz der Erkrankung. Akzeptieren Sie trotzdem, dass irgendwann das Sterben auf Sie zukommen wird.
Wenn Sie religiös sind, dann ist jetzt vielleicht
ein geeigneter Zeitpunkt gekommen, einmal
zwanglos mit Ihrem Seelsorger über den Tod zu
sprechen. Ich selbst bin dazu gelangt, die Sache
ziemlich gelassen und nüchtern zu sehen,
jedenfalls bilde ich es mir ein.
Für die Hinterbliebenen ist es eine Erleichterung, wenn der Verstorbene Angaben und Unterlagen darüber hinterlassen hat, wie und wo er
bestattet werden möchte, welche Kranken- und
Lebensversicherungen bestehen, wo Bankkonten angelegt und Schließfächer für Wertgegenstände vorhanden sind, welche Verbindlichkeiten und Außenstände bestehen, welche Mitgliedschaften und Abonnements zu kündigen
sind und last, but not least, wo der Letzte Wille
zu finden ist.
Ich habe versucht, all dies als Erinnerungsstütze
in einem Dokument zusammenzufassen, das
Sie auf der Seite „Der letzte Rat“ finden:
http://www.prostatakrebse.de/informationen/html
/letzterrat.html
http://magazin.prostatakrebsbps.de/files/BPS_Magazin_01_2015.pdf#page=
Dort finden Sie auch Links zu Entwürfen für das
32&view=FitB
Abfassen einer Betreuungsvollmacht, einer Patientenverfügung und einer Vorsorgevollmacht.
28 Gedanken zum Tod
Nach der Krebsdiagnose haben Sie sich viel-  Platz für Ihre Notizen
leicht erstmals in Ihrem Leben mit dem Gedanken auseinandergesetzt, dass auch Sie nicht
unsterblich sind. Irgendwann kommt das Sterben auf jeden von uns zu, die Frage ist nur
wann, wodurch, und wie sieht der letzte Lebensabschnitt davor aus.
112
Kapitel
29 Wenn Sie etwas Gutes tun möchten
Vor sich haben Sie ein Beispiel für praktizierte
Prostatakrebs-Selbsthilfe. Auf der Web-Präsenz
des Bundesgesundheitsministeriums fand ich
die folgende Definition für Selbsthilfe:
„Ergänzend zur medizinischen Versorgung ist
die Selbsthilfe immer mehr zu einer zentralen
Säule in unserem Gesundheitssystem ausgebaut worden. Selbsthilfegruppen ergänzen das
professionelle Versorgungssystem und bieten
den Betroffenen zusätzliche Ressourcen durch
Erfahrungsaustausch und gegenseitige Hilfe.“
1. Die Kontakt-, Informations- und Selbsthilfestelle Prostatakrebs (KISP).
Sie wurde im Jahre 1999 von Uwe Peters
gegründet. Seit dem 1. Juni 2000 betreibt
KISP eine Web-Präsenz, die damit, soweit
bekannt, die erste und älteste Web-Präsenz
zum Prostatakrebs von Betroffenen für
Betroffene im deutschsprachigen Raum ist.
Uwe Peters starb im November 2003 an
seiner Krankheit. Zuvor bat er mich (den Verfasser des vorliegenden Textes), seine Arbeit
fortzuführen, was ich seitdem nach bestem
Wissen und Gewissen tue. Seit auch ein weiterer Mitstreiter, Gerd Unterstenhöfer, im
Jahre 2013 der Krankheit erlag, ist KISP jetzt
eine Ein-Mann-Selbsthilfeorganisation.
Nach dem Gesetz muss eine Organisation
aus mindestens sieben Personen bestehen,
um als gemeinnützig anerkannt werden zu
können. Diese Anerkennung ist damit für
KISP prinzipiell nicht möglich, wie gemeinund uneigennützig die geleistete Arbeit auch
sein mag. Damit können Spenden an KISP
auch nicht von der Steuer abgesetzt werden.
Die finanziellen Aufwendungen, die KISP entstehen, sind gering, aber auch nicht gleich
Null: Serverkosten für die Web-Präsenz,
Kosten für die technische Austattung und für
den Versand von Informationsmaterial, Fahrkosten zu Fortbildungsveranstaltungen usw.
schlagen schon zu Buche. Die Zuwendungen
des bisher einzigen Sponsors reichen gerade
aus, um die Serverkosten zu decken, aber
mehr nicht. Über kleine Spenden auf dieses
nur hierfür eingerichtete Spendenkonto freue
ich mich darum immer:
Wer sich in der Selbsthilfe engagiert, tut dies
aus freien Stücken, ehrenamtlich, unentgeltlich.
Er möchte mit seinen sicher meistens begrenzten Möglichkeiten Leidensgenossen dabei helfen, die gemeinsame Erkrankung zu bewältigen
und vorhandene, aber ihnen oft unbekannte,
Ressourcen zu nutzen. Mit diesem Ziel habe ich
den vorliegenden Text erstellt und arbeite immer
noch weiter an seiner Ergänzung und Verbesserung.
Wenn die in der Selbsthilfe Tätigen auch ihre
Arbeitskraft unentgeltlich einbringen (bei einer
großen Organisation wie dem Bundesverband
Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. geht es darüber
hinaus natürlich nicht ohne einige festangestellte bzw. freie und entsprechend bezahlte MitarbeiterInnen), so sind doch auch finanzielle MitKontoinhaber: R.-R. Damm
tel erforderlich, um die diversen Aktivitäten leisKonto-Nr. 462 583 307, BLZ 250 100 30,
ten zu können.
Postbank Hannover
Keine der beteiligten Einzelpersonen, Gruppen,
IBAN: DE05 2501 0030 0462 5833 07
Verbände oder bundesweiten Organisationen
BIC: PBNKDEFF
kann über ein Zuviel an verfügbaren finanziellen
Bitte geben Sie als Verwendungszweck
Mitteln klagen, und sie alle freuen sich über
„Spende“ an.
kleine und große Spenden, mit denen ihre gemeinnützige Arbeit unterstützt und anerkannt
2. Bei der vom Bundesverband Prostatakrebswird.
Selbsthilfe e. V. (BPS) betriebene telefoniDie folgenden potenziellen Empfänger von
schen Beratungshotline stehen vom ProstaSpenden möchte ich nennen und Sie – den
takrebs selbst betroffene Männer an drei
Leser oder die Leserin – bitten zu erwägen, ob
Tagen in der Woche bereit, um andere
sie nicht ein paar Euros übrig hätten, um deren
betroffene Männer oder deren Angehörige zu
Arbeit zu unterstützen:
dieser Krankheit ohne Zeitdruck zu beraten
und alle sich aufdrängenden Fragen möglichst erschöpfend zu beantworten.
113
Kapitel 29
Die Beratungshotline wird zwar vom BPS
finanziert, aber sie ist nur ein Posten in dessen umfangreichem Finanzhaushalt, und es
bleiben durchaus Wünsche unerfüllt, die
durch Spenden einer Realisierung näher gebracht werden könnten: Für die technische
Ausrüstung der Berater und der in der Geschäftsstelle des BPS in Bonn mit untergebrachten Koordinatorin der Hotline, für die
Öffentlichkeitsarbeit (um die Hotline noch
besser bekannt machen zu können), für den
Versand von Informationsmaterial, für das
Gewinnen und Schulen neuer Berater, für
Reisekosten, die für Treffen der Berater zur
Fortbildung anfallen, für...
Wenn Sie die Arbeit der Beratungshotline
unterstützen möchten (beispielsweise, weil
Sie schon selbst von der Hotline profitiert
haben), dann würden sich alle bei der Hotline
Engagierten über eine Spende auf dieses
Konto freuen:
Kontoinhaber: BPS
Konto-Nr. 70 20 621, BLZ 250 501 80
Sparkasse Hannover
IBAN: DE62 250 501 800 007 0206 21
BIC: SPKHDE2H
Bitte geben Sie als Verwendungszweck
"Beratungshotline" an, da dies das
allgemeine Spendenkonto des BPS ist.
3. Der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe
e. V. (BPS) ist mit über 240 ihm angeschlossenen örtlichen Selbsthilfegruppen bzw. überregionalen Gruppierungen die weltweit zweitgrößte (nach den USA) Selbsthilfeorganisation zum Prostatakrebs. Es würde an dieser
Stelle zu weit führen, alle kostenträchtigen
Aktivitäten aufzulisten, die der BPS mit seinen vielen ehrenamtlichen und wenigen festangestellten bzw. freien MitarbeiterInnen bewältigt. Sie können den seit dem Jahr 2009
(ohne diesbezügliche gesetzliche Verpflichtung) öffentlich vorgelegten jährlichen Geschäftsberichten entnommen werden:
auch beim BPS, wenn durch Spenden auf
dieses Konto Wünsche erfüllt werden können, deren Notwendigkeit man bei der DKH
nicht immer einsehen mag:
Kontoinhaber: BPS
Konto-Nr. 70 20 621, BLZ 250 501 80
Sparkasse Hannover
IBAN: DE62 250 501 800 007 0206 21
BIC: SPKHDE2H
Bitte geben Sie als Verwendungszweck
"Spende" an.
Spenden an den BPS sind als gemeinnützig
steuerlich absetzbar (dies gilt auch für Spenden für die Hotline). Auf Wunsch stellt der
BPS Ihnen gern eine Spendenquittung aus,
für Spenden bis 200 Euro genügt aber als
Nachweis gegenüber dem Finanzamt der
Bareinzahlungsbeleg oder die Buchungsbestätigung des Kreditinstituts (ein Kontoauszug, ein Lastschrifteinzugsbeleg oder eine
gesonderte Bestätigung des Kreditinstituts).
Wenn es einen bestimmten Grund für Ihre
Spende gibt, zum Beispiel, weil Ihnen an den
umfangreichen Tätigkeitsfeldern des BPS etwas als besonders spendenwürdig erscheint,
dann sollten Sie dies auf Ihrer Überweisung
als Verwendungszweck vermerken.
30 Zum Schluss
Niemand kann es Ihnen abnehmen, sich möglichst gründlich und umfassend selbst mit den
Behandlungsmöglichkeiten für Ihre Krankheit
und deren sämtliche Aspekte auseinanderzusetzen – es ist schließlich Ihre Erkrankung – und
anhand des erworbenen Wissens schließlich
Ihre Therapie-Entscheidung zu treffen. Andernfalls unterwerfen Sie sich blind und unwissend
der Entscheidung Ihres Arztes.
http://www.prostatakrebs-bps.de/ueber-denbps/der-bps-stellt-sich-vor/20geschaeftsberichte-des-bps
Sie Arbeit des BPS wird ganz überwiegend
von der Deutschen Krebshilfe e. V. finanziert,
der BPS ist aber wiederum nur ein Posten in
deren Millionenbudget. Darum freut man sich
114
Kapitel 31
31 Haftungsausschluss
In meinem vorstehenden Text befinden sich
zahlreiche Links zu Webseiten Anderer, die mir
nützlich erscheinen, für deren Inhalte ich aber
nicht verantwortlich bin und auf die ich keinen
Einfluss habe. Ich distanzieren mich darum ausdrücklich von etwaigen beleidigenden, anstößigen oder strafrechtlich relevanten Inhalten.
keinen Fall die Beratung durch einen Arzt und
das Gespräch mit ihm ersetzen.
Wenn Sie in meinem Text Fehler finden, Ergänzungen vorschlagen, Kritik vorbringen möchten
oder einfach nur einen Kommentar haben, dann
wäre ich für eine E-Mail an die unten angegebene Adresse dankbar. Ich würde mich auch
über eine Meldung freuen, ob – und wenn ja,
wie – mein Text Ihnen beim Bewältigen Ihrer
Erkrankung geholfen hat.
Dieser Text ist als reine Information für Prostatakrebspatienten und deren Angehörige zu verste- Für Ihre ganz persönliche Therapie-Entscheihen und gibt ganz allein nur meine persönliche dung wünsche ich Ihnen eine glückliche Hand!
Meinung wieder. Er soll keine Empfehlung für
Ralf-Rainer Damm
oder gegen eine bestimmte Behandlungsform
E-Mail: beratung(at)prostatakrebse.de
oder für oder gegen ein bestimmtes Heil- oder
Internet: www.prostatakrebse.de
Hilfsmittel darstellen und kann und soll auf
115
Kapitel 31
Stichwortverzeichnis
Androgenentzugstherapie....5, 26f., 36, 44, 50, 69,
81, 99
Anschlussheilbehandlung..............................5, 98f.
Antiandrogen.............................66ff., 71, 82, 84, 93
Antiandrogen-Monotherapie...................55, 68f., 71
Antibiogramm.......................................................15
Antibiotika....................................................15f., 95
Antihormonelle Behandlung. . .5, 28, 63f., 70, 81, 88
Antihormonelle Behandlung plus Chemotherapie....
70
Antikoagulanz......................................................17
Anus praeter (künstlicher Darmausgang)............16
Aprikose.............................................................104
Aredia® (Bisphosphonat)...............................88, 96
Ärztekammer.....................................................102
Aufzeichnungen...................................6, 102, 108f.
Ausschälen der Hoden...................................65, 91
Außenseiter-Therapien........................................76
Äußerer Schließmuskel.......................................37
Austherapiert................................................86, 93f.
Avodart®........................................................67, 71
Ayurveda..............................................................77
ÄZQ.....................................................................10
1...........................................
11C................................................................27, 29
133I......................................................................87
177Lu.................................................................87f.
18F.................................................................27, 29
2...........................................
225Ac..................................................................87
3...........................................
3D-Biopsie...........................................................16
3D-CRT.............................................................49f.
5...........................................
5-alpha-Reduktase-Hemmer...............................66
5aRH............................................................66f., 71
6...........................................
68Ga..................................................................28f.
B..........................................
9...........................................
Bakteriengift.........................................................87
Balanitis (Entzündung der Peniseichel)................45
Barentsz, Prof. Jelle...........................................30f.
Bauchfell (Peritoneum)..................................41, 44
Bauchspeicheldrüsenkrebs..............................9, 77
Beckenbodentraining.........................................47f.
Befund, pathologischer..................................14, 18
Begutachtung.................................................49, 79
Behandlung, definitive..........................................74
Behandlungsfähigkeit...........................................84
Behandlungsfehler.......................................10, 107
Beipackzettel.......................................................69
Belegarzt....................................................8, 12, 95
Benigne Prostatahyperplasie.........................37, 67
Beratungs-Hotline des BPS.......................73, 106f.
Bergebeutel.........................................................39
Bestrahlung.....5, 14, 20, 25f., 28, 30, 40, 44, 48ff.,
56ff., 61, 63ff., 67, 72, 78, 80, 86ff., 91ff., 97f., 100
Betastrahler.......................................................90f.
Betreuungsvollmacht.........................................112
Bicalutamid (Antiandrogen)......66f., 69, 71, 81f., 84
Biesterfeld, Prof. Dr. Stefan.................................18
Bildgebung.................14, 21, 23, 30, 50, 52, 60, 80
Biochemisches Rezidiv................13, 34, 55, 81, 97
Biopsat.................................................11f., 14, 17f.
BiopSee®.............................................................23
Biopsie...4, 7, 11, 14ff., 20ff., 26, 31f., 44, 60, 72ff.,
94, 108
Bisphosphonate..........................................88ff., 96
Blasenschließmuskel, externer............................47
Blasenschließmuskeltraining...............................47
90Y......................................................................87
99mTc............................................................24, 29
A..........................................
Abarelix................................................................65
Abirateron...........................................81ff., 88, 93f.
Adenokarzinom....................................................11
Adjuvante Hormontherapie......................43, 50, 64
ADT.........................................................5, 64ff., 97
ADT1......................................................66f., 69, 71
ADT2......................................................66f., 69, 71
ADT3....................................................5, 67, 69, 71
AdVance-Band.....................................................47
Afterloading..........................................................55
Aggressivität des Krebses....11f., 14f., 18f., 23, 28,
36, 59, 72, 74
AHB...............................................................5, 98f.
Alendronsäure (Bisphosphonat)...........................88
Alkalische Phosphatase.................................25, 70
Allgemeinzustand.................................................84
Alpharadin..........................................................90f.
Alphastrahler..................................................87, 90
Alprostadil............................................................47
Alternierende Androgenentzugstherapie..............81
Anämie...........................................................68, 84
Anastomose.............................................37, 45, 48
Androgendeprivationstherapie.................64, 66, 89
Androgene....5, 26f., 36, 44, 50, 63, 66f., 69f., 81f.,
86, 88, 91, 94, 99
116
Kapitel 31
Blutdruck..................................................40, 68, 82
Bluttransfusion.....................................................41
Blutvergiftung (Sepsis).........................................15
Blutverlust bei der Operation..........................39, 41
Blutwerte..................................................70, 83, 85
Böcking, Prof. Dr. Alfred......................................18
Boosttherapie.......................................................56
Bor (Boron).............................16, 65, 69f., 91, 103f.
BPS....8, 10f., 20, 23, 31, 33f., 46, 48, 67, 73f., 76,
78, 89, 94ff., 106ff., 110, 112ff.
BPS Magazin.....................................................110
Brachytherapie......5, 7, 20, 48, 54ff., 59, 72, 75, 78
Breuß-Kur............................................................77
Brustkrebs..............................................86, 92, 103
Brustwachstum..................................................68f.
Budwig, Dr. Johanna............................................77
Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe (BPS). 10
Buserelin..............................................................65
Dr.-Rath-Präparate............................................102
Dreidimensionale konformale Strahlentherapie. 49f.
Dutasterid............................................................67
Dysfunktion, erektile.....................4, 38, 46f., 60, 98
E..........................................
EDAP TMS..........................................................60
Ehefrau..................................................34, 74, 100
Eingangsscreening bei Krankenhausaufnahme...95
Einzelvereinbarung mit der GKV....................30, 55
Elastographie.......................................................23
Elektronen................................................48, 87, 90
Eligard® (LHRH-Analogon)..................................65
EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur)......4, 8ff.,
14ff., 30, 32f., 35f., 41, 43, 48f., 60, 67, 69f., 73f.,
77, 81, 83, 86ff., 95, 99f., 107ff., 114
Empowered patient........................................7, 111
Enantone® (LHRH-Analogon)........................65, 70
Enddarm.12f., 15, 26, 34, 36, 39, 49ff., 56ff., 80, 98
Endorektale Spule................................................26
Entstehung von Prostatakrebs...............................9
Entwässerungstabletten.......................................44
Enzalutamid..................................81ff., 88, 91, 93f.
Erektion..................................36, 38f., 46f., 49, 59f.
Ernährung.......................6, 9, 76f., 100, 102ff., 112
Ersttherapie............................28, 49, 61, 67, 78, 83
Escherichia coli....................................................15
Europäische Arzneimittelagentur.........................83
Excel®.........................................................72f., 75
Externe Strahlentherapie.....................................36
C..........................................
C-TRUS/ANNA....................................................23
Cabazitaxel.....................................77, 81, 84ff., 94
Carboplatin..........................................................92
Caverject®...........................................................47
CHAARTED-Studie................................70, 81, 86f.
Chemotherapie.....5, 33, 70, 77f., 81ff., 88, 90ff., 99
Cholecalciferol (Vitamin D3)..............................103
Cholin...........................................................27f., 30
Chromosomenaberration (-abweichung)..............17
Cialis..............................................................38, 58
Ciprofloxacin........................................................15
Co-Dafalgan (Schmerzmittel)...............................68
CRPC.............................................................7, 81f.
CTNM..........................................................13f., 45
CyberKnife® (Bestrahlungssystem)....49ff., 63, 91,
93
F...........................................
Farbdoppler-Sonografie.......................................23
Fatigue...........................................................83, 98
Filiae....................................................................12
Finasterid.......................................................67, 71
Firmagon® (GnRH-Antagonist)............................65
Fistel....................................................................61
Fitnessstudio..................................................71, 99
Fitnesstraining................................................89, 96
Flare-up.......................................................65f., 81
Fluorochinolon.....................................................15
Flüssigkeitsretention............................................82
Flutamid.............................................66, 69, 71, 82
FNAB (Feinnadel-Aspirationsbopsie).................17f.
Focal One®..........................................................60
Fokale Therapie.................................................75f.
Follow-up (Verlaufskontrolle)...............................41
Forumextrakt...33, 38, 46, 69, 94, 100, 104ff., 109f.
Fosamax® (Bisphosphonat)................................88
François Mitterrand................................................8
Früherkennung...........................8f., 23, 26, 72f., 77
Fusion, Fusionsdarstellung. . .26ff., 41, 84f., 88f., 96
D..........................................
Da Vinci® (Operationssystem).......................44, 57
Dammschnitt............................................4, 38f., 46
Debulking.......................................................36, 80
Decapeptyl...........................................................65
Defensive Strategien............................................72
Defensive Therapien............................................72
Degarelix..............................................................65
Dendritische Zellen..............................................62
Denosumab.......................................................89f.
Depotspritze...................................................65, 67
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene. 95
Deutsche Krebshilfe.....................37, 47f., 78f., 114
DGU.......................................................................9
DHT...............................................................63, 66
Diabetes...........................................19, 34, 58, 70f.
Differenziert..............................................13, 18, 56
Dihydrotestosteron.........................................63, 66
Diskussionsforum.............................11, 30, 56, 107
Diuretikum...........................................................44
DNA-Zytometrie.............................................4, 17f.
Docetaxel..............................................77, 81ff., 94
G..........................................
Gallium..............................................................28f.
Gantry................................................................51f.
Gedächtnis...........................................................68
117
Kapitel 31
Gehirnmetastasen............................19, 40, 47, 93f.
Gelenkschmerzen..............................68, 83, 85, 99
Geschmacksstörungen........................................85
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV).............27
Gewebe-Entnahme................................................7
Gewebswasser (Lymphe)....................................42
Gewichtszunahme...............................................68
GGT..................................................................68ff.
GKV. 16, 30, 32, 47, 53, 55, 58, 60f., 71, 78, 86, 88,
95, 99, 101, 109f.
Gleason Score.....................4, 11f., 15f., 19, 44, 70
Gleason-Grad....................................12, 28, 70, 74
Gleason-Summe......................4, 11f., 19f., 33f., 56
Glucose...............................................................27
GnRH-Antagonist.....................................64ff., 68ff.
Goserelinacetat (GnRH-Analogon)......................65
GOT...............................................................68, 70
GPT..................................................................68ff.
Grading........................................................14, 43f.
Granatapfel................................................104, 112
Granatapfel-Elixier.............................................104
Grapefruit.............................................16, 82f., 104
Gray.....................................................................50
Gynäkomastie......................................................68
Inhibitor..........................................................66, 84
Inkontinenz-Vorlagen...........................................45
Inkontinenz, Harn~.....................4, 36f., 45f., 59, 98
Insulinpumpe.......................................................26
Intensitätsmodulierte Radiotherapie.....................49
Internetzugang...................................................108
Intimhygiene.........................................................45
Invasion (von Krebs befallen)...................13, 20, 44
IRE (Irreversible Elektroporation). 7, 47f., 53f., 62f.,
73, 83, 87, 90, 92, 95
Iridium-192...........................................................56
J...........................................
Jevtana®..........................................77, 81, 84f., 94
Jod-133................................................................87
Johanniskraut......................................................69
K..........................................
Kalkablagerungen in der Prostata........................59
Kalkulationstabelle...............................................73
Kalzium......................................................90f., 103
Kastration.....28, 48, 62, 64ff., 70, 77, 81ff., 90, 100
Kastrationsbereich.........................48, 65f., 81, 100
Kastrationsniveau................................................70
Kastrationsunabhängiger Prostatakrebs........28, 62
Kattan-Nomogramme....................................4, 20f.
Kattan, Dr. Michael..............................................20
Kiefernekrose...............................................89f., 96
Kindle.................................................................111
KISP.............3, 23, 33, 72f., 95, 105, 107, 111, 113
Klinikum rechts der Isar.......................................29
Knochenmetastasen. . .5, 9, 19, 24f., 27, 80f., 87ff.,
96
Knochenschmerzen.....................25, 71, 74, 88, 96
Kohlendioxid bei da-Vinci-OP..............................40
Komorbidität (Zweiterkrankung). 34, 64, 71, 75, 84,
100
Konsequenz, therapeutische................................22
Körperoberfläche...............................................83f.
Kostenübernahme..........30, 52, 55, 82, 87, 90, 109
Krankenakte, Einsicht in die eigene.............6, 101f.
Krebs im Kopf......................................................74
Krebsentitäten................................................86, 93
Kryotherapie................................5, 14, 59ff., 63, 95
H..........................................
Haarausfall.....................................................83, 85
Hagebutte..........................................................104
Halbwertszeit.................................................24, 27
Hämaturie............................................................85
Harnleiter.......................................................71, 74
Harnröhre..............37, 39, 45ff., 57f., 60, 63, 71, 74
Hausarzt.............................................15, 25, 70, 96
HDR-Brachytherapie...............44, 54ff., 70, 75, 82f.
Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT)....
53f.
Herzschrittmacher................................................26
HIFU............................5, 14, 59ff., 63f., 75f., 95, 97
HistoScanning™..................................................23
HIT.........................................53f., 63, 68, 82f., 104
Hitzewallungen...............................................68, 83
Hormonentzug......................19, 48, 50, 63f., 78, 86
Hormontherapie...........................26, 50, 63, 78, 87
Huland, Prof. Dr. Hartwig.....................................38
Hygienebehälter für Herrentoiletten.....................46
Hygienefachkraft..................................................96
Hygienevorschriften, Einhalten der......................95
Hyperthermie...................................................5, 63
Hypokaliämie.......................................................82
L...........................................
LDR-Brachytherapie........7, 9, 28, 54ff., 75, 77f., 87
Lebenserwartung....................34, 55, 64, 75, 84, 92
Leber..............5, 19, 25, 28, 68ff., 80, 82, 84f., 91ff.
Lebermetastasen....................................5, 85, 91ff.
Lefax....................................................................40
Leibowitz, Dr. Robert..................................66f., 103
Leitlinie...8ff., 15ff., 21ff., 27, 29, 31f., 35, 39, 41ff.,
49f., 54ff., 59, 61, 63ff., 69ff., 78, 80, 83f., 88, 97f.,
101, 104f.
Leuprorelinacetat (GnRH-Analogon)..............65, 70
Lexidronam..........................................................91
LHRH-Analogon...................................................65
I............................................
ICD-C61...............................................................11
IGeL (individuelle Gesundheitsleistung).......70, 102
IGRT.................................................................49ff.
Immunantwort......................................................62
Immuntherapie...............................................5, 61f.
Impotenz...................4, 36, 46f., 56, 58, 60, 68, 100
IMRT.....................................................25, 49ff., 95
Ingwer..................................................................69
118
Kapitel 31
Libido.............................................................68, 70
Loma Linda..........................................................54
Lunge....5, 10, 12f., 19, 21, 26, 28f., 32, 36, 38, 44,
48, 52, 56, 61ff., 67ff., 72f., 78ff., 82f., 88, 93ff., 99,
101f., 104f., 107, 110f.
Lungenmetastasen..........................................5, 93
Lutetium.............................................................87f.
Lycopin..............................................................104
Lymphabflusswege........................................50, 56
Lymphadenektomie.....................4, 35, 42ff., 55, 57
Lymphe (Lymphflüssigkeit)......................42, 44, 57
Lymphknoten, vergrößerte...................................24
Lymphknotenbefall...................13f., 20, 30, 36, 79f.
Lymphknotenmetastasen.......13, 24, 27, 30, 43, 64
Lymphographie....................................................31
Lymphologe.......................................................43f.
Lymphozele..........................................................43
Neurovaskuläres Bündel................................37, 47
Neutropenie.......................................................84f.
Nijmegen (Nimwegen).......................................30f.
Nikolaus-Urteil................................................86, 92
Nomogramme................................................4, 20f.
O..........................................
Ödem.....................................................57, 68, 82f.
Ombudsmann „Private Kranken- und
Pflegeversicherung“...........................................109
Onkologe. .7, 19, 21, 35, 55, 66, 80, 85, 87, 92, 94,
101, 103, 108, 110
Operation.......4f., 8f., 14, 20, 26, 30, 33ff., 45, 47f.,
58f., 61, 69, 72, 78, 80, 86, 92f., 97f., 108
Orchiektomie (Hodenentfernung)................48, 64ff.
Orgasmus............................................................47
Orthopäde............................................................99
Ostase...........................................................25, 70
Osteoblasten................................................24f., 91
Osteoklasten............................................24, 89, 91
Osteopenie....................................................68, 99
Osteoporose..........................................48, 68, 89f.
Östrogen........................................................64, 69
M..........................................
Magnetresonanztomographie (MRT). .4, 13f., 23ff.,
60
Maintrac...............................................................16
Malignitätsgrade.............................................4, 18f.
Marcumar............................................................16
Mcg (Mikrogramm)..............................................65
Medikamenteninformation....................................69
Medizinrechts-Beratungsnetz.............................110
Metastasen.5, 9, 12f., 16, 19ff., 24f., 27, 29ff., 43f.,
61, 64, 66, 71, 74, 80ff., 84ff., 96, 100
Metastasierung.5, 12ff., 19f., 24, 28, 43ff., 70, 79ff.,
88, 90
Metrelef®.............................................................65
Mikrotubuli...........................................................84
Miracle Mineral Supplement (MMS).....................76
Misteltherapie...............................................77, 102
MMS.......................................4, 36, 38f., 46, 76, 79
MRSA..................................................................95
MRT....4, 14, 16, 22ff., 42, 49ff., 57, 60, 73, 76, 95,
108
Multifokales Karzinom..........................................36
Multilamellenkollimator.......................................50f.
MUSE (Präparat zur Behandlung von erektiler
Dysfunktion).........................................................47
Muskelabbau.......................................................70
Myers, Dr. Charles "Snuffy"............................66, 80
P..........................................
Palliation........................................................81, 88
Pamorelin.............................................................65
Papaya...............................................................104
Partin-Tabellen...........................................4, 7, 20f.
Partin, Dr. Alan W......................................4, 7, 20f.
Partnerin...............................5, 34, 47, 74, 100, 110
Pathologe. 11f., 14f., 18, 20f., 31f., 36, 38, 43ff., 57,
63, 74, 79
Patientenratgeber.................10f., 24, 29, 32, 67, 88
Patientenrechtegesetz.......................................101
Patientenschutzbund, Deutscher.......................102
Patientenverfügung....................................107, 112
PCRI..................................................................111
PCRI-Insights.....................................................111
PDE-5-Hemmer...................................................58
Penis.....................................................38, 45ff., 61
Perineum.......................................................16, 38
PET.......4, 7, 22, 24, 27ff., 42, 57f., 73, 80, 83, 85,
87f., 100, 102, 106, 110, 113
PET/CT.........4, 7, 22, 24, 27ff., 42, 57, 73, 80, 87f.
Pfeffer................................................................104
Pflegebedürftigkeit.........................................5, 100
Phosphor...........................................................103
Photodynamischen Therapie...............................75
Physiotherapeut.............................................44, 99
Piercing................................................................26
Plenaxis® (GnRH-Antagonist).............................65
PnX......................................................................13
Positronen-Emissions-Tomographie..........4, 22, 27
Potenzerhaltung...................................................41
Prednisolon....................................................82, 84
Prednison.......................................................82, 84
PREFERE-Studie.....................................5, 55, 78f.
Priapismus...........................................................47
N..........................................
N0-Befund............................................................44
N1-Befund............................................................44
Nachsorge..............................5, 37, 45, 57, 63, 97f.
Nahrungsergänzungen...........................6, 102, 104
NanoKnife®................................................5, 52, 63
Narbenbildung......................................................48
National Cancer Institute......................................61
Nebenwirkungen. 4f., 24, 29, 33, 35f., 42, 45, 48ff.,
53, 56ff., 60, 64, 67ff., 71, 77f., 82ff., 92, 94, 96,
100, 106
Nerverhaltende Prostatektomie...........................38
Neuropathie.........................................................85
119
Kapitel 31
Privatklinik............................................................95
PRLT.............................................................5, 87f.
ProAct (Hilfe bei Harninkontinenz).......................46
Profact®...............................................................65
Proktologe............................................................58
Proscar®..............................................................67
Prostata-Entzündung.......................................8, 22
Prostata-Pass....................................................108
Prostatakarzinomzentren.....................................95
Prostatakrebs-Historie.........................................33
Prostatakrebs-Selbsthilfe...........33f., 95, 106f., 113
Prostataloge...................................................44, 59
Prostatazentren....................................................95
Prostate Cancer Research Institute...................111
Prostatektomie, laparoskopische.......4, 39, 41f., 44
Prostatektomie, perineale....................16, 38f., 41f.
Prostatektomie, Radikale....4, 21, 27, 34ff., 49, 57,
59, 61, 64, 67, 72, 78f., 95, 97ff.
Prostatitis...................................................8, 22, 59
Prostatovesikulektomie, radikale....................14, 55
Prostvac-Studie...................................................62
Protonen.......................................25, 48f., 52ff., 90
Provenge®...........................................................62
PSA-Ableitungen..................................................73
PSA-Bump.......................................................5, 59
PSA-Verdoppelungszeit....................................72ff.
PSA-Wert. 13, 19f., 25, 27, 29f., 34, 43, 49, 55, 59,
63, 72f., 81, 97, 107
PSAVZ..............................................................72ff.
PTNM.......................................................14, 44, 63
RPE. 4, 8, 11, 16, 20f., 23, 25ff., 30, 34ff., 38ff., 42,
44ff., 53, 56, 58, 61ff., 68, 76, 80ff., 89, 91f., 95f.,
98ff., 103ff.
Rückenmark..................................................66, 81
S..........................................
Salbeitee gegen Schwitzen..................................68
Salvage-Therapie.................27, 50, 55f., 59, 61, 63
Samarium-153...................................................90f.
Samenblasen.....7, 13f., 20, 35, 44, 49, 55f., 61, 80
Sampling-Fehler bei der Biopsie..........................14
Schlaganfall.........................................................40
Schließmuskel...................13, 36f., 45ff., 56, 58, 80
Schließmuskeltraining..................................37, 47f.
Schmerzbehandlung......................................6, 106
Schmerzliga, Deutsche......................................106
Schmerzzentrum................................................106
Schnittränder.......................................................61
Scholz, Dr. Mark.................................21, 35, 66, 69
Schulmedizin................................4, 9f., 55, 72, 76f.
Seeds........................................................54ff., 108
Seelsorger.........................................................112
Selbsthilfegruppen.......11, 18, 33f., 47, 94ff., 106f.,
110, 113f.
Selen...............................................................103ff.
Sensitivität......................................................23, 29
Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten)....43
Sepsen (Blutvergiftungen)....................................15
Sipuleucel-T.........................................................62
SIRT....................................................................92
SKAT (Präparat zur Behandlung von erektiler
Dysfunktion).........................................................47
Skelettszintigraphie............4, 13f., 22, 24f., 27, 108
Skrotum (Hodensack)....................................16, 61
Sodbrennen.........................................................69
Sonogramm.........................................................22
Sonographie...............................................4, 22, 27
SpaceOAR®..................................................50, 58
Spenden....................................................31, 113f.
Spezifität........................................................26, 29
Sport...................9, 19, 42, 69, 84, 89, 96, 98f., 105
Stadium, klinisches................................19f., 33, 55
Staging.......................4, 12, 14, 25, 27, 42f., 74, 79
Stanzproben...........................................11f., 15, 17
Steinschnittlage..................................................55f.
Stent................15, 26, 62, 67, 77, 81ff., 90, 95, 114
Stimmungsschwankungen...................................68
Stöckle, Prof. Dr. Michael....................................40
Stoffwechsel.....................................24, 27, 82f., 93
Strahlenbehandlung......................................4, 48ff.
Strahlenkrebs.......................................................49
Striktur.................................................................48
Strum, Dr. Stephen B...........7, 39f., 66f., 103, 110f.
Stuhlinkontinenz.....................................39, 56, 100
Suprecor®............................................................65
Suprefact®...........................................................65
R..........................................
R1-Befund............................................................44
Radiatio..........................................................4, 48f.
Radioligandentherapie, Peptid-vermittelte ~...5, 81,
87f.
Radionuklid..........................................................87
Radiopharmakon.................................................87
Radiotherapie...............................4, 48f., 51, 92, 98
Radiotracer..........................................................28
RALP (roboterassistierte laparoskopische
Prostatektomie)........................................4, 39f., 62
Randomisierung des Behandlungsverfahrens.....79
Ranking-Listen von Ärzten...................................94
RapidArc® (Bestrahlungssystem)................49, 51f.
Ratgeber.10f., 24, 29, 32, 37, 47f., 67, 77, 88, 104,
110f.
RBRT...................................................................49
Reha.............................................................5, 98ff.
Rehabilitation.........................................5, 98f., 101
Rehasport............................................................99
Rektalabstrich......................................................15
Rektum....................................................15, 56, 61
Resistenz von Darmkeimen........................15, 81ff.
Rezidiv. .13, 21, 26f., 30, 34, 36, 41, 49, 55, 59, 63,
77, 81, 97
Risikogruppen..........................................4, 19f., 41
Risikoorgan..........................................................51
Risikoprofil.....................................................55, 64
Roboter.................................4, 39ff., 44, 49, 52, 60
T...........................................
T-Zellen...............................................................62
120
Kapitel 31
Tagebuch...........................................................108
Tastbefund...........................................................14
Tätowierung.........................................................26
Taxane...........................................................77, 84
Taxotere®.....................................77, 81ff., 85f., 94
Technetium 99m (99mTc)..............................24, 29
Template..............................................................16
Testosteron...................................48, 63ff., 81, 100
Testosteronspiegel.................................48, 70f., 81
Theranostik..........................................................87
Therapie-Entscheidung......4, 21, 32f., 47, 79, 100,
114f.
Therapie-Erfahrungen..........................................33
Therapie-Optionen...........................................4, 35
Thrombose..........................................................64
Thrombozytopenie...............................................84
TNM-Einstufung.........................................4, 12, 79
Tochtergeschwülste...............12, 19, 61, 80, 91, 93
Tod.......................6, 9, 19, 75, 83, 89, 96, 101, 112
Tomatenprodukte...............................................104
TomoTherapie® (Bestrahlungssystem).........49, 52
TOOKAD® Soluble..............................................75
Toxizitäten.........................................................100
Tracer.........................................................26ff., 87
Transgluteale Biopsie..........................................16
Transrektale Biopsie...................................14ff., 23
Triglyceride....................................................68, 70
Triptorelin (GnRH-Analogon)...............................65
Trokar..................................................................39
TrueBeam Bestrahlungssystem.....................49, 52
Tucker, Dr. Steven J..................................66, 102f.
Tumorstadium..................13f., 19, 42f., 49, 56f., 72
TUR-P..................................................................55
V..........................................
U..........................................
Z...........................................
Veneneinbruch.....................................................13
Verlaufskontrolle....................5, 24, 41, 79, 97, 100
Vesikulektomie.........................................14, 35, 55
Viagra......................................................38, 46, 58
Vigantoletten®...................................................103
Vitamin D3.......................................................103f.
Vitaros Hexal (Präparat zur Behandlung von
erektiler Dysfunktion)...........................................47
VMAT (Bestrahlungsverfahren)......................49, 52
Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy
(VMAT)................................................................52
Vorsorgevollmacht.....................................107, 112
W.........................................
Wächterlymphknoten...........................................43
Walsh, Dr. Patrick C......................................20, 38
Wassermelone...................................................104
Watchful Waiting.........................5, 34, 36, 65, 72ff.
Weichteilmetastasen............................................19
Weltgesundheitsorganisation...............................11
X..........................................
Xgeva®..............................................................89f.
Xofigo®................................................................90
Xtandi®..........................................81f., 88, 91, 93f.
Y..........................................
Yttrium...........................................................87, 92
Zahnarzt.........................................................89, 96
Zielvolumen...........................................48ff., 53, 60
Zoladex® (LHRH-Analogon)................................65
Zometa® (Bisphosphonat)...........................88f., 96
Zuzahlung............................................................40
Zweitmeinung.....................................4, 11, 21, 31f.
Zweittherapie.......................................................49
Zwerchfell......................................................35, 41
Zytiga®.................................................81f., 88, 93f.
Zytostatika..........................................77, 83, 92, 94
Übersetzen von Befunden in verständliche Sprache
.....................................................................11, 31f.
Übertherapie..................................................26, 72
Ultraschall......................4f., 14ff., 22f., 57, 59ff., 63
Unabhängige Patientenberatung Deutschland...107
Universitätsklinikum Düsseldorf...........................18
Universitätsklinikum Tübingen.............................29
Universitätsmedizin Leipzig..................................29
Urinfluss...............................................................61
121

PCa-PROteom Test

IMRT: Strahlentherapie bei Prostatakrebs – was ist das?

Ärzteblatt Sachsen 3/2015 - Sächsische Landesärztekammer

Das Prostatakarzinom Was gibt es Neues in der Diagnostik un

FAS Implementierung Poster Neurowoche [Kompatibilitätsmodus]

PSA-Relapse nach radikaler Prostatektomie oder - Winterworkshop

Terminplanung 2015 ausdrucken - Prostata-Selbsthilfegruppe

Was hilft, wenn Kinder über Kopfweh klagen

Jahresprogramm - SHG Prostatakrebs Stuttgart eV

Aktuelle Leitlinien - Dr. Falk Pharma GmbH

PDF Download - Wilex

Enukleation der Prostata - Karl Storz