FICHE DE LIAISON Modifications demandées à effet du 01/...../..... Adhérent Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro d’adhérent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . q Ajout de bénéficiaire(s) Conjoint, concubin(e), ou pacsé(e) Nom Prénom Sexe M/F Date de Naissance Jour Mois Année Organisme d'Affiliation Refus Echange NOEMIE N° Régime obligatoire q Personnes à charge (enfants, ...) Nom Prénom Sexe M/F Date de Naissance Jour Mois Année Organisme d'Affiliation Refus Echange NOEMIE N° Régime obligatoire q q q q q Merci de joindre selon le cas une déclaration sur l’honneur de vie maritale ou une photocopie du livret de famille de chaque nouveau bénéficiaire et une photocopie de l’attestation Vitale sur laquelle figure le nouveau bénéficiaire. q Changement d’option Option actuelle :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Option souhaitée :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . q Radiation de bénéficiaire(s) Nom Prénom q Décès de bénéficiaire(s) Motif de radiation Souhaitez-vous  un certificat de radiation ? Souhaitez-vous  une nouvelle proposition CCMO Mutuelle ? q q q q Merci de joindre le(s) certificat(s) de décès. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date du décès : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . q Changement d’adresse Date de radiation Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date du décès : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merci de nous adresser au plus vite votre nouvelle attestation Vitale en cas de changement de centre de Régime obligatoire. Nouvelle adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................ Nouveau numéro de téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . q Changement de relevé d'identité bancaire IBAN Merci de joindre le nouveau relevé d’identité bancaire IBAN. q Changement d’immatriculation au Régime obligatoire (Sécurité sociale dans la majorité des cas) Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nouveau numéro Régime obligatoire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merci de joindre une copie de la nouvelle attestation de la carte Vitale. q Départ de l’adhérent : q régime des TNS (TNS) q retraite (RET) q licenciement (LIC) q démission (DEM) q fin de contrat de travail Date de cessation du contrat de travail : . . . . ./. . . . ./. . . . . Dispositif de portabilité : Si le salarié peut prétendre à la portabilité dans le cadre de l'application de l'article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale, q je certifie l'avoir informé du possible maintien de sa couverture santé et lui avoir remis la demande de maintien des garanties dûment complétée. q Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................................................................. Au cas où vous n’auriez pas suffisamment de place sur ce document, merci de bien vouloir nous communiquer les informations complémentaires sur une feuille libre que vous joindrez à la présente fiche de liaison. Signature et cachet de l'entreprise A : ....................................................... Le : ..................................................... CCMO Mutuelle : 6, avenue du Beauvaisis - PAE du Haut-Villé - CS 50993 - 60014 Beauvais Cedex -  03 44 06 90 00 - Mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité N° 780508073 Réf. : C10203-3 - juin 2014 - IBL La demande de maintien de garanties est disponible en téléchargement sur votre espace correspondant. Elle doit impérativement nous être adressée par votre salarié. 6, avenue du Beauvaisis PAE du Haut-Villé - CS 50993 60014 Beauvais Cedex  03 44 06 90 00 Fax : 03 44 06 90 01 ● Site : www.ccmo.fr ● Courriel : [email protected] Mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité N°780508073 FICHE DE LIAISON La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit aux personnes physiques mentionnées sur ce document un droit d’accès et de rectification des données les concernant auprès du service destinataire dont l’adresse figure ci-dessus.