Mutuelle Comprendre vos remboursements santé… Médecin traitant, parcours de soins, franchises… pas toujours facile de s’y retrouver ! Depuis plus de 10 ans, les pouvoirs publics ont instauré des mesures qui impactent les remboursements des frais de santé. Quelques explications… Le médecin traitant pas respecté, le montant remboursé par le régime obligatoire diminue et la mutuelle ne peut prendre en charge la différence dans le cadre du respect de la législation sur les contrats responsables et solidaires. Le parcours de soins coordonnés Il concerne tous les patients de plus de 16 ans Le contrat responsable et solidaire Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-àdire à consulter leur médecin traitant avant un spécialiste. Pour cela, le contrat responsable applique plusieurs principes comme par exemple : • Il ne prend pas en charge le forfait 1 € sur les consultations, les actes de médecins et les actes de biologie. • Il ne rembourse pas les franchises médicales mises en place depuis le 1er janvier 2008. et fait obligation de passer par son médecin traitant qui décide de vous diriger, en cas de besoin, vers un spécialiste ou un établissement de soins. Si le parcours de soins n’est Le contrat solidaire quant à lui, est un contrat santé qui : • Ne détermine pas les cotisations de ses assurés en fonction de leur état de santé. • N’applique pas de sélection médicale. • Respecte la logique du parcours de soins coordonnés. • Intègre les remboursements minimums tels que le ticket modérateur sur les consultations, la pharmacie, les Forfaits hospitaliers, etc... • Prend en charge au moins deux actes de prévention. Vous devez déclarer un médecin traitant auprès de l’Assurance maladie qui coordonne les soins et tient à jour votre dossier médical. Vous devez le consulter pour toutes vos démarches médicales (sauf consultation d’un dentiste, gynécologue et ophtalmologue). p. 2 /// MUTAME Essentiel - Édition Savoie Mont-Blanc - N° 61 – octobre 2014 Les franchises médicales (non prises en charge par la Mutuelle) : • 0,50 cts sur chaque boite de médicament, • 0,50 cts sur chaque acte paramédical des infirmiers ou kinésithérapeutes (dans la limite de 2€ par jour pour les actes effectués sur le même patient par le même professionnel). • 2 € sur chaque transport en ambulance, véhicule sanitaire léger ou taxi (sous réserve qu’il soit prescrit et dans la limite de 4 € par jour). Ces franchises sont plafonnées à un maximum de 50 € par an. Les adhérents de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU Des exemples de remboursements selon vos garanties… ...POUR UNE CONSULTATION D’UN MÉDECIN TRAITANT complémentaire et les femmes enceintes en sont exonérés. La franchise médicale de 18 € pour tout acte ≥ 120 € : Il s’agit de la somme qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale pour tous les actes dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’État (actuellement 120 €). Les radiographies, IRM, transports d’urgence, actes remboursés à 100 % dans le cadre d’une affection longue durée, ne sont pas concernés. Ce forfait est pris en charge par votre mutuelle, quelle que soit votre option. Vous êtes adhérent Détail du calcul en garantie Mutame 423 • Montant total réglé au praticien : 40 € qui prévoit une prise • Tarif de convention : 23 € charge à 150 % • Prise en charge de la mutuelle : 18,40 € (Sécurité Sociale • Remboursement Sécurité Sociale : + mutuelle). (23 € X 70 %) - 1 € (participation forfaitaire) = 15,10 € • Reste à votre charge dans cet exemple : 6,50 € ...POUR UNE COURONNE DENTAITAIRE Vous êtes adhérent Détail du calcul en garantie Mutame 3 • Honoraires réglés au chirurgien-dentiste : 450 € qui prévoit une prise • Prise en charge de la mutuelle : en charge à 330 % 107,50 € X 260 % = 279,50 € (Sécurité Sociale • Remboursement sécurité sociale : + mutuelle). 107,50 € X 70 % = 75,25 € • Reste à votre charge dans cet exemple : 450 € - 75,25 € - 279,50 € = 95,25 € ...POUR LE REMBOURSEMENT DES LUNETTES Vous êtes adhérent Détail du calcul en garantie Mutame 2 • Montant total réglé à l’opticien : 350 € qui prévoit un forfait • Prise en charge de la mutuelle : 185 € de 185 € pour votre • Remboursement Sécurité Sociale (sur la base d’une équipement optique. monture et de verres blancs à simple foyer sphère) = 14,13 € • Reste à votre charge dans cet exemple: 350 € - (185€ + 14,13 €) = 150,87 € ...POUR UN TRAITEMENT D’ORTHODONTIE Vous êtes adhérent Détail du calcul en garantie Mutame 243 • Honoraires réglés au chirurgien-dentiste : qui prévoit une prise 550 € pour le semestre en charge de 543,50 € • Prise en charge de la mutuelle : 350 € par semestre • Remboursement sécurité sociale : 193,50 € (Sécurité Sociale • Reste à votre charge dans cet exemple : + mutuelle). 550 € - 193,50 € - 350 € = 6,50 € octobre - N° 61 - Édition Savoie Mont-Blanc - MUTAME Essentiel /// p. 3 Infos Essentielles 01 /// Votre bulletin Mutame Essentiel par mail 02 /// Certificats de scolarité Il est dorénavant possible de recevoir votre Mutame Essentiel par mail. Il suffit pour cela de nous l’indiquer : • par téléphone : 04 50 33 11 36 • par mail : [email protected] Ou en flashant ce code, directement depuis votre smartphone. Vos décomptes en ligne Les étudiants peuvent rester adhérents à Mutame Savoie Mont Blanc et continuer à bénéficier du tarif étudiant tout au long de leur scolarité. Pour cela, il vous suffit de nous adresser leur certificat de scolarité. 04 /// Votre avis nous intéresse 03 /// Offre parrainage santé Parrainez vos collègues et bénéficiez d’un mois de cotisation offert. Votre filleul, s’il s’agit d’une première adhésion pourra bénéficier de 3 mois de cotisations offerts. Pour plus de renseignements, contactez notre conseiller : Par mail : [email protected] Par téléphone : 04 50 33 11 43 Votre magazine adhérents existe maintenant depuis de nombreuses années. Vous le recevez chaque trimestre et il a vocation à vous apporter de l’information en matière d’actualité santé et de prévention. N’hésitez pas à nous contacter afin de nous faire part de vos questions et vos remarques sur les sujets traités ou ceux qui vous souhaiteriez voir abordés : Par mail : [email protected] Par courrier : MUTAME Savoie Mont-Blanc – 55 rue du Val-Vert – 74600 Seynod. Sur www.mutame74.com « espace adhérents » Demandez votre code confidentiel : Par téléphone : 04 50 33 11 36 Par mail : [email protected] Mutame Essentiel - Pages spéciales régionales Octobre 2014 - N° 61 - ISSN : 1297 4005 - Directeur de la publication : M. Daniel Lemenuel Directeur de la rédaction : M. Geoffrey Domanski - Conception et réalisation : C.A.G., Paris. Impression : PRN, Caen. Imprimé sur papier recyclé PEFC - Couverture : © Fotolia.com www.mutame74.com Siège : Maison de la Fonction Publique Territoriale 55, rue du Val-vert- BP 101 - 74604 Seynod Cedex Tél. : 04 50 33 11 36 - Fax : 04 50 33 05 24 [email protected] p. 4 /// MUTAME Essentiel - Édition Savoie Mont-Blanc - N° 61 – octobre 2014
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