MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la MLB MUTUELLE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la MLB MUTUELLE. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Identifiant Créancier SEPA Créancier FR 35 ZZZ 188 433 MLB MUTUELLE 126 Chaussée de Picardie 76260 EU Références du contrat MLB MUTUELLE concerné Nom, Prénom de l’adhérent : …………………….……………………..… N°adhérent : .. Ou Raison sociale pour les Entreprises ou Collectivités : ……..…….………….………………………………… Titulaire du compte à débiter Nom, Prénom ou Raison sociale : ……………………………………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….….…… Code postal : ………….… Ville : ……………………….…………..………….….…… Pays : ……….………..….…… Désignation du compte à débiter joindre un Relevé d’Identité Bancaire au format BIC IBAN IBAN : .. BIC : .. Fréquence de prélèvement des cotisations :  chaque mois  tous les 3 mois à partir du mois de : ……………………….…..…  tous les 6 mois  1 fois par an IMPORTANT : Sauf avis contraire de votre part, les virements de remboursements seront également effectués sur ce compte (pour les Particuliers). Fait le : ………………………… A : …….…………………………. Signature titulaire du compte : Signature adhérent (si différent) : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Informatique et libertés Les données à caractère personnel collectées sont exclusivement destinées à « La Mutuelle » responsable du traitement ainsi qu’à ses différents partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, toute personne dont les données sont traitées par « La Mutuelle » dispose d’un droit d’accès, de modification, de suppression et d’opposition (pour des motifs légitimes), sur les informations la concernant, pouvant être exercé par courrier (accompagné de la copie d’une pièce d’identité en cours de validité) adressé à : MLB MUTUELLE – Correspondant Informatique et Libertés – 126 chaussée de Picardie – 76260 EU. MLB MUTUELLE, partenaire du groupe AG2R LA MONDIALE  Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité  126 Chaussée de Picardie 76260 EU SIREN 781 146 600  Membre d’AG.Mut 12/2013