Télécharger le formulaire de prélèvement automatique

Ville de Rennes Conservatoire à Rayonnement Régional
26 rue Hoche
35000 RENNES
Mandat de prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) La ville de Rennes à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de La ville de Rennes.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Cadre réservé à la ville de Rennes
Référence Unique du Mandat :
Identifiant Créancier SEPA (ICS) :
F
R
O
4
C
R
R
4
7
6
5
9
6
CREANCIER :
Nom : La Ville de Rennes – Conservatoire à Rayonnement Régional
Adresse : 26 rue Hoche
Code postal : 35000
Ville : RENNES
Pays : FRANCE
DEBITEUR :
Nom : …………………………………………...
Prénom : ……………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….………………………………………
Code postal : __ __ __ __ __ Ville : …………………………………………..….……………
Pays : …………………………….
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
IBAN: (Numéro d'identification international du compte bancaire):
BIC: (Code international d'identification de votre compte):
Type de paiement : Paiement récurrent/ Répétitif
Paiement ponctuel
A …………………………………………………… Le ……...../…………/…………
Signature(s):
Note: Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la
gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus,
dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 01/04/1980 de la Commission Informatique et Liberté.
VOUS SOUHAITEZ OPTER POUR LE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE ?
C’EST SIMPLE :
Veuillez retourner "le mandat de prélèvement SEPA" à l'adresse suivante:
Mairie de Rennes
Conservatoire à Rayonnement Régional
26 rue Hoche
35000 Rennes
Joignez-y votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
NE JAMAIS TRANSMETTRE UN RIB SANS L’IMPRIME ET INVERSEMENT
Attention !
Le RIB doit donc impérativement correspondre au destinataire de l’avis de paiement.
Si vous disposez d’un compte séparé et que vous souhaitez changer de débiteur, vous devez à
nouveau remplir l’imprimé de demande de prélèvement et joindre le nouveau RIB.
Si vous changez de banque ou d’agence bancaire ou postale, vous devez impérativement le faire
savoir au Conservatoire à Rayonnement Régional en adressant un nouvel imprimé de demande de
prélèvement ainsi qu’un nouveau RIB.
Suspension de prélèvement
Si vous souhaitez suspendre votre prélèvement automatique, vous devez en faire la demande par
écrit au Conservatoire à Rayonnement Régional - 26 rue Hoche - 35000 Rennes
, ou par e-mail à : [email protected] le plus rapidement possible.
La Ville de Rennes peut également décider de suspendre votre prélèvement automatique, dès lors
que celui-ci est rejeté par votre banque, afin d’éviter les frais occasionnés pour les deux parties.
Dans ce cas, vous êtes prévenu par courrier.

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