Les solutions AGIPI Demande d’adhésion AGIPI Avenir Enfant Protéger l’avenir de vos enfants Cap Convention d’Assurance et de Prévoyance Préserver l’avenir de ses proches quoi qu’il arrive Arc Assurance Relais pour le Crédit Emprunter sereinement en mettant ses proches à l’abri Egard Engagement Garanti d’une Rente de Dépendance Vivre mieux une vie plus longue Cler Contrat Libre d’Epargne et de Retraite Epargner et réaliser ses projets en toute tranquillité Clef Contrat Libre d’Epargne Financière Faire fructifier et optimiser son patrimoine Plan Agipi Innovant pour la Retraite Profiter des avantages d’une retraite bien préparée Far Fonds de pension Associatif pour la Retraite Se constituer des revenus à vie AGIPI, association d’assurés pour la Retraite, l’Epargne, la Prévoyance et la Santé AGI 0183 Ed 10/2013 retraite Pair Pair au contrat collectif d’assurance sur la vie à adhésion facultative Demande d’adhésion souscrits par AGIPI Retraite auprès de la société d’assurance AXA France Vie. Adhérent-Assuré M Mme Mlle Nom (Veuillez écrire en lettres majuscules d’imprimerie) Nom de jeune fille (Veuillez écrire en lettres majuscules d’imprimerie) Prénom Né le Situation familiale A ____________________________________________________________________________________ Dpt ____________ Célibataire Marié Pacsé Divorcé Veuf Adresse _______________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal ______________________ Ville ________________________________________________________________________________________________ E-mail __________________________________________________________________________________ Téléphone ___________________________________ Profession actuelle ou exercée avant la retraite ______________________________________________________ depuis quand ? _______________________ Statut professionnel Profession libérale Salarié cadre Retraité Autre _____________________________________________________________________________ Salarié non cadre Artisan Commerçant Joindre obligatoirement la copie d’une pièce d’identité en cours de validité, datée et signée par le titulaire (carte nationale d’identité ou passeport). Situation financière (à compléter systématiquement) Je suis résident fiscal français ............................................................................................................................................................................................... oui non oui non oui non J’exerce ou j’ai exercé pour le compte d’un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives (parlementaire, ambassadeur, consul, membre de direction d’une entreprise publique...) ?*.................................................................. L’un de mes proches (membre direct de votre famille ou personnes étroitement associées) exerce ou a exercé pour le compte d’un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ?*........................................................ *Liste non limitative, information nécessaire selon l’article L 561-10 du Code monétaire et financier Estimation du patrimoine (hors immobilier) ⭐ 10 000 € 10 001 € à 50 000 € 50 001 € à 100 000 € 100 001 € à 500 000 € ⬎ 500 000 € 2 501 € à 5 000 € 5 001 € à 10 000 € ⬎ 10 000 € Tranche de revenus mensuels nets (ou bénéfice net) ⭐ 1 500 € 1 501 € à 2 500 € Origine des fonds Epargne sur les revenus annuels Vente de parts sociales ou d’outils de travail Vente d’un bien immobilier Héritage Vente de valeurs mobilières Donation Perception d’un capital de contrat d’assurance vie ou capitalisation Transfert Autre (préciser impérativement) _________________________________________________________________________________________________________ Objectif 3 Constitution d’un complément de retraite personnelle Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : Le conjoint ou le partenaire pacsé de l’assuré, à défaut les enfants de l’assuré nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l’assuré. Autre clause ______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Signature de l’adhérent-assuré 2/6 AGI 0183 Ed 10/2013 Clause bénéficiaire en cas de décès 1 Je choisis ma convention de gestion (compléter également la partie 2 ci-dessous) Je choisis la convention de gestion évolutive La répartition entre les supports d’investissement de la convention AGIPI Evolution 10 évolue en fonction de mon âge. Je choisis la convention de gestion orientée La répartition entre les supports d’investissement est fixée en fonction de la convention choisie : Convention AGIPI Prudence 10 Convention AGIPI Equilibre 10 Convention AGIPI Dynamisme 10 Je choisis la convention de gestion personnalisée Je demande la répartition suivante entre les différents supports d’investissement proposés (total = 100%) : Volet en points ___________________% (min 30%) Agipi Immobilier ____________________% Agipi Actions ___________________% Agipi Inflation ____________________% Agipi Ambition ___________________% Agipi Innovation ____________________% (max 5%) Agipi Convictions ___________________% Agipi Marchés Emergents ____________________% Agipi Energies Agipi Monde Durable Agipi Europe ___________________% ____________________% ____________________% 2 Je choisis mon ajustement automatique et sa fréquence Sécurisation des plus-values à date fixe avec fréquence annuelle (16 octobre) semestrielle (16 avril et 16 octobre) En cas d’omission, la sécurisation des plus-values à date fixe avec fréquence annuelle sera choisie par défaut. Alimentation de l’adhésion Versement initial J’effectue un premier versement de , €, par chèque N° ________________________________ à l’ordre d’AGIPI Retraite. Ce premier versement inclut 15 € de cotisation annuelle à AGIPI Retraite et 30 € de frais de dossier. Versements réguliers successifs Je choisis le montant de ma cotisation annuelle ___________________€ (En cas d’omission, un montant de 300 € sera appliqué au titre de la cotisation annuelle). Ma cotisation est payable : par chèque annuellement, au plus tard le 31 décembre de chaque année. semestriellement, au plus tard les 30 juin et 31 décembre de chaque année. par prélèvements automatiques sur mon compte selon l’échéancier ci-dessous. Prélèvements automatiques Si je souhaite alimenter régulièrement mon adhésion, je complète les informations ci-après, le mandat de prélèvement SEPA page 4 et je joins un relevé d’identité bancaire (RIB). Tout rejet éventuel d’un prélèvement entraînera, sans autre formalité, un arrêt de la présente procédure de prélèvement automatique. Une autre procédure pourra toutefois être mise en place par un accord entre l’adhérent et AGIPI Retraite. Si, pour une raison extérieure à AGIPI Retraite, un prélèvement ne pouvait être encaissé à l’échéance prévue, la responsabilité de l’association ne pourrait en aucun cas être recherchée. Date souhaitée du 1er prélèvement : 20/ _ _ /20_ _ Les prélèvements seront effectués le 20 des mois retenus. Je choisis un prélèvement mensuel de ______________________ €. Je choisis d’être prélevé d’après l’échéancier ci-après. 20 janvier _____________€ 20 février _____________€ 20 mars _____________€ 20 avril _____________€ 20 mai _____________€ 20 juin 20 juillet _____________€ 20 août _____________€ 20 septembre _____________€ _____________€ 20 octobre _____________€ 20 novembre _____________€ 20 décembre _____________€ A tout moment, je peux modifier ou suspendre ces prélèvements par simple courrier parvenu au siège social d’AGIPI Retraite avant le 5 du mois concerné. Observations ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Signature de l’adhérent-assuré 3/6 AGI 0183 Ed 10/2013 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Choix d’investissement Mandat de prélèvement SEPA Le mandat de prélèvement SEPA est le document officiel qui remplace l’autorisation de prélèvement. En signant ce mandat, vous autorisez AGIPI Retraite à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’AGIPI Retraite. Titulaire du compte bancaire Nom ou dénomination sociale ____________________________________________________________ Prénom______________________________________ Etablissement bancaire _______________________________________________________________________________________________________ Compte bancaire à débiter Numéro international d’identification du compte bancaire (IBAN) Organisme créancier AGIPI Retraite - 12, avenue Pierre Mendès France - CS 10144 - 67312 Schiltigheim Cedex Identifiant Créancier SEPA : FR93ZZZ492066 Identification du mandat La référence unique du mandat vous sera communiquée ultérieurement. Nous vous rappelons que vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. La demande de remboursement doit alors être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Fait à __________________________________________________ , le _________________________ Signature Les informations recueillies dans le présent mandat, qui doit être complété, sont nécessaires au traitement de ma demande et ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Conformément à l’article 38 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004, elles peuvent donner lieu à exercice du droit d’accès et de rectification auprès d’AGIPI Retraite pour toute information me concernant. Informations importantes La répartition du compte de retraite est organisée dans le cadre de la convention de gestion choisie ; celle-ci permet d’assurer la diversification de votre compte de retraite, et sa sécurisation dans le temps. Conformément à la possibilité qui m’est donnée par l’article 50 du décret du 21 avril 2004 relatif au plan d’épargne retraite populaire, j’accepte expressément qu’AGIPI Retraite n’applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive telle que le prévoit ledit article, mais celle décrite dans les articles 18 et 19 de la Notice AGI 0179 du Pair. J’ai conscience que ma rente issue du volet en unités de compte, qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits, peut être significativement réduite si l’évolution des marchés financiers a été défavorable. Je reconnais avoir bénéficié d’un conseil, préalablement à l’adhésion au présent contrat, sur la base des informations que j’ai communiquées sur mes objectifs, mes exigences, mes besoins ainsi que mon profil d’épargnant et mon horizon de placement, et ce, conformément aux dispositions de l’article L 132-27-1 du Code des assurances. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice comportant les dispositions des conditions générales référence AGI 0179 prévue par l’article L 141-4 du Code des assurances, des notices de présentation des SICAV et du FCPR des contrats AGIPI référence AGI 0140, et de mon droit d’accès et de rectification. Renonciation Je reconnais avoir été informé que je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date mentionnée à l’article 8 de la notice comportant les dispositions des conditions générales du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : “Monsieur le président d’AGIPI Retraite, 12 avenue Pierre Mendès France, CS 10144, 67312 SCHILTIGHEIM Cedex”. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre porté au verso de la présente demande. Lutte contre le blanchiment Je certifie sur l’honneur que les sommes qui sont ou seront versées par mes soins au titre de ce contrat n’ont pas d’origine délictueuse au sens des articles 324-1 et suivants et 421-2-2 et 421-5 du Code pénal et 415 du Code des douanes relatifs au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. Je déclare être pleinement informé qu’AGIPI Retraite et AXA sont soumis aux obligations légales issues principalement du Code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et notamment à une obligation de déclaration de soupçon auprès du service TRACFIN (article L 561-1 et suivants du Code monétaire et financier). Transmission des informations J’autorise l’assureur à communiquer mes réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution du contrat et au respect des obligations relatives à la lutte contre le blanchiment d’argent et le financement d’entreprises terroristes. Informatique et Libertés Je reconnais avoir été informé, conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, que les données contenues dans le présent document sont nécessaires à l’établissement du contrat d’assurance. J’ai été informé et je consens à ce que les données contenues dans le présent document ne puissent être utilisées que pour les seules nécessités de la gestion du contrat d’assurance par AGIPI Retraite et que celles-ci pourront être communiquées aux mandataires d’AGIPI Retraite, ses assureurs, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants en fonction des nécessités de la gestion dudit contrat. Je déclare par ailleurs avoir été informé que je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui me concernent, que je peux exercer auprès du siège social et administratif de l’association, à l’adresse suivante : Correspondant Informatique et Libertés, AGIPI Retraite, 12 avenue Pierre Mendès France, CS 10144, 67312 SCHILTIGHEIM Cedex. Je reconnais être informé que les données ainsi recueillies pourront être utilisées par AGIPI Retraite à des fins de prospection commerciale, auxquelles je peux m’opposer en cochant la case ci-contre . Fait à __________________________________________________, en trois exemplaires le _________________________ Signatures (faire précéder la signature de la mention manuscrite “Lu et approuvé”) Conseiller : Nom ____________________________ Code N° ORIAS Numéro client AXA L’adhérent-assuré Le conseiller 4/6 AGI 0183 Ed 10/2013 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Exemplaire AGIPI Retraite Récapitulatif des pièces à fournir Dans tous les cas Joindre une copie d’une pièce d’identité en cours de validité, datée et signée par le titulaire (carte nationale d’identité ou passeport). A défaut, joindre le document relevé d’identité référence AGI 0201 complété. Joindre le versement initial par chèque à l’ordre d’AGIPI Retraite. Les versements en espèces ne sont pas acceptés. En cas de mise en place de prélèvements automatiques Compléter le mandat de prélèvement SEPA page 4. Joindre un RIB du compte à débiter. Le titulaire du compte à débiter est obligatoirement l’adhérent. Indexation La convention Pair prévoit une indexation des cotisations. La cotisation annuelle évolue d’une année sur l’autre en fonction de l’évolution de la valeur pivot d’acquisition du point de retraite, et ceci dès la première cotisation arrivant à échéance postérieurement au 30 juin. Information sur les modalités de renonciation Lorsqu’il s’agit d’une personne physique, l’adhérent peut renoncer à son adhésion dans un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où l’adhérent est informé de l’adhésion au contrat, et ce conformément à l’article L 132-5-1 du Code des assurances. Il doit pour cela adresser au siège administratif d’AGIPI Retraite sa demande par lettre recommandée avec avis de réception ; dans un délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée, AGIPI Retraite lui remboursera l’intégralité des sommes versées. Modèle de lettre de renonciation Lettre recommandée avec avis de réception à : Monsieur le Président d’AGIPI Retraite 12, avenue Pierre Mendès France - CS 10144 67312 SCHILTIGHEIM Cedex Monsieur le Président, Nom ____________________________________________________ Prénom ______________________________________________________________ Adresse _________________________________________________________________________________________________________________________ déclare renoncer à mon adhésion Pair. Cette renonciation entraîne le remboursement intégral des sommes versées, dans un délai maximal de 30 jours calendaires révolus à compter de la réception au siège administratif d’AGIPI Retraite de la présente lettre recommandée. Fait à ______________________________________, le ___________________________ Signature 5/6 AGI 0183 Ed 10/2013 Association inscrite sous le n° 480 465 244/GP31 dans le registre des GERP ouverts auprès de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) AXA France Vie S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 RCS Nanterre Siège social : 313, Terrasses de l’Arche - 92727 Nanterre Cedex siège social et administratif 12, avenue Pierre Mendès France - CS 10144 67312 SCHILTIGHEIM Cedex - Tél. 03 90 23 90 00 - www.agipi.com Entreprise régie par le Code des assurances Registre des Associations du tribunal d’instance de Schiltigheim - volume 36 - n° 41 6/6
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