Animation sportive départementale – Hiver 2015 Sur le territoire de la CUN tél: 06.86.45.83.08 mail: [email protected] Le service développement local propose à votre enfant, adhérent aux activités sportives, différents stages sportifs pendant les vacances. Votre enfant peut participer à plusieurs stages dans la limite des places disponibles. Le Département n’engage sa responsabilité que lors des cours annoncés sur cette plaquette. Il en va de même pour tout transport que le Département prend en charge. Les parents doivent donc prendre toutes les dispositions pour ne pas laisser leur enfant seul avant ou après les horaires de cours ou de cars programmés. Fiche individuelle d'inscription et autorisation parentale, A remettre à Thomas lors du multisports ou par mail. Coordonnées de l’éducateur :Thomas Postel Stage 1 : roller, escalade, basket-ball et handball Je soussigné(e) Mr/Mme: ………………….. Inscrit l’enfant : Nom :……………………………..Prénom :………... Année de naissance :……………… Sexe :………………………… Adresse postale :…………………………….……………………. ……………… Code Postal:……………………Ville: ……………………………………………………. Etablissement scolaire : ……….……………………………… Classe :………. ……... Tél. :……………………………..Mail : ……………………………………………… Personne à prévenir aux horaires de l'activité : ………………………………………. Pour les CE et CM Date: du lundi 16 au jeudi 20 février 2015 Horaire : de 10H à 16H30 Lieu: Complexe sportif Bellestre ( à côté du collège) , Bouaye Nombre de places : 54 Équipement : Roller (casque obligatoire + protection), tenue de sport, pique-nique et une bouteille d’eau. Possibilté de prêt de rollers ( en faire la demande lors de l’inscription) Tarif : 10 euros pour les 4 jours, en chèque à l’ordre des Patineurs d’Herbauges ou en espèces, + 10 euros pour les non-adhérents à l’animation sportive (chèque à l’ordre du trésor public ou espèces) Nom……….……………………………… Tél. : ………………………………………... Observations médicales: ……………………………………………………………………………… Aux Stages choisis: stage 1 pour les CE et CM J’amène mes rollers: OUI / NON Si NON , quelle est ma pointure :………... stage 2 pour les CM2/ Collégiens L’escalade, le basket-ball et le handball seront placées sous la responsabilité du département Le roller sera placé sous la responsabilité des Patineurs d’Herbauges de Bouaye Stage 2 : escalade, baseball et hockey Pour les non-adhérents à l’Animation sportive départementale : Pratique sportive en club : oui non Si oui,laquelle …………………….fournir une photocopie de la licence Si pas de pratique sportive : fournir un certificat médical de non contreindication Règlement : 10€ Chèque (à l'ordre du Trésor public) Espèce Pour les CM2 et collégiens Date: vendredi 21 février 2015 Horaire : de 10H00 à 16H00 Lieu: Complexe sportif Bellestre ( à côté du collège) , Bouaye Nombre de places : 10 Équipement : tenue de sport, pique-nique et une bouteille d’eau. Tarif : Gratuit pour les adhérents à l’animation sportive (adhésion :10€ en chèque à l’ordre du trésor public ou en espèces) Pratiques sportives placées sous la responsabilité du département autorise l’éducateur responsable à prendre le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci. Je décharge l’éducateur responsable de toute responsabilité en cas d’incident pouvant survenir en dehors des horaires des dites activités. autorise la prise d'images sur lesquelles pourrait figurer mon enfant lors d'une manifestation sportive et leur utilisation pour la promotion des actions du Département. Fait à :………………………………….. le :………………… Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)