4e édition
Vendredi 8 mai 2015 — 20 h
Théâtre Rialto • 5723, avenue du Parc, Montréal
Bal
du Printemps
ladauphinelle.org
COORDONNÉES
Participation
Paiement
Nom : Oui, je participerai :
PAR CHÈQUE
( ) table de 4 personnes, au prix de 500 $
S.V.P., retournez ce formulaire dûment rempli
ainsi qu’un chèque libellé à la : ( ) billets au prix de 125 $ $
Fondation Les amis(es) de La Dauphinelle
C.P. 55512 Centre Maisonneuve
Montréal (Québec) H1W 0A1
Prénom : Fonction : Entreprise : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Sollicité par : ( ) Non, je ne participerai pas,
mais je désire faire un don.
Montant : $
Vous aurez droit à un reçu d'impôt.
Merci !
PAR CARTE DE CRÉDIT
( ) Visa (
) MasterCard
Nom du titulaire : Nº de la carte : | | | Expiration : | Code de sécurité : Signature : 

1 chèque de 48.50 € (encaissé fin septembre)

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