RETRAITE SPORTIVE DU SUD–AVEYRON – CLUB DE MILLAU 145 Impasse L.A. Bonnet – 12100 MILLAU  05 65 60 49 10 – e-mail : [email protected] N° Registre Opérateurs Voyages/Séjours IM038120032 FICHE D'INSCRIPTION - Saison 2014 – 2015 * DOSSIERCOMPLET : hors permanences à adresser : Retraite Sportive 133 Avenue Jean Jaurès 12100 MILLAU Première inscription La première inscription se fait, obligatoirement, à l'une des permanences tenues au CREA – 21 rue des Fasquets – 12100 MILLAU. Les vendredis : 1 2 – 19 et 26 septembre 2014- de 9h30 à 11h30.  RENOUVELLEMENT (la licence est valable du 1er septembre au 31 aôut) ❒ PREMIERE INSCRIPTION : M. Mme. Mlle. Nom …………………………………….. Prénom ….......................................... Date de naissance complète (jjmmaaaa) …………………………………………………..................... Adresse……………………………………………………………………………….................................. Ville………………………………………...........................Code Postal…………………....... Téléphone fixe…………....................................... Téléphone portable……….............. Email : (En majuscules)……………………………………................................................................. J'accepte que mon adresse e-mail ne soit diffusée qu'au sein du club : oui non Je pourrai consulter les plannings des activités sur le site internet : http://retraitesportive2.wordpress.com Cotisation licence-assurance : 37,00 € - Contribution Gym : 30 € Activités praticables à la Retraite Sportive de Millau (Données statistiques : ne cochez que ce que vous avez réellement l'intention de pratiquer) Activités gratuites Activités payantes Randonnée pédestre  Gym maintien en forme Marche nordique  Ski alpin * (il faut savoir skier) Swin-golf  Raquettes à neige * Activités dansées (Il faut savoir danser)  Ski de fond * * Ces 3 activités feront l'objet d'une note spécifique Sauf refus écrit de votre part, l'association pourra publier sur son site des photos sur lesquelles vous figurez et prises au cours d'activités. Le….............. * Je joins: Signature……………………….. 1) Un certificat médical d'aptitude pour chacune des activités cochées, 2) Un chèque libellé à l'ordre de la Retraite Sportive du Sud Aveyron soit : …………… € 3) Une enveloppe timbrée par inscription pour envoi de la licence Tout dossier incomplet sera systématiquement refusé.