10 Anamnese–Erhebungsbogen _____________ Name _____________ Vorname ________ Geburtsdatum ______________________________________ Adresse ______________________________________ Beruf/derzeitige Tätigkeiten _____________ Telefon privat _____________ Telefon dienstlich _____________ Fax ___________ Handy ___________________________ Ihr Zahnarzt __________________________ Ihr Hausarzt ___________________________ versichert bei __________________________ privat / Basistarif Angaben über ihren Gesundheitszustand sind wichtig für eine komplikationslose Behandlung und müssen deshalb vorher beantwortet werden. Bitte lesen sie die Fragen vor der Behandlung sorgfältig durch und antworten sie so genau wie möglich. Nein Ja Haben sie chronische Krankheiten, weshalb sie ständig in ärztlicher Kontrolle sein müssen? Wenn ja, welche? Nein Ja Waren sie in den letzten 2 Jahren in einem Krankenhaus oder in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weshalb? Nein Ja Nehmen sie ständig Medikamente ein? Wenn ja, welche? Nein Ja Sind sie Schwanger? Wenn ja, welcher Monat? Nein Ja Wurden Sie in den letzten 2 Jahren geröngt? Wenn ja, wo? Bitte beachten: Termine die — ohne vorherige Absage — nicht eingehalten werden, können Ihnen in Rechnung gestellt werden! Welche der folgenden Aussagen trifft auf Sie zu? Nierenerkrankung hoher Blutdruck Lebererkrankung BIutgerinnungsstörungen Magen-Darmerkrankung Herzkrankheit Kreislauferkrankung Infektionserkrankung Nervenerkrankung Schilddrüsenerkrankung Allergien Zucker/Diabetes Lungenerkrankung Anfallsleiden Nein Ja Leiden sie an einer Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis oder Aids)? Wenn ja, welche? Nein Ja Neigen sie zu Nachblutungen oder zu blauen Flecken? Nein Ja Sind Sie mit Ihrer Zahnform und Zahnfarbe zufrieden? Ja Möchten Sie halbjährlich über einen Kontrolltermin informiert werden? Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Anzeigen Außenwerbung Datum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Zahnarztpraxsis Q117 Ku‘damm 117 U-Bahn-Werbung Internet Empfehlung Unterschrift: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10711 Berlin (030) 81 45 25 00