r , Franke DENTAL 'R GmbH Oberstiftsfra Be 44 54338 Schweich Fon o 65 0214 04 49 61 Fax 0 65 0214 04 49 63 T ~ Anschrift des Zahnarztes Name, Patient, Nummer 0GKV DPKV D dsadsada Typ/'::;. Ü Zahnfarbe Zahnform D Zahnstellung Alter _ _ Dmännl. Dweibl. Ther.-Pian Reg. Vers. Befund 18 48 17 47 16 46 15 45 14 44 13 43 12 42 11 41 21 31 22 32 23 33 24 34 25 35 26 36 27 28 37 38 Befund Reg. Vers. Ther.-Pian Sonstiges Abformung D Artikulator D Löffel D Zähne Modell D Legierung D Biss D Edelmetall Rücksprache Auftragsdatum: Liefertermin D Angemeldet: g Der Auftrag wird zu den allgemeinen Geschäfts-, Lieferungsund Zahlungsbedingungen des Zahntechniker-Handwerks ausgeführt. Eine gesonderte Bestätigung des Auftrages erfolgt nicht. Unterschrift des Zahnarztes A 10163·1 4 17351
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