Anamnesebogen deutsch (122,8 KiB)

HerzlichwillkommeninunsererPraxis!
BittefüllenSiedenFragebogenaus.DiesistwichtigfüreineangemesseneundrisikofreieBehandlung.Wenn
SieetwasnichtverstehenoderUnterstützungbenötigen,sagenSieunsbitteBescheid.AlleAngaben
unterliegenderärztlichenSchweigepflicht.MitderÜbermittlungüblicherInformationen(Arztbrief,Telefonat)
andieangegebenenÄrztebinicheinverstanden.
Name
Vorname
Geburtstag
Straße
PLZ/Wohnort
Tel.
E-Mail
Beruf
Hausarzt
RechnungsempfängerbeiMinderjährigenund
PatientenmitBetreuer
Hauptversicherter
Privatversichertbei
Gesetzlichversichertbei
PrivateZusatzversicherungbei
Ja
Nein
Sonstiges/Begründung/Welche
Beihilfe
IchhabeKostenerstattunggewählt
ReduzierteTarife
HabenSiegegenwärtigirgendwelche
Allgemeinbeschwerden?
StehenSiederzeitinärztlicherBehandlung?
Weshalb?
HabenSieeineAllergie?
Nehmensie(zurzeit)Medikamenteein?
Bittewenden
Ja
Nein
Sonstiges/Begründung/Welche
WannwurdenSiezuletztimGesichtsbereich
geröntgt?
HabenSieansteckendeErkrankungen?(z.B.
AIDS,Hepatitis,…)
RauchenSie?
GabesschonProblemebeiZahnbehandlungen? HabenSieAngstvorBehandlungen?
HabenSieoftSchwindelanfälle?
SindSieBluteroderhaben
Blutgerinnungsstörungen?
SonstigeBlutkrankheiten?
HabenSieHerzerkrankungenodereine
Herzschwäche?(z.B.Herzfehler,
Herzschrittmacher,…)
HabenSieKreislaufprobleme?(z.B.
Bluthochdruck,niedrigerBlutdruck,…)
HabenSieLungenerkrankungen?(z.B.Atemnot,
Asthma,…)
Augenerkrankung?
Nierenerkrankung?
Rheuma?
Diabetes?(Zuckererkrankung)
Schilddrüsenerkrankung?
Nervenerkrankung?
Tumorerkrankung?
Gemütserkrankung?(z.B.Depression,….)
SindSiemitIhrereigenenZahnstellung/-farbe
zufrieden?
WoherkennenSieunserePraxis?
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Datum
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Unterschrift

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