Scan & Design Service Auftragsformular Prothetik

SCAN & DESIGN SERVICE AUFTRAG
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CAMLOG Kundennummer
Patientenidentifikation
Arbeitsmodell
Quetschbiss
Gegenbissmodell
Gingivamaske
Vorwall
Situationsmodell
Wax-Up
Mock-Up
Prothetik
Hiermit bestelle ich folgende Dienstleistungen und Artikel verbindlich aus dem DEDICAM® Portfolio. Bitte füllen Sie entsprechend der Reihenfolge (1 – 5) aus.
1. Zahnposition (Bitte eintragen) A: Vollanatomisch
R: Anatomisch reduziert
V: Vestibulär reduziert
O: Offset (Gerüst mit Mindestwandstärke)
Inlay, Onlay, Teilkrone, Veneer
Krone
Brücke
OK
18
17
16
15
14
13
12
11
21
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27
28
UK
48
47
46
45
44
43
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41
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36
37
38
Brücke
Krone
Inlay, Onlay, Teilkrone, Veneer
Verblockungen von Kronen / Brücken bitte mit einer Klammer kennzeichnen.
2. Material, Position und Zahnfarbe (Bitte ankreuzen und eintragen)
Titan (Ti6Al4V)
X
feingefräst
Position
NEM (CoCr)
X
feingefräst
Position
Position
Zirlux® FC2 (Zirkonoxid)
Zahnfarbe
Position
IPS e.max® CAD (Lithium-Disilikat Glaskeramik)
Zahnfarbe
Position
IPS Empress® CAD
(Leuzitverstärkte Glaskeramik)
Zahnfarbe
Position
Telio® CAD (Polymethylmethacrylat)
Zahnfarbe
PMMA ausbrennbar (Polymethylmethacrylat)
Position
3. Design (Bitte ankreuzen)
Brückendesign (Basal)
+ 0.1 mm
- 0.1 mm
Reduzierung
+ 0.2 mm
- 0.2 mm
Haltepin Ø 1 mm für Verblendung (NEM, Titan, Zirkon) Position
+ 0.3 mm
- 0.3 mm
+ 0.4 mm
- 0.4 mm
- 1.1 mm
Attachments
(Anzahl)
4. Datenformat für Designfreigabe (Bitte ankreuzen)
InterlockUmlaufPreci-Vertix ®
- 1.4 mm
mm
Preci-Vertix ®
Aufnahme für MK1
(Position angeben)
Screenshots
(Anzahl)
3D-PDF
(Position angeben) (Anzahl)
Freigabe nicht erforderlich
(Reklamation des Designs ausgeschlossen)
Änderung vorbehalten · X.J6508.01/2016
5. Abholauftrag (Bitte ankreuzen)
Bitte schicken Sie mir vorgedruckte
UPS Versandetiketten zu
Bemerkungen
Hinweis: Die Farboptionen der jeweiligen Konstruktionen entnehmen Sie bitte dem DEDICAM® Produktkatalog.
Standardmäßig wird das Brückendesign epigingival gelegt (+ supragingival - subgingival).
Ausführliche Beschreibungen finden Sie in der Scan & Design Servicebroschüre.
Ort / Datum
Unterschrift
Vielen Dank für Ihren Auftrag! Es gelten unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen.
CAMLOG Vertriebs GmbH, Maybachstraße 5, D-71299 Wimsheim, Tel. 07044 9445 - 800, www.camlog.de/cadcam

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