Corinne Imhasly dipl. Berufsmasseurin Klassische Massage Hot Stone Schröpfen / Schröpfkopfmassage Dorntherapie Sport Massage 3930 Visp 079 755 94 47 Klientenblatt Name ____________________ Vorname ____________________ Strasse ____________________ PLZ/Ort ____________________ Telefon P ____________________ Telefon G ____________________ Mobile ____________________ E-Mail ____________________ Beruf ____________________ Geb.Datum ____________________ Zivilstand ____________________ Kinder ____________________ Allgemeines  Ich kann keine Heilung versprechen.  Ich empfehle dir, wenn du in ärztlicher Behandlung bist, diese fortzusetzen.  Ich stelle keine Diagnosen im medizinischen Sinne.  Ich bitte dich, mir eine allfällige Veränderung deines Gesunheitszustandes oder  eine Schwangerschaft vor einer Folgekonsultation mitzuteilen. Das Honorar ist jeweils am Ende der Behandlung zu begleichen. Nur Barzahlung! Gesundheitsfragen Medikamente: Wenn ja, welche? Aktuelle Therapien Operationen Krankheiten Chronische Beschwerden Allergien/Unverträglichkeiten Aktuelle Beschwerden Zur Zeit in ärztlicher Behandlung Datum _______________________ ja ☐ nein ☐ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Unterschrift _____________________ Ich unterliege der Schweigepflicht!!! Was abläuft, wird nicht nach aussen getragen !!! hier wunderbares