債権者登録（兼口座振込）申請書 （指名登録業者専用） 様式６ 平成 29 3 年 月 10 日 （宛先） 高槻市自動車運送事業 管理者 高槻市自動車運送事業からの支払については、下記により支払うよう申請します。 新規 申 請 区 分 変 更 内 容 変更 法人の種類名は略称（例「株 式会社高槻商店」→「㈱高槻 商店」）にて記入。 社名 ・ 商号 ※略称については別紙参照。 代表者名 ・ 氏名 変 更 日 平成 振込先口座 会社印 ・ 代表者印 所在地 ・ 住所 電話番号 ・ FAX番号 ・ その他 申請者 又は 受任者（注１） カナ カ）タカツキショウテン 商号 又は 名称 社印 （注２） 契約に使用する印（使 用印鑑）を押印する。 法人で個人名印を使用 する場合は、必ず社印 も押印のこと。 漢字 ㈱高槻商店 支店名等 カナ シボシテン (受任者を設 定する場合) 漢字 芝生支店 カナ シテンチョウ タカツキ タロウ 代表者 又は受任者 (役職・氏名) 漢字 支店長 高槻 太郎 〒 5 6 9 － 0 8 2 3 住 所 年 月 日 高槻市芝生町○丁目９９番１００号 ㊞ 使用印 役職・氏名を記入。 役職の記入漏れにご注 意ください。 ㊞ ＴＥＬ 072 － 677 － 3504 ＦＡＸ 072 － 677 － 3516 （注１）受任者を設定する場合、「支店名等」、「代表者又は受任者（役職・氏名）」、「住所」、「ＴＥＬ」、「ＦＡＸ」の欄には、 「入札参加資格承認申請書」の受任者欄の内容を記入してください。 （注２）法人で個人名印を使用印として押印する場合、必ず社印も押印してください。 通 常 振 高槻銀行 支店名 込 金融機関名 先 口 口座 口座名義人 座 番号 0 0 1 2 3 4 5 （カナで記入） 変 金融機関名 更 前 口座 番号 口座番号は通帳をよく確 支店名 認の上、右詰めで記入。 口座名義人 （カナで記入） 普通 貯蓄 当座 その他 普通 預金 法人の種類名は略称（例：「株 種別 貯蓄 式会社高槻商店」→「カ）タカツ キショウテン」）にて記入。 ※略称については別紙参照。 当座 その他 カ）タカツキショウテン 振 支店名 込 金融機関名 先 口 口座 口座名義人 座 番号 （カナで記入） 工 事 前 払 金変 用更 金融機関名 前 口座 番号 預金 種別 芝生支店 支店名 預金 種別 普通 預金 種別 普通 口座名義人 （カナで記入） ※口座変更の場合、変更前の口座情報もご記入ください。 記入者 ：高槻 次郎 高槻市 処理欄 部署名 ： 営業課 営業第１係 相手方番号 口座枝番 ― 摘 要 (その他） 記入不要 連絡先 ： 072 － 677 － 受付課 会計課確認 ㊞ ㊞ 3504 別紙 種類 株式会社 有限会社 合名会社 合資会社 合同会社 相互会社 宗教法人 学校法人 社会福祉法人 弁護士法人 医療法人 医療法人社団 医療法人財団 社会医療法人 財団法人 一般財団法人 公益財団法人 社団法人 一般社団法人 公益社団法人 特定非営利活動法人 国立大学法人 独立行政法人 地方独立行政法人 名略称 （株） （有） （名） （資） （同） （相） （宗） （学） （福） （弁） 略語(口座名義人) カ ユ メ シ ド ソ シユウ ガク フク ベン イ ザイ シヤ トクヒ ダイ ドク チドク
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