様式第2号（第4条関係）

様式第２号（第４条関係）
年
福
井市長
月
日
あて
申請者住所
名称
代表者
㊞
予防接種予診票等送付用封筒（大封筒）広告掲載申請書
福井市が募集する下記の広告掲載について、予防接種予診票等送付用封筒広告掲載要
領第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記
広
告媒
体
予防接種予診票等送付用封筒（大封筒）
広
告内
容
別添広告原稿のとおり
希望広告数（大封筒）１枠
氏名
担
電話番号
当
ファックス
者
メールアドレス
①広告原稿（紙又は電子データ（BMP 若しくは JPEG 形式の
画像データ又は PDF 形式で、かつ、高画質なもの）
②見積書（封入）
添
付書
類
③国税、市税の滞納がないことを証する書類
④誓約書
⑤履歴事項全部証明書（個人の場合は事業所の代表者、事業概
要等を証する書面）
⑥その他（会社概要、パンフレット等）

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