都 市 公 園 内 行 為 許 可 申 請 書 年 草 加 市 長 月 日 あて 申請者 住所 （団体名 ） 氏名 印 ○ 電話 法人にあっては、所在地、 名称及び代表者氏名 次のとおり都市公園における行為の許可を受けたいので、申請します。 行 為 の 目 的 行 為 の 期 間 年 月 日 時 分から 年 月 日 時 分まで □ 公 園 行為を行う場所 □ 児童遊園 又は公園等施設 □ ふれあい広場 □ その他の場所 ↓場所又は施設名を記入してください 現地責任者名： 行 為 の 内 容 連絡先： （雨天の場合：中止・延期（ 月 日）） （来園方法：徒歩、自転車 台） （来園人数： 人） この申請書記載の行為は、集団的に若しくは常習的に暴力的不法行為を行うおそ れがある組織又はその構成員若しくは関係者の利益になる行為ではありません。 ※減免の申請 規 則 第 12条 第 1項 第 ※使用料 備考 号を適用 円 申 請 者 が 個 人 の 場 合 で 氏 名 を 署 名 し た と き は 、押 印 を 省 略 することができます。 都 市 公 園 内 行 為 許 可 申 請 書 記 草 加 市 長 入 例 平 成 △ △ 年 ▽ ▽ 月 ××日 あて 申請者 住所 草加市高砂１－１－１ （団体名 埼玉町会 ） 氏名 草加 太郎 電話 ９９９－９９９９ 印 ○ 法人にあっては、所在地、 名称及び代表者氏名 次のとおり都市公園における行為の許可を受けたいので、申請します。 行 為 の 目 的 町会夏祭りのため 平成△△年 ○月 ×日 △時 △分から 平成△△年 ○月 ×日 △時 △分まで 行 為 の 期 間 □ 公 園 行為を行う場所 □ 児童遊園 又は公園等施設 □ ふれあい広場 □ その他の場所 ↓場所又は施設名を記入してください ○○公園 夏祭り 盆踊り、模擬店、やぐら設置 現地責任者名： 行 為 の 内 容 連絡先： 埼玉 次郎 ０００－００００ （雨天の場合：中止・延期（ 月 日）） （来園方法：徒歩、自転車 台） （来園人数： 人） １，０００ この申請書記載の行為は、集団的に若しくは常習的に暴力的不法行為を行うおそ れがある組織又はその構成員若しくは関係者の利益になる行為ではありません。 記入 ※減免の申請 不要 ※使用料 備考 規 則 第 12条 第 1項 第 号を適用 円 申 請 者 が 個 人 の 場 合 で 氏 名 を 署 名 し た と き は 、押 印 を 省 略 することができます。
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