記入例 第２号様式 小規模専用水道の場合は （簡易専用）を二重線で消してください。 小規模専用（簡易専用）水道給水開始届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 該当する項目に○を付けてください。 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 給水を 開始したい ので、松戸市小規模水道条例 開始した の規定により 第１３条第１項 下記のとおり届け出ます。 小規模専用の場合は第８条第 1 項 記 １ 第８条第１項 確認番号・年月日 第 小規模簡易専用の場合は第１３条第１項に 号 ○を付けてください。 小規模簡易専用水道の場合は ２ 給水開始（予定）年月日 ３ 水質検査の結果 年 月 日 年 月 日 記載不要です。 別添のとおり 小規模簡易専用水道の場合は、水質検査結果の提出は 不要ですので「別添のとおり」を二重線で消してください。 記入例 様式第８号 整理 番号 小規模簡易専用水道施設概要書（台帳） 施設の名称・所在地 記載不要 届出書と記載内容を 合わせてください。 設置者の住所・氏名 管理者の住所・氏名 主 た る 用 途 設置年月日(又は小規模簡易 専用水道となった年月日) 水 共同住宅・事務所・店舗・学校・病院・その他（ 建築物衛生法 有 ・ 無 適用の有無 設置した日、又は小規模簡易専用水道となった年月日を記載してください。 市町村 源 設置場所 屋内 ・ 屋外 設置基数 設置方式 地上式・地下式・半地下式 材質 槽 有効容量 ㎥ 設置場所 高 架 材質 水道事業 企業団 受 水 記載してください。 基（１・２層式） 鉄筋コンクリート・鋼鈑 FRP・その他（ 縦 横 m × （ 屋内 ・ 屋外 千葉県又は松戸市を m × 用 途 ㎥ 縦 設置していなければ ） 記載不要です。 横 m × （ 有効水深 m × 要 配 管 鋼管・亜鉛メッキ鋼管・塩化ビニール管・その他（ 使 用 状 況 水量 の 有 無 （備考） m） 生活用水専用・消防用水共用・工業用水共用・その他（ 該当する項目を ） 主 塩素滅菌機 m） 基（１・２層式） 設置基数 鉄筋コンクリート・鋼鈑・FRP・その他（ 有効容量 ） 有効水深 水 槽 ） 有（ ㎥／日 使用者数 ） ・ 無 選択してください。 ） 人／日 （案内図） 年 月 日 記 事 記載不要 第３号様式 小規模専用水道の場合は 記入例 （簡易専用）を二重線で消してください。 小規模専用（簡易専用）水道変更届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 下記のとおり変更したので、松戸市小規模水道条例 第９条 の規定により届け 第１３条第２項 出ます。 小規模専用の場合は第９条 小規模簡易専用の場合は第１３条第２項に ○を付けてください。 記 １ 水道の区分 小規模専用水道・小規模簡易専用水道 ２ 確認番号・年月日（届出年月日） 該当する施設区分に○を付けてください。 小規模簡易専用水道の場合は、記載不要です。 ３ 施設（区域）の名称及び所在地 ４ 変更年月日 年 月 日 例）設置者名を変更したため 施設名称を変更したため ５ 変更事項 新 旧 新旧欄には変更となった事項を 記載してください。 記入例 第４号様式 小規模専用水道の場合は （簡易専用）を二重線で消してください。 小規模専用（簡易専用）水道廃止届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 下記のとおり小規模水道を廃止するので、松戸市小規模水道条例 第９条 の規 第１３条第２項 定により届け出ます。 小規模専用の場合は第９条 小規模簡易専用の場合は第１３条第２項に ○を付けてください。 記 １ 水道の区分 小規模専用水道・小規模簡易専用水道 ２ 確認番号・年月日（届出年月日） ３ 施設（区域）の名称及び所在地 該当する施設区分に○を付けてください。 小規模簡易専用水道の場合は 記載不要です。 ４ 廃止予定年月日 ５ 廃止の理由 年 月 日 例）施設を撤去したため 受水槽を撤去したため 記入例 様式第９号 小規模簡易専用水道届出書 届出日を記載してください。 年 松戸市長 月 日 施設の設置者名を記載してください。 住所 氏名 ※ただし、借用物であっても管理権を有する ものであれば、設置者となりえます。 印 ○ 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 私の設置する水道施設が､松戸市小規模水道条例第２条に規定する小規模簡 易専用水道に該当することとなったので、下記のとおり届け出ます。 記 １ 施設の名称 ２ 施設の所在地 ３ 小規模簡易専用水道となった年月日 ４ 小規模簡易専用水道となった理由 注１ 小規模簡易専用水道となるまでの経過を記載した書類及び給水開始の届 出に準ずる書類を添付すること。 ２ 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省 略することができる。
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