記入例 第１号様式 新設工事や増設又は改造工事をする場合は 該当する項目に○を付けてください。 小規模専用水道新設・増設（改造）工事確認申請書 申請日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 小規模専用水道の新設・増設（改造）工事の確認を受けたいので、松戸市小規模水道条 例第６条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。 記入例 様式第２号 小規模専用水道施設概要書（台帳） 整理番号 記載不要 施設の名称・所在地 設置者の住所・氏名 届出書と記載内容を合わせて ください。 （ＴＥＬ） 管理者の住所・氏名 （ＴＥＬ） 主たる用途 共同住宅・事務所・店舗・学校･病院･工場・その他（ 確認番号・年月日 給水開始年月日 （又は小規模専用水 道となった年月日） 指令第 年 号 月 日 年 月 建築物衛生法 適用の有無 ） 日 有 ・ 無 給水を開始する、又は開始した年月日を記載してください。 水源の種別 例）井水、井水+県水、井水+市水 １日最大給水量 給水人口 水 道 施 設 の 概 要 １日平均給水量 （フローシート） 消毒設備 （注入方式） 水 道 施 設 の 位 置 ・ 規 模 ・ 構 造 浄水方法 （特記事項等） 備 考 （台数） 台 例）井水ろ過システム 塩素殺菌 除鉄、除マンガン装置 届出・行政処分等の記録 年 月 日 記 事 （案内図） 記載不要 立入・指導の記録 年 月 日 記 事 記載不要 記載不要 記入例 様式第５号 小規模専用水道布設工事延期届出書 届出日を記載してください。 年 松戸市長 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 住所 ものであれば、設置者となりえます。 印 ○ 氏名 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 小規模専用水道布設工事の着手を延期したいので、下記のとおり届け出ます。 市から通知した確認通知書に記載の 記 １ 確認番号・年月日 ２ 施設の名称 ３ 施設の所在地 ４ 工事延期期間 ５ 工事延期の理由 注 指令番号と年月日を記載してください。 指令第 号 年 日 月 年 ～ 月 年 日 月 日 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略 することができる。 記入例 様式第６号 小規模専用水道布設工事中止届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 松戸市長 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 住所 ものであれば、設置者となりえます。 印 ○ 氏名 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 小規模専用水道の布設工事を中止したいので、下記のとおり届け出ます。 市から通知した確認通知書に記載の 記 １ 確認番号・年月日 ２ 施設の名称 ３ 施設の所在地 ４ 工事中止年月日 ５ 工事中止の理由 注 指令第 指令番号と年月日を記載してください。 号 年 月 日 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省略 することができる。 記入例 第２号様式 小規模専用水道の場合は （簡易専用）を二重線で消してください。 小規模専用（簡易専用）水道給水開始届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 該当する項目に○を付けてください。 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 給水を 開始したい ので、松戸市小規模水道条例 開始した の規定により 第１３条第１項 下記のとおり届け出ます。 小規模専用の場合は第８条第 1 項 記 １ 第８条第１項 確認番号・年月日 第 小規模簡易専用の場合は第１３条第１項に 号 ○を付けてください。 小規模簡易専用水道の場合は ２ 給水開始（予定）年月日 ３ 水質検査の結果 年 月 日 年 月 日 記載不要です。 別添のとおり 小規模簡易専用水道の場合は、水質検査結果の提出は 不要ですので「別添のとおり」を二重線で消してください。 第３号様式 小規模専用水道の場合は 記入例 （簡易専用）を二重線で消してください。 小規模専用（簡易専用）水道変更届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 下記のとおり変更したので、松戸市小規模水道条例 第９条 の規定により届け 第１３条第２項 出ます。 小規模専用の場合は第９条 小規模簡易専用の場合は第１３条第２項に ○を付けてください。 記 １ 水道の区分 小規模専用水道・小規模簡易専用水道 ２ 確認番号・年月日（届出年月日） 該当する施設区分に○を付けてください。 小規模簡易専用水道の場合は、記載不要です。 ３ 施設（区域）の名称及び所在地 ４ 変更年月日 年 月 日 例）設置者名を変更したため 施設名称を変更したため ５ 変更事項 新 旧 新旧欄には変更となった事項を 記載してください。 記入例 様式第４号 小規模専用水道届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 松戸市長 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 住所 ものであれば、設置者となりえます。 氏名 印 ○ 電話 法人又は組合にあっては､主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 私の設置する水道施設が､松戸市小規模水道条例第２条第２項に規定する小 規模専用水道に該当することとなったので、下記のとおり届け出ます。 記 １ 施設の名称 ２ 施設の所在地 ３ 小規模専用水道となった年月日 ４ 小規模専用水道となった理由 例）給水人口居住が 100 人を超えたため 一日最大給水量が 20 ㎥を超えたため 注１ 小規模専用水道となるまでの経過を記載した書類及び確認申請に準ずる 書類を添付すること。 ２ 個人が届け出る場合は、届出者の氏名を自署することにより、押印を省 略することができる。 記入例 第４号様式 小規模専用水道の場合は （簡易専用）を二重線で消してください。 小規模専用（簡易専用）水道廃止届出書 届出日を記載してください。 年 月 日 施設の設置者名を記載してください。 ※ただし、借用物であっても管理権を有する 松戸市長 ものであれば、設置者となりえます。 住 所 氏 名 印 法人又は組合にあっては、主たる事務所 の所在地及び名称並びに代表者の氏名 下記のとおり小規模水道を廃止するので、松戸市小規模水道条例 第９条 の規 第１３条第２項 定により届け出ます。 小規模専用の場合は第９条 小規模簡易専用の場合は第１３条第２項に ○を付けてください。 記 １ 水道の区分 小規模専用水道・小規模簡易専用水道 ２ 確認番号・年月日（届出年月日） ３ 施設（区域）の名称及び所在地 該当する施設区分に○を付けてください。 小規模簡易専用水道の場合は 記載不要です。 ４ 廃止予定年月日 ５ 廃止の理由 年 月 日 例）施設を撤去したため 受水槽を撤去したため 第７号様式 市に提出する義務はありませんが 施 設 必要に応じて活用してください。 番 号 年 月 日 松戸市長 施設名 管理責任者名 年 月に検査した結果を次のとおり報告します。 水質検査月報 日 付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 採取時間 色 濁り 残留塩素量ｍｇ／l 月分 採取場所 摘 要
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