申請に必要な書類を準備し、本チェックリストを添えて提出してください 平成 2９年度（前期）授業料分納申請書チェックリスト 学生番号 学生氏名 Ｎｏ． ① ② 申請者 事務局 チェック チェック ●授業料減免等申請書（分納用） □ □ ●申請理由 □ □ 申請者 全 員 （必須） 全 員 （必須） 必要書類 ※ 提出された書類はお返しすることはできませんので、必要な方は提出前にコピーを取ってください。 ※ ①及び②の必須書類が無い場合は受理することができません。 提出前にもう一度確認しましょう！！ （分納用） 平成２９年 月 日 釧路公立大学事務組合管理者 あて 申 請 人 平成 年度入学 学生番号 － 住 所 氏 名 印 連帯保証人 住 所 氏 名 印 続 柄 授業料減免等申請書 授業料の（減免・徴収猶予（分納） ・返還）について釧路公立大学授業料等に関する条例 施行規則第６条の規定に基づき必要書類を添えて申請します。 記 申 請 事 授業料の減 項 申 請 金 額 免 平成２９年度 徴収猶予 （分 返 前 期 分 納） 還 267,900 円 平成２９年度 後 期 分 267,900 円 分納の場合の計画 徴収猶予の期間 （８月末までに４回の範囲） 月 月 日から 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 日まで 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 （２月末までに４回の範囲） 月 月 日から 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 日まで 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 ※ 納入希望日は、５月29日以降にすること（土曜日、日曜日、祝日を除く。 ） 申請理由（具体的に記入）
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