ゴールドリボンウオーキング2017申込書 【送信先】スポーツエントリー ＦＡＸ 0120-37-8434 ①～③の必要事項にご記入をお願いいたします 申込締切：2017年4月7日（金） 17：30迄 参加種目番号 詳細 ① ② ③ ④ ⑤ 5km（一般） 5km（小中学生） 2km（一般） 2km（小中学生） 未就学児 参加費 エントリー手数料 1,200円 500円 1,200円 500円 無料 200円 200円 200円 200円 無料 ①代表者記入欄 ※代表者は参加者に含まれません フリガナ フリガナ 団体名 代表者名 代理店コード ※エントリー手数料は1名につき200円かかります。（未就学児を除く） 【誓約事項】 住 所 性 別 西暦 年 月 日 生年月日 1)参加者は万全な健康管理のもとに参加してください。万が一、事故が発生した場合、主催者は、傷害保険に加入 している範囲内、及び応急処置以外の責任は負えませんのでご了承ください。 2)お申し込み後のキャンセルはできません。 3)地震、風水害、事件、事故など不測の事態で大会が中止になる場合がございます。その場合、参加費はご返金い たしませんので、予めご了承ください。 4)大会出場中の映像、写真、記事、記録などのテレビ、新聞、雑誌、インターネットなどへの掲載権は主催者に属し ます。 5)お申し込みいただいた方の個人情報は、「スポーツエントリー」が取得いたします。このお申込みで取得する個人 情報は、当該ウオーキングイベントの参加証発送に関する業務のために利用します。 ※アフラック関係者のみ 〒 ― ― ＴＥＬ ＦＡＸ 男 ・ 女 ― ― ＠ ＠ Eメール お支払いに関するご案内をお送りしますので、メールかFAXのどちらを必ずご記入ください ※携帯電話のアドレス可。（受信拒否を設定している場合、設定解除をしてください） ②参加者記入欄 ※代表者の方が参加する場合も下記記入欄にご記入ください ※申込書1枚につき5名様までのお申込みとなります 住 所 フリガナ 1 参加者 氏名 参加者 氏名 住 所 参加者 氏名 参加者 氏名 住 所 参加者 氏名 生年月日（西暦） 大会当日年齢 年 住 所 生年月日（西暦） 〒 大会当日年齢 生年月日（西暦） 年 月 日 参加種目 性別 参加種目 性別 参加種目 男・女 月 日 住 所 性別 男・女 年 〒 参加種目 男・女 月 日 フリガナ 5 大会当日年齢 年 〒 性別 男・女 月 日 フリガナ 4 生年月日（西暦） 〒 フリガナ 3 大会当日年齢 年 月 日 フリガナ 2 生年月日（西暦） 〒 大会当日年齢 性別 男・女 参加種目 TEL 緊急連絡先TEL ‐ ‐ ‐ ‐ TEL 緊急連絡先TEL ‐ ‐ ‐ ‐ TEL 緊急連絡先TEL ‐ ‐ ‐ ‐ TEL 緊急連絡先TEL ‐ ‐ ‐ ‐ TEL 緊急連絡先TEL ‐ ‐ ‐ ‐ 保護者氏名 保護者氏名 保護者氏名 保護者氏名 保護者氏名 ※緊急連絡先はご本人以外の電話番号をご記入ください ※未就学児参加の場合は一緒に参加される保護者名を保護者氏名欄にご記入ください ③お支払記入欄 （コンビニまたはクレジットカード） □ コンビニで支払う □ セブン・イレブン □ ローソン □ ファミリーマート □ クレジットカードで支払う カード番号【 - - - 】 有効期限 ２０ 年 月 ※ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX お申込から2日間（土日祝を除く）経過してもご連絡が無い場合はお手数ですが、 0570-550-846へお問い合わせください。(平日10:00～17:30)※IP電話・海外からはつながりません。 ※ガイダンスの後に「2」を押してください。 ※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。 ※2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内をメールまたはFAXにて送信いたしますので必ずご確認ください。万が一届かない場合はご連絡ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます ④参加証の発送に関して 参加証は「②参加者記入欄」に ご記入頂いた住所へ郵送いたします。
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