記入例 様式第３号（第４条関係） 平成 29 年 3 月 20 日 東村山市長 宛 応募者 住所 東村山市本町 1 丁目 2 番地 3 氏名 東村山 太郎 東 村 ㊞ 山 東村山市農業委員会委員候補者応募申込書 東村山市農業委員会委員の候補者として応募します。 氏 名 生年月日 住 所 職 業 東村山 性 別 太郎 昭和 50 年 4 月 28 日（41 歳） 東村山市本町 1 丁目 2 番地 3 号 （例１）農業 （例２）会社役員 連絡先 など 固定電話 （ ○○○ ）△△△ － □□□□ 携帯電話 （ ●●● ）▲▲▲ － ■■■■ （応募する理由を 200 字程度で記入してください。 ） 応募の理由 （公の経歴を記入してください。 ） 農業 経歴 （学歴・職歴） 農協◎◎支部長 食品会社勤務 ◆◆行政書士会理事 など 男 ・ 女 農業経営の 状況 （所有する農地面積、耕作品目、収穫量、農業従事日数、農業従事者数、 農業所得等について記載してください。 ） （例） ・農地面積：60ａ ・耕作品目 ホウレン草：1,500ｋｇ 里芋：2,000ｋｇ とうもろこし：1,500ｋｇ じゃが芋：2,000ｋｇ など ・農業従事日数：250 日 ・農業従事者数：4 名 ・農業所得：300 万円 （例１）東村山市の認定農業者である。 認定農業者等 の該当状況 特記事項 （例２）◎◎市の認定農業者である法人の業務執行役員である。 （例） 指導農業士である。 備考 １ 枠内に記入しきれない場合は、別紙を作成して、「別紙のとおり」と表記し、添付してく ださい。なお，別紙には必ず応募申込書の表題、応募者の氏名を記入してください。 ２ 提出された応募申込書は、返却しません。 ３ 応募申込書に記入された事項は、農業委員会等に関する法律施行要綱（昭和 26 年農林 省令第 23 号）第６条の規定により、住所を除き全て公表されます。
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