記入例 第３号様式（第３条関係） 平成２９年２月○日 杉並区長 宛 応募者 住 所 氏 名 杉並区上荻１－２－１ 区役所 次郎 印 杉並区農業委員会委員候補者募集応募申込書 杉並区農業委員会委員候補者として下記のとおり応募します。 記 氏 名 区 役 所 次 郎 本 籍 東京都杉並区荻窪○丁目○番地 生年月日 昭和○○年○月○○日（○○才） ※年齢は満年齢をご記入ください。 職 業 農業 性別 固定電話 （○○）○○○○－○○○○ 携帯電話 （○○○）○○○○－○○○○ 男 連絡先 記載内容も評価の対象となりますので、抱負も含めて応募理 由をできるだけ具体的にご記入ください。枠内に記入しきれ ない場合は、「別紙のとおり」と表記し、参考例を基に別紙 を作成し添付してください。（Word で作成する場合は、枠 応募の理由又は を広げても結構です）。 動機 （200 字程度） 記入例 （経歴を具体的にご記入ください。また、行政委員・審議会委員等の経歴があ れば記入してください。） 経歴（職歴） 昭和○○年～平成○○年 平成○○年～平成○○年 平成○○年～ 平成○○年～ ○○会社勤務 農業協同組合役員 農業 ○○委員在任 （所有する農地面積、主な耕作品目、農業経営の方針等を具体的に記入してく ださい。農地を所有していない場合は、農業との関わりについて（農業系の学 校で指導する立場にあった等）記入してください。） 農地面積：区内約○○○㎡、区外約○○○㎡ 主な耕作品目：トマト、ナス、キュウリ、ダイコン、ジャガ 農業経営の状況 イモ等多品目を栽培 営農歴：３０年 採れた野菜は、庭先販売及び共同直売所、また、地域の即売 会へ出荷している。今後も積極的に即売会等に出荷していき たい。 （該当するものに「○」を付してください。） 認定農業者の 該当状況 １ 認定農業者である ２ 認定農業者ではない 私は、農業委員会等に関する法律第８条第４項各号に該当しないことを、 区長が官公署に照会することについて同意します。 承諾事項 平成２９年２月○日 氏名 区役所 次郎 印 備考 １ 枠内に記入しきれない場合は、「別紙のとおり」と表記し、参考例を 基に別紙を作成し添付してください。なお、別紙には必ず応募申込書の タイトル、応募者の氏名を記入してください。 ２ ３ 提出された応募申込書は返却しません。 応募申込書に記入された事項は、農業委員会等に関する法律施行規則 （昭和 26 年農林省令第 23 号）第６条の規定により住所・本籍・連絡先 を除いて全て公表となります。
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