様式第36号安全運転管理者等資格認定申請書年月日茨城県公安

様式第36号
安全運転管理者等資格認定申請書
○○年○○月○○日
茨城県公安委員会
殿
申請者（安全運転管理者となろうとする者）
氏
【届出書】イ使用の本拠と同じ
名
茨城
太郎
生年月日
○○
年
印
○月
○日生（○○歳）
道路交通法施行規則第９条の９第１項第２号又は同条第２項第２号の規定による安全運転管
理者等の資格の認定を受けたいので申請します。
安全運転管理者を
しようとする事業所
位置
名称
【届出書】オ職務上の地位と同じ
職務上の地位
使用者の意見
上記申請者は、下記の理由により当社(事務所)の安全運転管理者等に
適任であるので、道路交通法施行規則第９条の９第１項第２号又は同条
＊本欄は使用者が記
第２項第２号の規定による安全運転管理者等の資格の認定を願います。
載してください。
（理由）
□ 事業所において運転に関して従業員の指導的立場にある。
□ その他（
）
□にチェック（ ☑ ）を
＊
該当する□にチェックをしてください。その他の場合はチェックをした上、
忘れずにしてください。
理由を（
）内に簡記してください。
使用者
住所
【届出書】ア届出者と同じ
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
印
自動車の運転経験
備
備考
１
２
月
日から
年
月
日まで
年
月
考
※警察署長の意見
※資
年
格
認
定
申請者の自動車の運転経験の期間を記載してください。
（運転経験とは、免許取得し運転することで、仕事・私用は
関係ありません。）
可
・
否
※印の欄には、記載しないこと。
申請者及び使用者は、氏名を記載し、及び押印することに代えて、署名することができる。

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