年
月
日
石巻市社会福祉事務所長 (あて)
保護者住所
氏名
印
放課後児童クラブ(利用中止・休止)届出書
次の理由により放課後児童クラブの利用を(中止・休止)したいので、届け出します。
児
童
名
放 課 後 児 童
ク
ラ
ブ
名
地区放課後児童クラブ
中
止
期
日
年
月
日
休
止
期
間
年
月
日から
理
年
月
日まで
由
備考 保護者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。