平成 29 年度岩国地域農業入門塾 申込書 (ふ り が な ) 氏 名 生年月日 （西暦） (自 宅 )〒 連 絡 先 (勤 務 先 ) 月 あ り・な し ※いずれか１つに○を付けてください TEL FAX 自 宅・勤 務 先 ※いずれか１つに○を付けてください 〒 (希 望 連 絡 先 ) 年 TEL FAX 男・女 日（ 歳） 下記の質問で該当するいずれか１つだけに○を付けてください。 申 込 動 機 １ ２ ３ ４ ５ 農業を職業とし、農業生産で生計を立てたい 楽しみながら朝市や直売所へ出荷したい 就農の可能性を自ら判断したい 農地を荒らさないために作物を作りたい その他（ 研 修 終 了 後 １ ２ ３ ４ すぐに農業を始めたい いずれ農業を始めたい（ 年後） 定年退職後農業に就きたい（ 年後） 未 定 ） １ 現在、所有又は借用している農地がありますか（○で囲む）。 はい → 「はい」と答えた方は、その面積を記入してください。 ・水田 （ ａ） ・樹園地 （ ａ） ・畑 （ ａ） ・その他 （ ａ） いいえ→ 「いいえ」と答えた方にお尋ねします。 農地の取得に向けて活動していますか（またはその予定が ありますか）。 は い ・ いいえ 現 在 の ２ 所有又は借用している機械・施設等がありますか（○で囲む）。 ・ある →「ある」と答えた方その機械・施設等をご記入ください。 状 況 等 ・ない ３ 栽培したことのある作物がありますか（○で囲む）。 あ る ・ な い →「ある」と答えた方は作物名および栽培面積を記入してください。 作 物 名 と 面 積（ a）（ ） →「ある」と答えた方はこれまで農産物を出荷したことがありますか。 あ る ・ な い ※ 次頁も記入してください。 ※ 現 在 の 状 況 や 、取 り 組 ん で み た い 農 業 、研 修 で 学 び た い こ と 、受 講 に あ たっての意欲等について記入してください。 ※個人情報の取扱について 記 載 さ れ た 個 人 情 報 に つ い て 、岩 国 地 域 農 業 入 門 塾 の 選 考 及 び 就 農 支 援 以 外 の目的には使用しません。 ※選考決定の参考としますので、必ず全て記入してください。
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