（様式第４号）
過去２年間の主要業務実績書
業
務
※１
名
発 注 者
名
業
務
内
容
実 施 期
間
（ 契 約 金 額 や 業 務 内 容 等 ）
備
考
本業務に類似する業務の受託実績（公募開始日より過去２年間）のうち、主なものについて記載してく
ださい。
※２
国または地方自治体との契約実績（公募開始日より過去２年間）については可能な限り記載してくださ
い。なお、記載した実績に不備あるいは不十分な点がある場合は、参加資格を認めないことがあります。
※３
共同企業体（ＪＶ）にあっては、全ての構成員の実績について本書に取りまとめて提出してください。

業務休廃止届出書

（様式1） 一般競争入札参加資格審査申請書（共同企業体

（様式1） 一般競争入札参加資格審査申請書（共同企業体

様式第4号（第8条関係） 許可申請取下げ書 平成 年 月 日 行田市長 あて

1.平成27年度公民館事業報告について 2.平成28年度公民館

（様式第4号） 平成 年 月 日 市川市長 住所 称号又は名称 代表者氏名 印

事 務 連 絡 平成28年2月10日 板橋区内介護サービス事業者 各位 板橋

一般 - 柏市

入札参加資格確認申請書等 記載要領（PDF：102KB）

日立市ひたちらしさ活用・発信事業業務委託公募型プロポーザル実施

様式第4号（第8条関係） 小 水 道 給 水 開 始 届 年 月 日 (宛先

特定給食施設休止（廃止）届（PDFファイル 72.2KB）

平成28年度新海面処分場埋立地及び中央防波堤外側埋立

平成28年度水底土砂埋戻し工事

様式第4号（第12条関係） 年 月 日 那須塩原市長 様

1.平成27年度社会教育事業報告について 2.平成28年度社会

防火水槽設置に関する指示書

本利用申込書と「医師連絡票（様式第4号）」を実施施設に提出し利用開始;pdf

開発行為等に関する誓約書

様式第4号

施 工 - 上島町

病児・病後児保育事業利用料減免申請書