（様式第1号） （土木一式工事（港湾・海上工事及びＰＣ橋上部工事を除く）） 平成 年度 上島町建設工事入札参加資格証明申請書兼証明書 平成〇〇年〇〇月〇〇日 上島町長 様 住 所 ： 愛媛県越智郡上島町弓削下弓削210番地 商 号 又 は 名 称 ： ㈱〇〇建設 代 表 者 名 ： 代表取締役 上島 太郎 印 印鑑 上島町発注工事に係る入札後審査型一般競争入札（簡易型総合評価落札方式）における以下の審査項目等について、 内容が相違ない旨の証明を申請します。 【審査項目等】 ○本・支店、営業所の所在地等（建設業法上の許可を受けている本店、支店若しくは営業所のすべて） 本 店 ■ 町内 上島町弓削下弓削210番地 □ 町外 所在地 町 内 支 店 □ 愛媛県 越智郡 上島町 町内営業所 □ 愛媛県 越智郡 上島町 ○工事成績評定平均点 過去３か年度の 工事成績評定平均点 ３ヵ年平均 ○優良工事表彰歴（過去５か年度） 受賞回数 ■ ２回以上 1 2 〇〇 〇〇 年度 年度 80 点 □ １回 □ なし 愛媛県優良建設工事知事表彰 〇〇〇〇工事 四国地方整備局優良工事局長表彰 平成〇〇年度 〇〇〇〇工事 〇ＩＳＯマネジメントシステム等の取組 ■ ＩＳＯ9000シリーズ及びＩＳＯ14000シリーズを取得 町内事業所におけるＩＳＯ9000シリーズ・ □ ＩＳＯ9000シリーズ及びエコアクション21を取得 14000シリーズ、エコアクション21の認証取 □ ＩＳＯ9000シリーズ又はＩＳＯ14000シリーズを取得 得 □ エコアクション21のみを取得 （該当する□に一箇所印を付すること。） □ いずれも取得なし 〇災害時の事業継続力 災害時の事業継続計画（ＢＣＰ）の認定 の有無 ■ 四国建設業ＢＣＰ等審査会又はえひめ建設業ＢＣＰ等審査会認定 □ 認定なし 〇災害協定締結の有無 上島町と災害時における協定締結の有無 ■ 協定締結あり （協定締結日：平成〇〇年〇〇月〇〇日） □ 協定締結なし 〇災害協定に基づく活動実績 過去５年間の災害協定に基づく活動実績 の有無 ■ 活動実績あり （ 〇〇〇〇災害（実施日：平成〇〇年〇〇月〇〇日）） □ 活動実績なし 〇災害ボランティア活動実績 過去５年間に上島町内における災害ボラ ンティア活動実績の有無 ■ 活動実績あり （ 〇〇〇〇災害（実施日：平成〇〇年〇〇月〇〇日）） □ 活動実績なし 〇ボランティア活動実績 ■ ２回以上あり 過去１年間に上島町内におけるボランティ □ １回あり ア活動実績の有無 □ 活動実績なし 上記申請内容について、相違ないことを証明します。 上弓削建発第 号 平成 年 月 日 上島町長 注 全ての項目について証明する。（一部の項目のみの証明申請は行えない。）
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