公認ドリラー新規登録申請書

平成29年度
公益財団法人　全日本ボウリング協会
公認ドリラー新規登録申請書
平成　年　月　日現在
フリガナ
写真添付
氏　名
㊞
昭和　平成　（どちらかに○）
生年月日
性　別
2.本人の胸から上
男　女
年　月　日（満　歳）
1.縦36㎜～40㎜
1.横24㎜～30㎜
3.裏面に氏名記入
※1
（どちらかに○）
自宅住所
〒
電話番号
携帯電話
勤　務　先
勤務先住所
〒
電話番号
ＦＡＸ
資　格
所属団体
ライセンス
ドリル場所
ドリル歴
ドリルマシン
可・否
ボール検査員
資格 ※2 （どちらかに○）
可・否
ホームページ
掲載 ※3 （どちらかに○）
推薦団体名
年　書類送付先
自宅・勤務先
（どちらかに○）
※推薦団体一覧は規定をご覧ください。
代表者名
㊞
〒
住　所
電話番号
ＦＡＸ
記載されている個人情報は、競技活動及び広報活動にのみ使用いたします。
上記のとおり、JBC公認ドリラーとして申請いたします。
※1 認定証を発行する際に使用いたしますので、カラー写真の添付をして下さい。もしくは
メール（ [email protected] ）に氏名、ドリル場所を記入し、データを送信して下さい。
※2 ボール検査員資格を取得したい方、もしくは取得されている方は可に○をして下さい。
※3 公認ドリラーの検索の為、ホームページには認定番号、氏名を掲載します。ご了承下さい。
否の方は県名、ドリル場所の情報が掲載されません。
受　付
J
B
C
審　査
会　費
認　定　番　号
JBC認定
第　－　号

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