平成 29 年度 初心者ヴァイオリン合奏教室（おとな向け） 参 加 申 込 書 ふりがな 氏 名 年 齢 歳 性 別 どちらかに「○」 ・男（ ） ・女（ ） 〒 住 所 ファックスにてお申込みの方は 【自宅】 ファックス番号もご記入ください 電話番号 【携帯】 メールアドレス 学校名 ※高校生の方は記入 保護者名 ※高校生の方は記入 ■参加決定に際して、1 年間受講を継続いたします。 ヴァイオリンの貸出を希望しますか？ ・希望する （ ） ・希望しない（ ） どちらかに「○」 ■ 上記に記載された個人情報は、本事業の運営及び文化むらが主催する各種事業案内以外には 使用いたしません。 ◆応募者数が 15 名未満の場合は実施いたしません。 ◆募集は先着順とし、定員になり次第、締め切りとします。 電子メールまたはファックスで申込書を送信される方へ お申込を受信いたしますと、文化むらから申込者に確認のメールまたはファックスをお送りします。確認メールまたは ファックスが届かない場合は、申込書が文化むらに届いていないことが考えられます。その場合はお手数ですが、文化 むらまでご確認いただきますようお願い申し上げます。（確認メールの送信には２～３日かかる場合があります） 大泉町文化むら ☎0276-63-7733 事業課（午前 9 時～午後 5 時・月曜休館） FAX 0276-63-7747 ／ E-mail [email protected]
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