保険加入印⇒ 保険加入意向 MAZE - ncb新潟店

NCB MAZE サ－キット走行会
参加申込用紙
↓弊社記入欄
整理番号
ゼッケンNo
◎　受付業務を円滑に行う為、申込用紙は全て記入し、もれのないように正確丁寧に記入お願いします。
お名前
おなまえ　よみかな
〒
－
住所
メ－ルアドレス
－　－
－　－
@
生年月日/性別
昭和・　平成　年　月　日　(
自宅TEL
携帯電話
才) 男　・　女
緊急連絡先　(氏名)
－　－
緊急連絡先　(連絡先)
参加オ－トバイ　｜　排気量
｜
装備品確認
□革ツナギ　□革ジャン・革パンツ　□フルフェイスヘルメット
□←チェック
□グロ－ブ　□ブ－ツ
サ－キット走行経験　／　MAZEライセンス
走行経験　有・無　／　ライセンス　有　・　無
`
秒　／場所
ベストラップ(どこで何秒)
リザルト名(MAX60のみ)
参加希望する日程に○印を付けて下さい
Max 60
Max10
毎月第二(火)
6 月13日午後
午後
午前
4月11日　5月
9日　7月11日午前
午前
午前
午後
午前
8月 8日　9月12日　10月10日　11月14日
－ MAX60 希望参加クラス－
ファ－ストクラス
セカンドクラス
サ－ドクラス
cc
(第二希望も選択お願いします)
○印→ 第一希望第二希望
(旧ゆっくりクラス) 初心者またマイペ－スで走りたい方
(旧ソコソコクラス)　MAZEタイム　1`30秒以内位
(旧バリバリクラス) MAZEタイム　1`15秒前後
保険加入○印⇒
保険加入意向
加入します
加入しません
誓約書
私は、2017 年開催の新潟中央部品主催 MAZE サーキット走行会及びスク－リングへの参加にあたり、関連し
て起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び同伴者並びに車両が受けた損害について、決して主催者及
びサーキット側ならびに他の参加者等に対して非難したり責任追及したり、損害賠償を要求したりしない事を
私、親権者、及び相続人共々誓約致します。万一、私が事故を生じしめた場合は、事故によって生じた全ての損
害賠償を追うこともあわせ誓約します。この事は如何なる者の手違い等に起因した場合でも変わりありません。
所定の参加料を添えて参加申込みを行いますが、納金済みの参加料については、理由の如何を問わずその返済を
請求いたしません。
2017 年
月
日
参加者署名
印
参加者が未成年の場合、親権者署名
実印
＜参加者が未成年の場合の親権者署名は親権者自身のものである事。その場合の印鑑は実印で、印鑑証明を一通添付すること。
（拇印不可）＞

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