2016 北国 GP 第 2 回リンクサーキット申込書日程２０１６年７月３１日（日） □ 走行クラス氏北国の夏クラス（エキスパート）名性別 □ 北国の春クラス（フレッシュマン） □♂牡 □♀牝型血液型 RH + - 〒住所生年月日 TEL 携年月日帯メールアドレス緊急連絡先 T E L 車種形式ボディー色チーム名私は、北国 GP 参加・同乗にあたり関連して起こった死亡・負傷・物損その他の事故で私自身に被った損害について主催者及び運営関係役員、係員、雇用者に対して非難し又責任を追及したり、損害賠償等を請求しない事を誓約致します。尚、このことは事故が主催者及び運営関係役員、係員、雇用者等の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。又私は北国 GP について標準能力を持っていること、並びに参加車両についてもコース及びスピードに対しても適格であり且つ走行が可能であること、又場内施設、備品等に損害を与えた場合はその復帰に要した費用を払う事も誓約致します。走行中の接触事故等は当事者同士で解決をし、主催者及び運営関係役員、係員、雇用者に対して責任を追及したり、損害賠償を請求しないことも誓約致します。 ※注意走行時は、ヘルメット（半キャップ不可）、ブローブ、長袖、長ズボン、着用着用していない方は、走行出来ませんのでご了承下さい平成年月日参加者署名印親権者署名印同乗者署名印親権者署名印 ※注意上記参加者及び同乗者が 20 歳未満の場合は親権者署名・捺印のこと＜＜申し込み先＞＞ ● リンクサーキット TEL ０８０－５２２６‐５０６７(大内) 福島県福島市大笹生字台山２‐２ FAX ０２４－５５９－４４６１参加料金￥10,000- 参加料金はサーキットに現金書留払い又は当日受付にて回収致します。 ※申し込み用紙は申し込み先にＦＡＸ又は郵送にてお送り下さい。 ● 当日参加の場合は￥2,000 プラスになります。（申し込み用紙が当日の場合は当日参加になります） ● ゲート OPEN7：00 受付 7:00～8:00 まで君の挑戦を待っている！！V（＠＠）V