C5006-R10 2017.02.21 非管理版 ガスプラント非破壊試験技術者資格 再認証登録申請書 1 つの申請資格ごとに 1 枚の本申請書が必要となります。 申請資格 申請日 極間法磁気探傷 試験レベル１ 平成 年 溶剤除去性浸透 探傷試験レベル１ 月 超音波厚さ測定 レベル１ 極間法磁気探傷 試験レベル２ 溶剤除去性浸透 探傷試験レベル２ 日 フ リ ガ ナ 写真貼付 登録申請者 署名（本人） 印 生年月日 年 月 注）画像が鮮明なも のを貼付ください。 ２.５ｃｍ ×２.５ｃｍ 日 生 〒 現 住 所 電話 （ 電話 （ ） 勤 務 先 〒 勤務先住所 資格証明書及び 更新連絡送付先 宛 先 現住所 該当するところに○ 又はご記入下さい 宛 名 本 人 勤務先 ） その他 その他 （視力の証明、業務継続の証明） (1) 視力の証明 項 目 ＜近方視力証明＞ 矯正の有無に関係なく、Times New Roman N4.5 または Jaeger number 1 について 30cm 以上離れて単眼又は両眼で読めること。 ＜色覚証明＞ 非破壊試験方法で使われる色彩又はグレイスケール（灰色の濃淡）間 のコントラストを見分けて識別できること。 検査実施日 判 定 判 読 可 能 平成 年 月 日 判読不可能 識 別 可 能 平成 年 月 日 識別不可能 (2) 業務継続の証明 非破壊試験業務の中断の有無 （どちらかに○をして下さい） 大幅な中断はありません 大幅な中断があります 大幅な中断はありませんに○をした場合はその内容を記入 業種 非破壊試験対象物 非破壊試験対象材料 主な業務内容 上記視力の証明、業務継続の証明の内容に相違ないことを証明します。 また、資格試験に関わる者の遵守規定に同意致します。 雇用責任者 署 名 印 申請書証明日 平成 年 月 日
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