平成29年度 江東きっずクラブＡ登録利用申込書 ※裏面もご記入ください。 のA登録に申込みます。 申込日 平成 年 月 日 １ 児童の状況 ふりがな 学校名 登録児童 氏 名 学年・組 年 組 生年月日 平成 年 ※組が未定の時は記入不要 月 日 性 別 男 ・ 女 住 所 電話番号 （ ） 健康状態 有に○を付けた方は、具体的に障害名等をお書きください。 心身障害 有 ・ 無 ２ 同居家族の状況 氏 名 続柄 職業等 氏 名 続柄 職業等 ※職業は、会社員、自営業、高校生、中学生等とご記入ください。 小学生は、小学○年生とご記入ください。 ３ 延長登録の希望の有無 延長登録（午後６時まで）の希望 有 ・ 無 父親通勤時間 母親通勤時間 分 分 ※有に○を付けた方は、保護者全員の勤務（内定）証明書又は、就労状況等報告書を提出してください。 また、通勤時間を含めることで、帰宅時間が午後5時30分を越える場合には、通勤時間をご記入ください。 ４ 新1年生の入学前利用の希望の有無 新1年生の入学前利用の希望 有 ・ 無 ※新1年生は、原則として入学式翌日からの利用となります。ただし、保護者の方が就労等の理由により 在宅していない世帯の場合には、4月当初（1～6日）からご利用できます。 ５ 土曜江東きっずクラブへの申込みについて 土曜江東きっずクラブへの申込みは利用を希望する児童（会）館にて直接お申込みとなります。 申込みの際にはA登録利用料納付時に発行された領収書をご持参ください。 ６ 参加に当たって配慮すべきことがあれば記入してください。 【江東きっずクラブ記入欄】 受付日 ＩＤ ／ 利用開始 予定日 ／ 担当者 免除申請 有 ・ 無 助成申請 有 ・ 無 利用料 円 延長利用 有 ・ 無 保険料 円 ７ 自宅から学校までの略図 （道順を朱書きしてください。また、目印になる建物、店、通りなどは、詳しく記入してください） 【江東きっずクラブＡ登録利用児童の個人情報の取り扱いについての同意書】 江東きっずクラブ実施小学校内における江東きっずクラブＡ登録の円滑なクラブ運営を図るため、利用児童の 個人情報について、実施小学校と江東きっずクラブとの間で情報共有することに同意します。 保護者氏名
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