平成28年度　江東きっずクラブＡ登録利用申込書 ※裏面もご記入ください。のA登録に申し込みます。申込日　平成年月日１　児童の状況ふりがな学校名登録児童氏　名学年・組年　組生年月日平成年月 ※組が未定の時は未記入日性別男　・　女住　所電話番号（　）健康状態有に○を付けた方は、具体的に障害名等をお書きください。心身障害有・無２　同居家族の状況氏　名続柄職業等氏　名続柄職業等 ※職業は、会社員、自営業、高校生、中学生等とご記入ください。小学生は、小学○年生とご記入ください。３　延長登録の希望の有無延長登録(午後６時まで）の希望有　・　無父親通勤時間母親通勤時間 ※有に○を付けた方は、保護者全員の勤務（内定）証明書又は、就労状況等報告書を提出してください。また、通勤時間を含めることで、帰宅時間が午後5時30分を越える場合には、通勤時間をご記入ください。４　新1年生の入学前利用の希望の有無新1年生の入学前利用の希望有　・　無 ※新1年生は、原則として入学式翌日からの利用となります。ただし、保護者の方が就労等の理由により在宅していない世帯の場合には、4月当初（1～6日）からご利用できます。５　土曜江東きっずクラブＡ登録申し込み（１、２のいずれかに○をしてください。）１　土曜江東きっずクラブＡ登録に申し込む２　土曜江東きっずクラブＡ登録に申し込まない ※既に平日のＡ登録をしており、今回土曜Ａ登録のみを申し込む方は、Ａ登録届出事項変更届に児童氏名、自宅から児童館までの地図だけ記入し、他の欄は空白で結構です。６　参加に当たって配慮すべきことがあれば記入してください。【江東きっずクラブ記入欄】受付日ＩＤ／利用開始予定日／担当者免除申請有　・　無助成申請利用料有　・　無延長利用円保険料有　・　無土曜申込円有　・　無７　自宅から学校(土曜Ａ登録利用は児童館も記入）までの略図（道順を書いてください。また、目印になる建物、店、通りなどは、詳しく記入してください。）【江東きっずクラブＡ登録利用児童の個人情報の取り扱いについての同意書】江東きっずクラブ実施小学校内における江東きっずクラブＡ登録の円滑なクラブ運営を図るため、利用児童の個人情報について、実施小学校と江東きっずクラブとの間で情報共有することに同意します。保護者氏名