水道料金減免申請及び誓約書【災害用】平成年月日 (あて先)山鹿市

水道料金減免申請及び誓約書【災害用】
平成
年
月
日
(あて先)山鹿市水道事業管理者
次のとおり水道料金の減免を受けたいので、山鹿市水道事業給水条例第35条の適用を申
請します。
(届出人・使用者)
※住所
㊞
※氏名
※電話(
－
－
)
※使用者氏名
※使用者住所
山鹿市
※お客様番号
メーター番号
≪減免・免除・申請額明細≫
減免・免除当初の水道更正後の水減免・免除当初の水道減免・免除
申請月使用水量道使用水量使用水量使用料金料
金
m3
月
m3
m3
円
円
※減免の理由
平成２９年１月の寒波により漏水したため
漏水箇所：
漏水発見日：平成
誓
年
月
※住
所
書
※氏
名
了水
証修
明理
修理完了日：平成
年
月
日(注1)
給水装置については、適正な管理を行い、漏水等のないように努めます。
約
完漏
日
平成
年
月
㊞
日に漏水修理が完了したことを証明します。(注2)
修理業者所在地
修理業者名
電話番
㊞
号
※を御記入ください。
(注1)一時的な応急処置では、減免の対象となりません。
(注2)漏水修理完了証明は、修理業者からの修理代金の領収書写しがあれば省略できます。

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