003 所有者変更届（H29年度～）

給水装置所有者変更届
記載例
届出日が変更日となります。
平成
（宛先）岡
崎
市
月
（届出人）住
所
氏
名
岡崎市
届出人の署名をお願いします。
(前所有者、次所有者、仲介者等
どなたでも結構です)
（電話
-
）
番地
必ず記載して届出をしてください。
※上下水道局で判断はできません。
□
住
複数申請有
(裏面記載)
所
フリガナ
氏
㊞
-
お客様番号
新所有者
日
長
《重要》
訂正がある場合は、訂正印も
しくは捨印で訂正をしてくだ
さい。
装置場所
年
名
次所有者の署名、捺印をお願いします。
署名は自署またはインキ浸透印を除く印鑑での押
印としてください。
（電話
－
－
㊞
）
変更後の所有者は権利義務を承継するとともに、問題が発生した場合に
は解決します。
備
考
（給水装置の所有者）
給水装置の所有者には、水道メータを貸与することができます。また、善良な管理
者として注意をもってメーター及び給水装置を管理することとなります。
受
付
入力日
入
力
入力確認
※お客様番号以外の装置場所及び所有者情報等がすべて同一の場合のみ、同時変更が可能です。
お客様番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

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