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第2号様式(第5条関係)
さつま町農業委員会委員 推薦申込書(団体推薦書)
1 被推薦者(推薦を受ける者)
ふりがな
氏名
性別
男 ・ 女
年齢
歳
職業
〒
住所
電話番号
( ) -
年 月 日
職名,役職名等
経歴
営農類型
水稲 茶 野菜 果樹 花き 畜産 筍 その他
該当するものに○をし,( )内に具体
的な作目を記入してください。
主要な作目( )
(複数選択可)
農業経営の
状況
耕作面積・頭羽数
(品目ごとに記載してください)
認定農業者の認定を受けているか否かの別
(どちらかに○をしてください)
抱負
認定を受けている 認定を受けていない
2 推薦者
ふりがな
組織の名称
ふりがな
代表者又は
管理人の氏名
〒
主たる事務所の
所在地
電話番号
( ) -
活動の主たる
目的
人数
構成員
構成員の資格,要件等
人
推薦する理由
(200字程度)
さつま町長 様
私は,前記1の者をさつま町農業委員会委員として推薦します。
年 月 日
組織名
代表者氏名 印
3 被推薦者(推薦を受ける者)の同意
さつま町長 様
私は,さつま町農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。
年 月 日
氏名 印
添付書類:①被推薦者(推薦を受ける者)の住民票(発行後3ヶ月以内のもの)
②被推薦者が認定農業者等である場合は,認定農業者証等の認定農業者であることを証明する書類の写し
③個人情報の取扱に関する同意書
その他: ①この推薦申込書の情報は,農業委員会等に関する法律施行規則第6条に基づき,住所及び連絡先を除きすべて公開する
ことになります。
また,提出された書類については,返却いたしません。