（様式 1 号）
（市内在籍児童用）
豊中市本町休日保育登録申込書
宛先
年
月
日
月
日生
豊中市長
住
所 豊中市
保護者名
本町休日保育の利用登録を申し込みます。
在籍施設名
ふりがな
児 童 名
生年月日
年
１．就労
（
本町休日保育
利用要件
通常の勤務
・
特別の勤務 ・
その他
）
就労先名
就労先住所
就労先電話番号
２．その他 （
本町休日保育
午前
希望時間
）
時
分 から 午後
時
分
①名前（ふりがな）
②名前（ふりがな）
③名前（ふりがな）
連絡先
℡
℡
℡
アレルギーに
あり
緊急連絡先の
優先順位と
ついて
なし
（アレルギーの原因は
熱性けいれん あり
（薬あり
その他病気（心臓病
なし
なし ）
など
脱臼 あり
（部位
なし
ヘルニア あり
）
（部位
なし
）
）

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