（様式１） 受付番号 経済産業省資源エネルギー庁 資源・燃料部 石油精製備蓄課 宛て 平成２９年度「石油供給構造高度化事業費補助金（石油コンビナートの生産性向上及び強じ ん化推進事業（石油産業構造改善事業））公募申請書 企業・団体名 印または署名 代表者役職・氏名 申 請 者 所在地 企業・団体名 ※共同申請の場合は、記載のこと 印または署名 代表者役職・氏名 所在地 企業・団体名 氏名（ふりがな） 所属（部署名） 連 絡 担 当 窓 口 役職 所在地 電話番号 （代表・直通） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 〒 （様式２） 受付番号 平成２９年度「石油供給構造高度化事業費補助金（石油コンビナートの生産性向上及び強じ ん化推進事業（石油産業構造改善事業））提案書 １．申請者名（団体等であれば代表者名まで） ２．事業の実施内容（書ききれない場合は、別紙を添付のこと） ①事業の名称 ②事業の実施場所 ②事業の実施期間 ②事業の実施内容 ※以下の審査の観点をふまえて記載すること。 ・事業内容は、事業目的と整合しているか。事業内容が、具体的かつ詳細か。 ・事業内容は、統合型運営に基づく設備の共用、増強及び集約化（設備の最適化）を図っているか。 ３．事業の実施方法 ※以下の審査の観点をふまえて記載すること。 ・事業実施手法は、効率的・効果的かつ実現可能な方法が採られているか。事業成果は、原油処理 量削減や製造コスト低減等の効果が見込まれるか（算出根拠も示すこと）。 ・自治体等の関係者の理解・協力は得ているか。 ４．事業実施計画 ※必要に応じて、別紙にて記載すること。 ※以下の審査の観点をふまえて記載すること。 ・実施計画は、詳細かつ明確に示されているか。効率的に事業を実施するための工夫等 が見られるか。事業実施後の将来像は明確か。 ＜２９年度の実施計画＞（イメージ） 注）１．当該年度の実施スケジュールを記載してください。 ２．補助事業の項目毎に記載してください。 ＜参考＞年度別の実施計画（イメージ） ５．実施体制 ※以下の審査の観点をふまえて記載すること。 ・事業が遂行可能であり、かつ、効果的な人員体制になっているか。柔軟に迅速に対応できる体制 が備わっているか（事業継続計画（BCP）の整備等）。 ６．資金計画（千円） ※必要に応じて、別紙にて記載すること。 ※補助額は２，１００，０００千円を上限とする。 ※以下の審査の観点をふまえて記載すること。 ・事業遂行のための財政基盤、一般的な経理処理能力を有しているか。資金計画は妥当か。 ＜平成 年度＞ ◇補助対象予定経費 （全体） 補助事業に要する 予定経費 補助対象 予定経費 補助率 （単位：円） 補助金交付申請 予定額 1/2 （Ａ社） 補助事業に要する 予定経費 補助対象 予定経費 補助率 （単位：円） 補助金交付申請 予定額 1/2 （Ｂ社） 補助事業に要する 予定経費 補助対象 予定経費 補助率 （単位：円） 補助金交付申請 予定額 1/2 ◇補助対象予定経費明細 （全体） （単位：円） 積算内訳 金 ○○・・・設計 ○○・・・Ａ設備製作 ○○・・・Ｂ設備製作 ○○・・・設備工事 合 額 ○○ ○○ ○○ ○○ 計 ○○ （Ａ社） （単位：円） 積算内訳 金 額 ○○・・・設計 ○○・・・Ａ設備製作 ○○・・・Ｂ設備製作 ○○・・・設備工事 合 ○○ ○○ ○○ ○○ 計 ○○ （Ｂ社） （単位：円） 積算内訳 ○○・・・設計 ○○・・・Ａ設備製作 ○○・・・Ｂ設備製作 ○○・・・設備工事 合 金 額 ○○ ○○ ○○ ○○ 計 ※様式の記入欄について、必要に応じて大きさを変更しても構わない。 ○○ （様式３） 申 請 受 理 票 受付番号 申請者 企業・団体名 代表者役職・氏名 殿 経済産業省資源エネルギー庁 資源・燃料部石油精製備蓄課 〒100-8901 東京都千代田区霞ヶ関一丁目 3 番 1 号 電 話 03-3501-1993 F A X 03-3580-8467 平成２９年度「石油供給構造高度化事業費補助金（石油コンビナートの生産性向上及び 強じん化推進事業（石油産業構造改善事業））の応募書類を受領いたしました。 本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお 願いいたします。 ※申請受理票は、申請書、提案書を受理したことを証明する書類ですので、申請者代 表機関の企業・団体名、代表者役職氏名を記入してください。本票、経済産業省に て受付番号を記入後、申請者に返送します。
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