（様式１） 受付番号 経済産業省資源エネルギー庁 資源・燃料部 石油精製備蓄課 宛て 平成 29 年度石油供給構造高度化事業費補助金（石油コンビナートの生産性向上及び強じん 化推進事業のうち次世代型製油所モデル事業）公募申請書 企業・団体名 申請者 印または署名 代表者役職・氏名 所在地 企業・団体名 氏名（ふりがな） 所属（部署名） 連絡担当窓口 役職 所在地 電話番号 （代表・直通） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 〒 （様式２） 受付番号 平成 年 月 日 平成 29 年度石油供給構造高度化事業費補助金（石油コンビナートの生産性向上及び強じ ん化推進事業のうち次世代型製油所モデル事業）事業計画書 住所 会社名 代表者名 印 １．事業所名、事業の名称及び対象設備 事業所名 事業の名称 対象設備と能力 ２．事業計画の内容 工 総 事 業 費 合 事 内 容 設 備 新 設 工 事 （ （積算内訳、単価×数量） 設 備 改 造 工 事 （ （積算内訳、単価×数量） 設 備 移 設 工 事 （ （積算内訳、単価×数量） 28 年 度 全体計画（参考） 補助対象工事費 × 円 ） （ × 円 ） × 円 ） （ × 円 ） × 円 ） × 円 ） × 円 ） （ × 円 ） × 円 ） （ × 円 ） × 円 ） × 円 ） （ 計 設 備 新 設 工 事 （ （積算内訳、単価×数量） 設 備 改 造 工 事 （ （積算内訳、単価×数量） 設 備 移 設 工 事 （ （積算内訳、単価×数量） （ 合 計 補助対象工事の対象土地面積 ３．補助対象工事内訳（工事会社、金額、支払条件等） 別紙工事内訳表（別紙１）のとおり。 ４．資金調達計画 別紙資金調達表（別紙２）のとおり。 ㎡（図面を添付すること。 ） （別紙１） 補助対象工事内訳表 （単位：円） 工事会社名 工事名 工事期間 工事見積金額 ／ ※ 支 払 条 件 等 （月／日） ～ ／ 金額については最下欄の行に合計額を記入してください。 （注）工事会社の選定理由書あるいは相見積書（選定会社以外に２社以上）及び見積書等を別に添付してください。 （別紙２） 資金調達表 （単位：円） 総事業費 補助対象 工 事 費 補 助 金 交付申請額 その他の資 金調達方法 備考 ※ 金額については最下欄の行に合計額を記入してください。 （注）他の補助金及び利子補給金等との関係がある場合は、必ず記載してください。 （様式３） 申 請 受 理 票 受付番号 申請者 企業・団体名 代表者役職・氏名 殿 経済産業省資源エネルギー庁 資源・燃料部石油精製備蓄課 〒100-8901 東京都千代田区霞ヶ関一丁目 3 番 1 号 電 話 03-3501-1993 F A X 03-3580-8467 平成 29 年度石油供給構造高度化事業費補助金（石油コンビナートの生産性向上及び強 じん化推進事業のうち次世代型製油所モデル事業）の応募書類を受領いたしました。 本件に関するご連絡等につきましては、この受付番号をご使用くださいますようお 願いいたします。 ※申請受理票は、申請書、提案書を受理したことを証明する書類ですので、申請者代 表機関の企業・団体名、代表者役職氏名を記入してください。本票、経済産業省に て受付番号を記入後、申請者に返送します。
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