※ 整理番号 番 北三陸久慈市ふるさと大使 応募申請書 （申請日）平成 年 月 日 下記のとおり北三陸久慈市ふるさと大使に申請します。 項目 記載欄 他の大使への情報公開 一般への情報公開 （ふりがな） ① 氏 名 ② ニックネーム （あれば） ③ 性 別 男性 ・ 女性 〒 ⑤ 住 可 ・ 不可 可 ・ 不可 可 ・ 不可 可 ・ 不可 ④生年月日 年 月 日（満 歳） － 所 ⑥ 電話番号 自宅 － － 携帯 － － ⑦メールアドレス （可能ならパソコン） [email protected] からのメールを受け取れるように受信設定して下さい。 ⑧ 職 業 ⑨ 応募理由 ⑩ 情報提供・PR の 方法 ⑪ 広報くじ（毎月発 行）の郵送 ＳＮＳ（Facebook、twitter 等） ・ ブログ ・ その他（ 希望する ・ 希望しない 口コミ ） ※市内在住の方は全世帯配布しております。 ⑫ その他 ご提供いただいた個人情報は、久慈市の情報提供、お問い合わせ、各種調査目的以外に無断で 利用することはございません。なお、ご応募いただいてから翌月～翌々月に任命となります。 （※は事務局記載） ※北三陸久慈市ふるさと大使に 任命する ・ 任命しない（理由： ）
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