（様式第１号）（記載例）栃木県総合政策部地域振興課長平成○○年○○月○○日様（申請者）住所〒320-8501 栃木県宇都宮市塙田1-1-20 会社名(団体名) (株)とちまるｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ代表者名代表取締役社長栃丸太郎印社判代表者名を記載の上、デザイン使用承認申請書押印願います。栃木県マスコットキャラクター「とちまるくん」のデザインを使用したいので申請します。なお、デザイン使用承認通知書の承認条件等を遵守するものであり、承認条件等に違反した場合には、承認の取消しを受けても異議ありません。また、当該案件に係わる配布物、掲示物及び販売物の更新申請の場合には、更新の欄にチェックを回収の要求についても速やかに応じ、一切の費用を負担することを誓約します。し、現時点で発行されている承認番号を記載してください。記１申請の別（新規・更新）２使用物（商品名等）３使用希望イラスト ※新規の場合のみ記入 ※ いずれか該当する方をチェック（更新の場合には既存の承認番号も記入） □新規 □更新：とちまるくん承認第とちまるくんポロシャツ号 ※イラスト集から使用を希望するイラストの番号を全て記入表情・日常生活 001-基本、行事・干支 021-運動会１高解像度ﾃﾞｰﾀ等の提供を希望する場合ファイル形式： □ png □ ai(ｲﾗｽﾄﾚｰﾀｰﾃﾞｰﾀ) ４使用目的送付先アドレス： [email protected] ○○○○イベントの周知を図る為５使用期間自：平成○○年 ○月 ○日（○）至：平成○○年 ○月 ○日（○）使用期間の開始日は、申請日（当様式右６使用７連方絡上に記載する日付）から２週間以上空けて記載してください。法 ※使用物の種類・規格（サイズ、カラーバリエーション）等を記入先ポロシャツ（カラー３色、サイズＳ～２Ｌ）に、とちまるくんデザインをプリントする。担当者名：栃丸花子 TEL： 000-000-0000 ８販売・非売の別 ※いずれか該当する方をチェック □販売（予定価格 2,500円／税抜） □非売下記項目は、販売物のみ記入してください。９販売計画販売地域：○○○○○、栃木県内の道の駅、ほか製造個数： 1,000枚 10 情報掲載希望とちまるくんオフィシャルホームページへの情報掲載を □希望する □希望しない ※希望する場合には、商品完成後、情報提供シートを作成していただきます。（詳細については別途連絡します） ※添付書類（１）企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）（２）申請者の概要、現況を示すもの（３）その他参考となるもの ※新規申請の場合の使用期間は、最長で申請年度の３月 31 日までとする。ただし、１月１日から３月 31 日までの新規申請は、翌年度の末日までとする。 ※既に承認を受け作成したデザイン使用物の継続使用については、更新申請を行うこととする。更新申請の場合の使用期間は、２年以内とする。