犬　の
鑑　札
注射済票
再　交　付　申　請　書
平成　年　月　日
唐津市長　様
所有者
住
ふ
所
り
が
氏
な
名
電 話 番 号 （　）　狂犬病予防法施行規則
第６条第１項　の規定により次のとおり申請します。
第１３条第１項
届
名
前
種
類
出
毛
色
性
別
の
生年月日
平成　年　月　日生
犬
鑑札番号
旧 第 号 （　年度） 注射済票 旧 第
新 第 号 （　年度） 番　号 新 第
※該当に○
格
※該当に○
大
小
型
号
号
１　紛失　２　脱落　３　破損　４　その他（　）
※該当する数字に○をし、その他の場合理由を記入
※　破損の場合は、
中
平成　年　月　日
き損（亡失）の年月日
き損（亡失）の理由
体
オス　・　メス
鑑　札
注射済票
を添付してください。