青葉公会堂 行 Ｆａｘ：045-978-2420 ご記入日：20 年 月 日 ●催事月の2ヶ月前の20日までに、必ずご提出をお願いしております。 ※リハーサル・練習は提出不要 催事情報記載票 必要事項をご記入の上、FAX(045-978-2420)、郵送、メール【E-mail】[email protected]、来館持込にてご提出下さい。 催事日 年 月 日 （ 利用時間枠 ） （該当に○） 昼間 夜間 昼夜間 フリガナ 催事タイトル 開場 ・ ・ 時 間 開演 終演予定 ・ ・ ・ ・ 催事カレンダー上の開演時間の間近での 変更はできません。 変更される際は必ず公会堂にご連絡下さい。 整理券 有り ・ 無し ／ 事前申込 要 ・ 不要 無料 有料の場合（前売、当日等もご記入ください） 無料の場合 入場料 （該当に○） ・ 自由￥ 指定￥ 学生（ 才以下）￥ 有料 無料公演の場合はお選び下さい 入場制限 （該当に○） どなたでも入場可 ・ 関係者のみ ※一般のお客様の入場を希望されない場合、安全管理上、「関係者のみ」とすることをおすすめ致します。 ◎その他、具体的にお書き下さい。（年齢による入場制限等） 主催者の ※問い合わせ先名は、個人情報（プライバシー）保護のため、個人名を極力避けて、団体名にして下さい。 フリガナ 問い合わせ先 ＴＥＬ （記載不要の場合、 ご記入は不要です） メールアドレス ＠ HPアドレス 青葉公会堂HP上へ 連絡先掲載希望 （該当に○） 電話番号（上記） メールアドレス（上記） HPアドレス（上記） 希望する ／ 希望しない 希望する ／ 希望しない 希望する ／ 希望しない お問合わせ：青葉公会堂 【電話】045-978-2400 【住所】〒225-0024 横浜市青葉区市ヶ尾町31番地4 【E-mail】[email protected] ※お客様から得た個人情報は厳重に保護・管理の上、青葉公会堂のイベントカレンダー・ホームページ作成以外の目的には使用致しません。
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